谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶對膽總管結(jié)石的預(yù)測價(jià)值

劉堯 王玲 敖宇 蘭天罡 彭慈軍 趙禮金

(遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 1肝膽胰外科，貴州 遵義 563000；2消化內(nèi)科)

膽囊結(jié)石是臨床常見肝臟疾病，我國膽囊結(jié)石患病率約為6.6%，腹腔鏡下膽囊切除手術(shù)(LC)的臨床開展雖是有效治療手段，但據(jù)統(tǒng)計(jì)，所有LC患者中，合并膽總管結(jié)石(CBDS)比重最高可達(dá)15%〔1，2〕。對于此類患者，術(shù)前若未能檢出CBDS，術(shù)后極可能因CBDS而引發(fā)一系列并發(fā)癥，增加二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，如何在LC術(shù)前提升CBDS檢出率，并制定適宜的手術(shù)方案是LC治療膽囊結(jié)石患者的關(guān)鍵〔3，4〕。近年來，陸續(xù)有研究指出〔5，6〕，部分手術(shù)中確診CBDS患者術(shù)前谷氨?；D(zhuǎn)移酶(γ-GGT)水平異常，基于γ-GGT預(yù)測膽總管結(jié)石的臨床報(bào)道亦不鮮見，但受采集對象、樣本量等多因素影響，研究結(jié)論略有差異。本研究著重探討γ-GGT對CBDS的預(yù)測價(jià)值，旨在進(jìn)一步補(bǔ)充及完善γ-GGT對CBDS的預(yù)測價(jià)值，為CBDS的臨床診治提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究對象為2016年1月至2018年10月在遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院接受膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡膽總管探查術(shù)(LCBDE)的179例膽囊結(jié)石患者，均經(jīng)LCBDE明確是否合并膽總管結(jié)石，且無肝臟占位性或明顯肝功能損傷疾病，有術(shù)前γ-GGT等肝膽功能指標(biāo)檢測記錄；排除急性結(jié)石行膽囊炎、急性膽管炎等其他內(nèi)外科疾病所致的γ-GGT異常、影像學(xué)顯示肝外膽管直徑≥8 mm的膽囊結(jié)石患者或合并梗阻性黃疸患者。包括98例男性及81例女性，年齡22～79歲，平均(51.71±11.26)歲，經(jīng)LCBDE確診CBDS 78例(43.58%)；按是否合并膽總管結(jié)石分CDBS組(n=78)和對照組(n=101)。

1.2方法 以查閱臨床病歷及手術(shù)記錄獲得以下指標(biāo)：性別、年齡、總膽紅素(TB)、堿性磷酸酶(ALP)、結(jié)合膽紅素(CB)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、γ-GGT、合并糖尿病、高血壓等情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，繪制受試者工作特征(ROC)曲線，并行逐步多元回歸分析及共線性診斷，方差膨脹因子(VIF)<2，提示不存在多重共線性。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 兩組性別、年齡、糖尿病及高血壓占比比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但CBDS組TB、ALP、CB、ALT、AST、γ-GGT水平均顯著高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.2γ-GGT對CBDS的預(yù)測價(jià)值分析 以γ-GGT為檢驗(yàn)變量，合并CBDS為狀態(tài)變量(狀態(tài)變量值=1)繪制ROC曲線，結(jié)果顯示ROC曲線下面積值為0.789(95%CI：0.722～0.856)，約登指數(shù)0.494，截?cái)嘀禐?9.400 U/L，對應(yīng)敏感度及特異度分別為69.20%、80.20%，準(zhǔn)確率75.42%、陽性預(yù)測值72.97%、陰性預(yù)測值77.14%，見表2、圖1。

表2 γ-GGT對CBDS的預(yù)測價(jià)值(n)

2.3多元逐步回歸分析 多元逐步回歸分析顯示，R2為0.927，擬合效果優(yōu)，Anova檢驗(yàn)F=324.948，P<0.001，其中γ-GGT、TB、ALP、CB、ALT、AST對應(yīng)P<0.05，共線性診斷顯示γ-GGT、TB、ALP、CB、ALT、AST對應(yīng)VIF均<2，見表3。

