基于黃帝內(nèi)針理論的雷火灸改善氣虛血瘀證中風(fēng)后偏癱患者肢體腫脹效果觀察

金婕，鐘美容，楊甜甜，銀星鳳，李秋燕

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院a.護理部；b.腦病科，廣西 南寧530011；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧530200）

中風(fēng)又稱腦卒中， 是嚴重危害中國國民健康的重大慢性非傳染性疾病，是我國成人致死、致殘的首位病因[1]。 中風(fēng)后偏癱肢體腫脹是中風(fēng)病常見的并發(fā)癥之一， 以偏癱側(cè)肢體末端腫脹為主， 伴肢體疼痛、麻木、關(guān)節(jié)僵硬等癥狀[2]，患側(cè)單肢或上、下肢皆可發(fā)生。輕者可通過抬高患肢自行恢復(fù)，重者日久不消，嚴重影響患肢功能恢復(fù)。 近年來，隨著中風(fēng)發(fā)病率的上升， 中風(fēng)后偏癱肢體腫脹發(fā)生率亦呈上升趨勢，高達53.48%[3]。 據(jù)報道，血瘀證和氣虛證是中風(fēng)后偏癱肢體腫脹發(fā)病的主要中醫(yī)影響因素， 分別占53.75%和48.75%[4]。目前，西醫(yī)對于中風(fēng)后偏癱肢體腫脹的治療以甘露醇、 呋塞米等脫水利尿藥物治療為主，輔以肌內(nèi)效貼、溫?zé)岑煼?、SUT-610 系統(tǒng)治療，這些方法在一定程度能緩解肢體腫脹的癥狀， 缺點為療效個體差異性大、效果局限、治療費用較昂貴以及導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂等[5]。 相對而言，中醫(yī)藥在中風(fēng)后偏癱肢體腫脹的治療中療效更為顯著[6]，常用的方法有中藥熱熨法、中藥熏洗法、中藥溻漬法、針刺法等。但上述方法均以患側(cè)肢體治療為主，因患側(cè)本體感覺及熱敏感度較健側(cè)下降，故療效較為局限[7]；且針刺法則不屬于護士的執(zhí)業(yè)范圍。 雷火灸療法操作簡便，在臨床應(yīng)用廣泛[8-10]。 本研究基于黃帝內(nèi)針理論，依據(jù)“上病下治，下病上治；左病右治，右病左治”的原則，在健側(cè)肢體取穴，對氣虛血瘀證中風(fēng)后偏癱肢體腫脹患者施以雷火灸療法， 取得較滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法， 選取2018 年10月—2019 年10 月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院腦病科住院的氣虛血瘀證中風(fēng)后偏癱肢體腫脹患者作為研究對象。納入標準：（1）西醫(yī)診斷符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[11]、《中國腦出血診治指南（2019）》[12]中腦梗死、腦出血的診斷標準，并經(jīng)頭顱CT/MRI 確診；（2）中醫(yī)診斷符合《中風(fēng)病診斷與療效評定標準》中風(fēng)病的診斷標準[13]；（3）中風(fēng)病程＞24 h； （4）腦梗死患者均未行動脈、靜脈溶栓治療； （5）腦出血患者出血量＜10 mL，且處于恢復(fù)期；（6）知情并自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標準：（1）合并心、肺、肝、腎重大疾??；（2）排除其他原因所致的水腫，例如由心、肝、腎等臟器病變所致的水腫，營養(yǎng)不良性水腫，妊娠性水腫，或因靜脈輸液、骨折外傷、低蛋白血癥、深靜脈血栓形成引起的水腫以及生理性水腫等；（3） 營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分＜3 分；（4）肢體重度腫脹者；（5）妊娠期或哺乳期婦女；（6） 對艾灸氣味不耐受或治療部位皮膚破損者；（7）精神病患者；（8）其他艾灸禁忌證者。 排除標準：（1）觀察中自然脫落，相關(guān)數(shù)據(jù)收集不完整或評定前后邏輯不一致者；（2）治療部位出現(xiàn)燙傷者。 剔除標準： 試驗期間私自服用禁用藥物或接受其他可能影響本研究的措施。

將符合納入標準的研究對象102 例， 按就診順序從001～102 編號，采用隨機數(shù)字表法進行分組，觀察組和對照組各51 例。研究過程中對照組出現(xiàn)1 例燙傷，2 例轉(zhuǎn)科住院時間不足14 d；觀察組3 例患者因住院時間不足14 d， 自然脫落， 最終共完成96例， 觀察組和對照組各48 例。 2 組患者在性別、年齡、中風(fēng)病程、疾病性質(zhì)、腦梗死病變面積、肢體運動功能、腫脹部位、腫脹程度等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 見表1。

