半髖關(guān)節(jié)與全髖關(guān)節(jié)置換治療創(chuàng)傷性股骨頸骨折的臨床療效

唐仁德

(綿陽市第三人民醫(yī)院，四川 綿陽 621000)

創(chuàng)傷性股骨頸骨折是因創(chuàng)傷所致的股骨頭至股骨頸基底之間的骨折類型〔1〕。隨著年齡增長，中老年人機(jī)體骨骼強(qiáng)度隨之下降，應(yīng)對外力沖擊的能力亦隨之降低〔2〕。此外，中老年人群普遍存在骨質(zhì)疏松，使得創(chuàng)傷性股骨頸骨折風(fēng)險大幅提高〔3〕。由于股骨屬于運(yùn)動系統(tǒng)的重要組成部分，因此接受早期治療對改善患者預(yù)后尤為重要〔4，5〕。手術(shù)是目前治療創(chuàng)傷性股骨頸骨折最有效的手段，且全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)及半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成為臨床的主要治療手段〔6〕。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后下床活動時間短等優(yōu)勢，利于骨折部位的一期愈合及功能鍛煉〔7〕。且頭下型和經(jīng)頸型股骨頸骨折患者均可采取全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。本研究旨在探討全髖關(guān)節(jié)與半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療創(chuàng)傷性股骨頸骨折的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 在獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)下采用配對比較法，將2016年3月至2017年11月綿陽市第三人民醫(yī)院骨科收入的80例創(chuàng)傷性股骨頸骨折患者分為對照組及觀察組各40例。對照組男29例，女11例；年齡76～85歲，平均(81.37±1.13)歲；病變部位：左側(cè)21例，右側(cè)19例；起病時間2.5～10.0 h，平均(5.24±1.06)h；癥狀表現(xiàn)：持續(xù)而劇烈的疼痛12例，活動受限28例；致病原因：交通事故31例，摔傷9例。觀察組男30例，女10例；年齡56～72歲，平均(64.39±1.11)歲；病變部位：左側(cè)22例，右側(cè)18例；起病時間3～10 h，平均(5.26±1.04)h；癥狀表現(xiàn)：持續(xù)而劇烈的疼痛10例，活動受限30例；致病原因：交通事故33例，摔傷7例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)外界暴力直接或間接所致的新鮮股骨頸骨折者；(2)無髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療禁忌者；(3)無凝血功能障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)預(yù)期生存周期<12個月者；(2)患者和(或)家屬未簽署知情同意書。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法 兩組均由同一組醫(yī)生完成，對照組接受半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，常規(guī)消毒鋪巾后實施硬膜外麻醉，將患肢抬高并取側(cè)臥位，充分暴露股骨頸骨折部位并采取后外側(cè)入路，接觸大轉(zhuǎn)子后由遠(yuǎn)端4 cm處向近端切開皮膚組織，切口緊貼在大轉(zhuǎn)子后緣部位〔8〕。于髂后上棘做一個長度為10～12 cm的弧形切口，分離臀大肌和臀中肌以形成手術(shù)“移動窗口”并促使髖關(guān)節(jié)脫位〔5〕。緊貼大轉(zhuǎn)子處截斷股骨頭，充分暴露關(guān)節(jié)囊后“T”形切開，于小轉(zhuǎn)子上緣1.5 cm處切斷股骨頸，離斷股圓韌帶及關(guān)節(jié)囊后將股骨頭取出〔9〕。利用生理鹽水及慶大霉素或敏感抗生素反復(fù)沖洗髓腔，擴(kuò)髓處理后注入骨水泥并做試復(fù)位、修整髓腔〔10〕。將骨水泥型雙極股骨頭假體置入。于X線輔助下確認(rèn)固位效果，逐層關(guān)閉創(chuàng)口，常規(guī)置引流管引流。觀察組接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，麻醉方案及體位同對照組。選取本組創(chuàng)傷性股骨頸骨折患者髖關(guān)節(jié)后外側(cè)作為手術(shù)入路，按照淺筋膜至后旋肌的順序逐層切開皮膚組織后充分暴露骨折端，徹底清除碎骨及受損或壞死的軟組織〔11〕。利用髖臼銼對髖臼進(jìn)行反復(fù)磨銼處理隨后于合適位置置入髖臼假體后裝入內(nèi)襯，在此過程中軟骨面微微滲血為宜〔12〕。髖臼假體及內(nèi)襯置入后注入骨水泥并實施加壓和內(nèi)固定處理〔13〕。切開關(guān)節(jié)囊后于小粗隆上緣1～2 cm處徹底截斷股骨頸并將其取出，生理鹽水和慶大霉素或敏感抗生素沖洗髓腔〔14〕。擴(kuò)大髓腔并打磨近端股骨，選取型號相匹配的生物固定型股骨假體替換受損的股骨頸。復(fù)查患者髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及活動度后關(guān)節(jié)復(fù)位并逐層關(guān)閉創(chuàng)口，常規(guī)置引流管引流〔15〕。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率、髖關(guān)節(jié)活動度、功能評分、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、死亡率其中近期并發(fā)癥包括切口感染、延遲愈合；遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括深靜脈血栓、關(guān)節(jié)脫位、假體周圍骨折、壓力性潰瘍；手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間；髖關(guān)節(jié)活動度包括屈髖、外展、外旋；功能評分包括Harris評分、Charnley評分，采用Harris評分量表及Charnley髖關(guān)節(jié)功能評分表測定，前者總分0～100分，后者總分0～18分，得分越高功能越好〔16〕。并發(fā)癥發(fā)生率、髖關(guān)節(jié)活動度及功能評分均于術(shù)后6、12個月隨訪測定，死亡率于術(shù)后12個月統(tǒng)計。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行χ2檢驗、Wilcoxon秩和檢驗、t檢驗及F檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時間顯著長于對照組，術(shù)中出血量顯著多于對照組(P<0.05)，兩組住院時間無顯著差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率比較 觀察組術(shù)后近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，隨訪12個月，兩組均無死亡病例發(fā)生，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%),n=40〕