圖1 γ-GGT對CBDS的預(yù)測價(jià)值分析

表3 多元逐步回歸分析結(jié)果

3 討 論

隨著腹腔鏡技術(shù)在肝膽外科領(lǐng)域的普及，LC已成為膽囊結(jié)石的最佳術(shù)式，但CBDS比重較高〔7〕。一般情況下，若CBDS引起阻塞性黃疸或膽管擴(kuò)張，此時(shí)CBDS診斷較容易，但若未合并膽總管梗阻癥狀時(shí)，極易漏診。此類無癥狀CBDS未能在LC術(shù)前檢出，則可能影響手術(shù)方案制定，不僅增加中轉(zhuǎn)開腹及術(shù)后急性膽管炎等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，亦導(dǎo)致殘余結(jié)石，增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)〔8，9〕。因此，LC術(shù)前開展CBDS排除十分必要。而當(dāng)前探查膽總管結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)為膽總管探查術(shù)，作為相對有創(chuàng)檢查，其不適用于術(shù)前篩查；腹部B超、CT、磁共振膽胰管成像(MRCP)等影像學(xué)手段雖可發(fā)揮一定排查效能，但腹部B超時(shí)易受腹壁脂肪及胃腸道氣體干擾、CT對低密度或微小結(jié)石診斷效能不佳，MRCP雖具高特異度及敏感度，但不適用于體內(nèi)有金屬異物患者〔10～12〕。因此，探究預(yù)測價(jià)值高且符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常規(guī)篩查優(yōu)選標(biāo)準(zhǔn)的檢查方法十分必要。

近年來，有研究指出，部分經(jīng)膽總管探查術(shù)明確合并CBDS的患者存在術(shù)前肝膽功能指標(biāo)異?，F(xiàn)象〔13〕，γ-GGT主要經(jīng)膽管排泄，正常情況下，γ-GGT由肝臟分泌，是反映肝功能的敏感指標(biāo)，在肝功能受損時(shí)γ-GGT可明顯上升，膽總管結(jié)石阻塞膽管可直接影響γ-GGT排泄，使其逆流入血，造成血清γ-GGT濃度上升〔14〕。本研究預(yù)測價(jià)值結(jié)果與寧小晶等〔15〕的報(bào)道存在一定差異，雖其所報(bào)道曲線下面積值為0.729，與本研究相近，但截?cái)嘀禐?3.5 U/L，明顯高于本研究，分析造成差異的原因與樣本量數(shù)量、個(gè)體病情嚴(yán)重程度等密切相關(guān)，且其報(bào)道所納入患者并未排除膽總管直徑≥8 mm患者、合并梗阻性黃疸癥狀患者。

基于當(dāng)前研究γ-GGT對CBDS預(yù)測價(jià)值類報(bào)道中逐步多元回歸分析少見，本研究將所采集實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均納入變量，進(jìn)一步開展逐步多元回歸分析，并行共線性診斷，結(jié)果顯示，γ-GGT、ALT、AST、TB、CB、ALP等指標(biāo)雖與CBDS顯著相關(guān)，但回歸模型中變量間無精確相關(guān)或高度相關(guān)關(guān)系存在，提示模型估計(jì)準(zhǔn)確度高，進(jìn)一步驗(yàn)證γ-GGT或可對CBDS發(fā)揮優(yōu)勢預(yù)測價(jià)值。但本研究也存在一定局限性，如采集樣本量時(shí)未設(shè)置正常健康組，未進(jìn)一步分析膽總管結(jié)石類型，如是否存在泥沙樣結(jié)石及其對泥沙樣結(jié)石的預(yù)測價(jià)值，未進(jìn)一步分析其他肝膽功能指標(biāo)對CBDS的預(yù)測價(jià)值及γ-GGT聯(lián)合CBDS是否可進(jìn)一步提升預(yù)測效能等。因此，筆者認(rèn)為γ-GGT對CBDS的預(yù)測價(jià)值仍有待采集更大樣本量后設(shè)計(jì)更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯克悸?，展開多中心研究，持續(xù)補(bǔ)充及完善。

綜上所述，γ-GGT可對CBDS發(fā)揮優(yōu)勢預(yù)測價(jià)值，臨床應(yīng)重視術(shù)前肝膽功能指標(biāo)檢測，對超過特定閾值患者予以高度重視，或可進(jìn)一步行MRCP確診是否合并CBDS，甚至可將γ-GGT水平作為是否開展MRCP的考量指標(biāo)。