表1 2 組氣虛血瘀證中風(fēng)后偏癱肢體腫脹患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)護理 （1）按中風(fēng)病常規(guī)護理，包括病情觀察、生活起居護理、用藥護理、飲食護理、情志護理等。 （2）抬高患肢并處于良姿位，臥位時用軟枕墊高患肢10～20 cm，坐位時用支架或腳凳抬高患肢前臂或下肢，以促進靜脈血液回流；（3）肢體康復(fù)護理：病情平穩(wěn)24 h 后即由康復(fù)專科護士協(xié)助患者床上被動運動或指導(dǎo)主動運動，1 次/d，30～40 min/次，7 d/療程，共治療2 個療程。

1.2.2 對照組 在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上， 給予傳統(tǒng)雷火灸干預(yù)， 由腦病科接受過院內(nèi)雷火灸專項技術(shù)培訓(xùn)合格的護士操作。 （1）施灸工具：采用重慶市渝州中區(qū)趙氏雷火灸傳統(tǒng)醫(yī)藥研究所生產(chǎn)（規(guī)格：25 g×3支）的雷火灸條（專利號：ZL94236918.1）。 （2）取穴：遵醫(yī)囑辨證選穴，取穴參照2006 年中華人民共和國國家標準中的《腧穴名稱與定位》[16]，例如左上肢腫脹取左側(cè)曲池穴（在肘區(qū)，尺澤與肱骨外上髁連線的中點處），外關(guān)穴（在前臂后區(qū)，腕背側(cè)遠端橫紋上2寸，尺骨與橈骨間隙中點），后溪穴（在手內(nèi)側(cè)，第5掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)近端赤白肉際凹陷中）；左下肢腫脹取左側(cè)足三里穴（在小腿外側(cè)，犢鼻下3 寸，犢鼻與解溪連線上），陰陵泉穴（在小腿內(nèi)側(cè)，脛骨內(nèi)側(cè)髁下緣與脛骨內(nèi)側(cè)緣之間的凹陷中），復(fù)溜穴（在小腿內(nèi)側(cè)，內(nèi)踝尖上2 寸，跟腱的前緣），在此基礎(chǔ)上加氣海穴（在下腹部，臍中下1.5 寸，前正中線上）施灸；對側(cè)依此法取穴，以達健脾理氣、利水消腫之效。（3）操作方法：患者取仰臥位，暴露治療部位，點燃雷火灸條，采用溫和灸法，按先上后下、先陽后陰的順序施灸，每穴10 min， 灸后稍加按摩封穴，1 次/d，7 d/療程，共治療2 個療程。 （4）注意事項：施灸過程中注意防止?fàn)C傷患者皮膚、注意保暖及隱私部位保護；灸后囑其避風(fēng)寒， 適當(dāng)飲用溫開水， 半小時內(nèi)禁用冷水洗手、沐浴，禁食生冷、寒涼食物。（5）不良反應(yīng)處理：施灸過程中若患者出現(xiàn)頭暈眼花、 面色蒼白、 心慌心悸、呼吸急促等暈灸現(xiàn)象時，立即停止施灸，協(xié)助患者平臥休息，保暖通風(fēng)，給予溫開水飲用、吸氧、輸入葡萄糖液等。