2.3兩組髖關(guān)節(jié)活動度比較 術(shù)前兩組髖關(guān)節(jié)活動度(屈髖、外展、外旋)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后6、12個月均高于術(shù)前，且觀察組改善效果高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表3～5。

表3 兩組髖關(guān)節(jié)屈髖活動度比較

表4 兩組髖關(guān)節(jié)外展活動度比較

表5 兩組髖關(guān)節(jié)外旋活動度比較

2.4兩組功能評分比較 術(shù)前兩組Harris評分、Charnley評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后6、12個月均高于術(shù)前且觀察組改善效果高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表6。

表6 兩組功能評分比較分)

3 討 論

本研究結(jié)果提示，在創(chuàng)傷性股骨頸骨折治療中，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的安全性及有效性均優(yōu)于半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。馬培耕等〔17〕研究證實，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床應(yīng)用中更具安全性。但本研究結(jié)果提示，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)所需手術(shù)時間長，術(shù)中出血量多，對于凝血功能較差者半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)更為適用。此外，本研究結(jié)果提示，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適合年齡偏小、身體條件好、活動能力強(qiáng)、預(yù)期壽命長、骨質(zhì)疏松輕的創(chuàng)傷性股骨頸骨折患者，而半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)則適宜骨質(zhì)疏松嚴(yán)重或全身狀況比較差的創(chuàng)傷性股骨頸骨折患者，手術(shù)指征的差異決定了術(shù)后患者恢復(fù)速度及恢復(fù)效果，特別是骨質(zhì)疏松嚴(yán)重程度直接影響假體周圍骨折發(fā)生率，因此半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)具有一定優(yōu)勢，但手術(shù)效果依然差于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。另外，創(chuàng)傷性股骨頸骨折患者必須牢記不用力屈患髖下蹲、不盤腿、不坐矮板凳、不蹺“二郎腿”，以免影響功能恢復(fù)〔18〕。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的特點：①將髖臼及股骨頭一并替換，從而實現(xiàn)重建髖部組織結(jié)構(gòu)的目的。②置換成功率高達(dá)95%以上〔19〕。③術(shù)后短期即可開展康復(fù)活動。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)注意事項：①髖臼的處理必須精細(xì)且軟骨面需要完全清除，直至露出軟骨下骨質(zhì)，但不能修整的過深、過大及髖臼過度切除〔20〕。②骨水泥最佳粘固時機(jī)為表面稍稍發(fā)皺但不粘手套，中心仍然未干，此時固定作用最理想〔21〕。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)適應(yīng)證：①年齡50歲以上且伴有下列情形：髖臼破壞嚴(yán)重或明顯退變、疼痛感強(qiáng)烈、關(guān)節(jié)活動受限十分嚴(yán)重、嚴(yán)重干擾正常工作生活〔22〕。②類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)強(qiáng)直但病變穩(wěn)定性良好，膝關(guān)節(jié)活動受限不明顯。③無菌性股骨頭壞死、陳舊性股骨頸骨折并發(fā)骨股頭壞死、髖臼塌陷及繼發(fā)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。④人工股骨頭置換或髖關(guān)節(jié)融合術(shù)失敗。⑤頭下型和經(jīng)頸型股骨頸骨折。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)禁忌證：①基底型股骨頸骨折。②中重度骨質(zhì)疏松(骨密度降低至峰骨量的80%以下)〔23〕。③合并終末期糖尿病。④髖關(guān)節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎/骨髓炎。

綜上，相較于半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，在創(chuàng)傷性股骨頸骨折臨床治療中全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)更有助于提高髖關(guān)節(jié)活動度，改善髖關(guān)節(jié)功能，且術(shù)后近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率更低，但手術(shù)所需時間較長且術(shù)中出血量大，臨床需根據(jù)患者實際情況合理選用。