1.2.3 觀察組 在常規(guī)護理的基礎(chǔ)上， 給予基于黃帝內(nèi)針理論的雷火灸干預(yù)， 由腦病科接受過院內(nèi)雷火灸專項技術(shù)培訓(xùn)合格的護士操作。 （1）施灸工具：同對照組。 （2）取穴：根據(jù)黃帝內(nèi)針取穴總則，參照2006 年中華人民共和國國家標準中的《腧穴名稱與定位》[16]取穴，上肢腫脹多發(fā)生在腕關(guān)節(jié)以下，尤以手背最為明顯，手背循行的經(jīng)絡(luò)有手少陽、手陽明、手太陽三經(jīng)，故上肢腫脹取對側(cè)足背的少陽、陽明、太陽經(jīng)的足臨泣穴（在足背，第4、第5 跖骨底結(jié)合部的前方，第5 趾長伸肌腱外側(cè)凹陷中），陷谷穴（在足背，第2、3 跖骨間，第2 跖趾關(guān)節(jié)近端凹陷中），金門穴（在足背，外踝前緣直下，第5 跖骨粗隆后方，股骨下緣凹陷中）； 下肢腫脹多發(fā)生在踝關(guān)節(jié)以下，尤以足背最為明顯，足背循行的經(jīng)絡(luò)主要有足厥陰、足陽明、足少陽三經(jīng)，故下肢腫脹取對側(cè)手掌及手背的厥陰、陽明、少陽經(jīng)的勞宮穴（在掌區(qū)，橫平第3 掌指關(guān)節(jié)近端，第2、第3 掌骨之間偏于第3 掌骨）、陽溪穴（在手背，腕背側(cè)遠端橫紋橈側(cè)，橈骨莖突遠端，解剖學(xué)“鼻咽窩”凹陷中）、中渚穴（在手背，第4、第5掌骨間，第4 掌指關(guān)節(jié)近端凹陷中）；若上下肢都腫脹則對側(cè)上下肢相應(yīng)經(jīng)絡(luò)均取。 如有疼痛，則循經(jīng)找到痛點灸阿是穴。 （3）操作方法：患者取仰臥位，暴露治療部位，點燃雷火灸條，采用逆時針小回旋法、逆時針螺旋形法，按先上后下、先陽后陰的順序施灸，每穴10 min，灸后稍加按摩封穴，1 次/d，7 d/療程，共治療2 個療程。注意事項及不良反應(yīng)的處理同對照組。

1.3 評價指標 于入組時、治療2 周末，由指定的護士分別對2 組患者采用統(tǒng)一評價標準及方法對掌指關(guān)節(jié)圍度、跖趾關(guān)節(jié)圍度、腕關(guān)節(jié)周徑、踝關(guān)節(jié)周徑、肢體腫脹程度積分進行評定。

1.3.1 掌指、跖趾關(guān)節(jié)圍度 采用軟皮尺，以第2 和第5 掌指關(guān)節(jié)作為解剖標志繞掌指關(guān)節(jié)1 圈， 為掌指關(guān)節(jié)圍度； 以第1 和第5 跖趾關(guān)節(jié)作為解剖標志繞跖趾關(guān)節(jié)1 圈，為跖趾關(guān)節(jié)圍度[17]。

1.3.2 腕、踝關(guān)節(jié)周徑 采用軟皮尺，以最遠端腕橫紋為標志， 從掌側(cè)遠端腕橫紋尺側(cè)向橈側(cè)纏繞腕關(guān)節(jié)1 圈，為腕關(guān)節(jié)周徑；以內(nèi)、外踝尖為標志，在上方2～3 cm 處繞踝關(guān)節(jié)1 周，為踝關(guān)節(jié)周徑[17]。

1.3.3 肢體腫脹程度積分 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[18]， 參考軟組織損傷癥狀分級標準，將肢體腫脹評價標準分為4 個等級，分值為0～3 分。 正常（0 分）：無腫脹；輕度腫脹（1 分）：與健側(cè)比較，皮膚有腫脹，但皮紋尚存在，腫脹程度＜0.5 cm；中度腫脹（2分）：皮紋基本消失，腫脹程度0.5～1.0 cm；重度腫脹（3分）：皮紋完全消失，出現(xiàn)水泡，腫脹程度＞1.0 cm。

1.4 質(zhì)量控制 本研究雷火灸操作均由腦病科具有護師以上職稱，中醫(yī)院校畢業(yè)的護士實施。實施前由本院康復(fù)醫(yī)學(xué)科黃帝內(nèi)針研究者（主任醫(yī)師）對所有操作者進行黃帝內(nèi)針理論培訓(xùn)， 經(jīng)考核合格后方可參與研究； 由全國中醫(yī)護理骨干護士（副主任護師） 參照廣東省中醫(yī)院制定的《雷火灸技術(shù)操作規(guī)程》對所有操作者進行雷火灸技術(shù)培訓(xùn)考核，確保操作方法一致性； 由指定的護士根據(jù)評價指標設(shè)計掌指、跖趾關(guān)節(jié)圍度，腕、踝關(guān)節(jié)周徑測量表及肢體腫脹程度評分表，并對研究對象進行測量、評定；收集的數(shù)據(jù)經(jīng)雙人核對無誤后整理、統(tǒng)計。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel 2017 錄入數(shù)據(jù)，SPSS 20.0 分析數(shù)據(jù)。 服從正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差描述， 組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；偏態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)描述，組間比較采用秩和檢驗； 計量資料自身前后比較采用配對t 檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)描述，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。檢驗水準=0.05。

2 結(jié)果

2.1 2 組氣虛血瘀證中風(fēng)后偏癱肢體腫脹患者干預(yù)前、干預(yù)2 周末掌指、跖趾關(guān)節(jié)圍度比較 干預(yù)前，2組氣虛血瘀證中風(fēng)后偏癱肢體腫脹患者掌指關(guān)節(jié)圍度、跖趾關(guān)節(jié)圍度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)2 周末，觀察組患者掌指關(guān)節(jié)圍度與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；跖趾關(guān)節(jié)圍度與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)前、 干預(yù)2 周末， 對照組和觀察組患者掌指關(guān)節(jié)圍度、跖趾關(guān)節(jié)圍度自身前后比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。 見表2。

表2 2 組氣虛血瘀證中風(fēng)后偏癱肢體腫脹患者干預(yù)前、干預(yù)2 周末掌指、跖趾關(guān)節(jié)圍度比較（X±S，cm）

2.2 2 組氣虛血瘀證中風(fēng)后偏癱肢體腫脹患者干預(yù)前、干預(yù)2 周末腕、踝關(guān)節(jié)周徑比較 干預(yù)前，2 組氣虛血瘀證中風(fēng)后偏癱肢體腫脹患者腕關(guān)節(jié)周徑、踝關(guān)節(jié)周徑比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)2 周末，觀察組患者腕關(guān)節(jié)周徑與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；踝關(guān)節(jié)周徑與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)前、干預(yù)2 周末，對照組、觀察組患者腕關(guān)節(jié)周徑、踝關(guān)節(jié)周徑自身前后比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 2 組氣虛血瘀證中風(fēng)后偏癱肢體腫脹患者干預(yù)前、干預(yù)2 周末腕、踝關(guān)節(jié)周徑比較（X±S，cm）

2.3 2 組氣虛血瘀證中風(fēng)后偏癱肢體腫脹患者干預(yù)前、干預(yù)2 周末肢體腫脹評分情況 干預(yù)前，2 組氣虛血瘀證中風(fēng)后偏癱肢體腫脹患者肢體腫脹程度積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)2 周末，觀察組肢體腫脹程度積分低于對照組 （P＜0.05）；2組患者干預(yù)前、 干預(yù)2 周末自身前后肢體腫脹程度積分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。 見表4。

表4 2 組氣虛血瘀證中風(fēng)后偏癱肢體腫脹患者干預(yù)前、干預(yù)2 周末肢體腫脹程度積分比較（X±S，分）

3 討論

3.1 雷火灸療法可有效改善氣虛血瘀證中風(fēng)后偏癱肢體腫脹癥狀 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)2 周后，雷火灸干預(yù)氣虛血瘀證中風(fēng)偏癱后肢體腫脹患者掌指關(guān)節(jié)圍度、跖趾關(guān)節(jié)圍度、腕關(guān)節(jié)周徑、踝關(guān)節(jié)周徑、肢體腫脹程度積分均低于干預(yù)前（P＜0.05）。 究其原因，中風(fēng)后機體正氣虧虛、運化乏力，致瘀濁留滯、邪水聚生而發(fā)于腫脹[19]。 加之中風(fēng)后肢體活動不利且長期臥床少動，以致“久臥傷氣”，患肢無氣以旭之，無血以濡之，而致氣血運行無力、瘀濁內(nèi)停。因此，本病中醫(yī)治療應(yīng)以益氣活血、 溫經(jīng)通絡(luò)、 利水消腫為宜。雷火灸條主要由艾絨、柏樹莖、沉香、干姜、木香、羌活、乳香、麝香等中藥制成，燃燒時產(chǎn)生強大的熱效應(yīng)，通過懸灸的方法刺激相應(yīng)穴位，使局部皮膚腠理開放，藥物透達于腧穴，加快氣血運行，達到益氣活血、溫經(jīng)通絡(luò)、利水消腫之功效，從而減輕肢體腫脹。

3.2 基于黃帝內(nèi)針理論的雷火灸可有效改善氣虛血瘀證中風(fēng)后偏癱肢體腫脹癥狀，對下肢腫脹改善的效果優(yōu)于上肢，總療效優(yōu)于傳統(tǒng)雷火灸 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)2 周末，基于黃帝內(nèi)針理論的雷火灸組患者跖趾關(guān)節(jié)圍度、踝關(guān)節(jié)周徑、肢體腫脹程度積分均低于對照組（P＜0.05）。究其原因，（1）陰陽理論：中醫(yī)認為陰陽失調(diào)乃是中風(fēng)病發(fā)病的根本原因，治療目的即為調(diào)整陰陽的平衡[20]。 黃帝內(nèi)針源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》之《素問﹒陰陽應(yīng)象大論》：“故善用針者，從陰引陽，從陽引陰，以右治左，以左治右......各守其鄉(xiāng)”，其理論的核心正是陰陽， 這和中風(fēng)病的治療原則相一致?！秱摗罚骸瓣庩栕院驼?，必自愈”，基于黃帝內(nèi)針理論的雷火灸，可以更快達到陰陽平和、安身立命的目的，有效改善肢體腫脹癥狀，且效果優(yōu)于傳統(tǒng)雷火灸法。（2）取穴優(yōu)勢：黃帝內(nèi)針取穴圍繞陰陽展開，遵循“上病下治，下病上治；左病右治，右病左治；同氣相求；陰陽倒換求”四大基本原則。 本研究根據(jù)黃帝內(nèi)針取穴原則， 上肢腫脹， 取對側(cè)下肢同名經(jīng)穴位；下肢腫脹，取對側(cè)上肢同名經(jīng)穴位。 因上肢腫脹多發(fā)生在腕關(guān)節(jié)以下，尤以手背最為明顯，手背循行的經(jīng)絡(luò)有手少陽、手陽明、手太陽三經(jīng)，故上肢腫脹取對側(cè)足背的少陽、陽明、太陽經(jīng)的足臨泣、陷谷、金門穴；下肢腫脹多發(fā)生在踝關(guān)節(jié)以下，尤以足背最為明顯，足背循行的經(jīng)絡(luò)主要有足厥陰、足陽明、足少陽三經(jīng)， 故下肢腫脹取對側(cè)手掌及手背的厥陰、陽明、少陽經(jīng)的勞宮、陽溪、中渚穴；如有疼痛，則循經(jīng)找到痛點灸阿是穴。此法采用六經(jīng)辨證法，只需了解患處的循行經(jīng)絡(luò)， 在對側(cè)同名經(jīng)肘或膝關(guān)節(jié)以下找到同名經(jīng)的穴位即可，取穴簡單，護士易于掌握。（3）安全性：傳統(tǒng)雷火灸在患側(cè)肢體取穴施灸，對于皮膚出現(xiàn)水泡的重度肢體腫脹患者，不宜施灸，而本研究基于黃帝內(nèi)針理論在健側(cè)取穴施灸， 則不受患側(cè)皮膚情況的影響，適用于任何腫脹程度的患者。又因患側(cè)肢體本體感覺及對熱的敏感度降低， 因此療效局限，且易發(fā)生燙傷的風(fēng)險，本研究在健側(cè)肢體施灸，則不存在上述風(fēng)險，安全性較高，治療48 例，無燙傷發(fā)生。

本研究表2 結(jié)果顯示， 干預(yù)2 周末觀察組患者掌指關(guān)節(jié)圍度、腕關(guān)節(jié)周徑與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)前、干預(yù)2 周末，2 組患者掌指關(guān)節(jié)圍度、腕關(guān)節(jié)周徑自身前后比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；提示基于黃帝內(nèi)針理論行雷火灸療法對改善偏癱側(cè)手部腫脹癥狀雖有一定的療效，但效果不如下肢和腕關(guān)節(jié)以上的部位明顯，且與傳統(tǒng)雷火灸差異不大； 可能與肢體運動功能和肢體腫脹程度的正相關(guān)性有關(guān)。 肢體運動功能恢復(fù)越快則肢體腫脹癥狀消退越快，根據(jù)神經(jīng)發(fā)育的理論，偏癱肢體功能的恢復(fù)往往呈現(xiàn)下肢比上肢快、 近端比遠端易的特點[21]。 因此，本研究結(jié)果下肢腫脹效果優(yōu)于上肢，近端優(yōu)于遠端。提示對于氣虛血瘀證中風(fēng)后偏癱肢體腫脹患者， 在基于黃帝內(nèi)針理論的雷火灸基礎(chǔ)上還應(yīng)加強腕關(guān)節(jié)的主動背伸和手指主動屈伸運動，以加快氣血運行，促進肢體功能恢復(fù)，更好的改善肢體腫脹癥狀。

4 本研究的不足之處

本研究的不足之處在于， 單中心研究且觀察證型單一，樣本量較少，不能很好地反映中風(fēng)后偏癱肢體腫脹患者群體的整體現(xiàn)狀， 有待于今后進一步開展多中心、多證型、大樣本的研究。