隧道式經(jīng)股靜脈留置PICC 在上腔靜脈綜合征病人中的應(yīng)用

胡婷婷，谷小燕，楊金芳，魏小麗*，謝華琴

（1.湖北文理學(xué)院附屬醫(yī)院襄陽市中心醫(yī)院，湖北441021;2.襄陽市第一人民醫(yī)院）

當(dāng)前，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheters，PICC)已廣泛應(yīng)用于臨床[1]，PICC置管首選上肢靜脈穿刺，但臨床上有部分腫瘤病人合并上腔靜脈綜合征（superior vena caval syndrome，SVCS），導(dǎo)致上腔靜脈系統(tǒng)輸液受限，為滿足病人中長期靜脈輸液治療需求，需要經(jīng)下腔靜脈系統(tǒng)置入PICC，下腔靜脈系統(tǒng)PICC 置管通常經(jīng)股靜脈或大隱靜脈穿刺，大隱靜脈相較于股靜脈，具有入路長、分叉多、管腔小、容易異位的缺點[2‐4]，而不被推薦作為成人下腔靜脈系統(tǒng)PICC 置管的首選靜脈[4]。下肢靜脈瓣膜多，受重力、活動等因素的影響，置管后靜脈炎、靜脈血栓、脫管、堵管、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（central line associated bloodstream infections，CLABSI）等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高[5‐6]，有研究表明，經(jīng)下腔靜脈系統(tǒng)置入PICC 時首選右側(cè)大腿中段股靜脈穿刺的一次置管成功率較高，原發(fā)異位發(fā)生率和導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥發(fā)生率較低[4,7]。本研究于2016 年1 月—2019 年2 月對合并SVCS 的惡性腫瘤病人采取隧道式經(jīng)股靜脈留置PICC，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016 年1 月—2019 年2 月在某市兩家綜合性三級甲等醫(yī)院住院合并SVCS 的惡性腫瘤病人。納入標(biāo)準：①年齡≥18 歲；②卡氏（Karnofsky Performance Status，KPS）評分≥70 分，預(yù)計生存期≥5 個月；③惡性腫瘤合并SVCS 者；④符合股靜脈置管適應(yīng)證；⑤凝血功能、心、肝、腎等主要臟器功能正常；⑥同意并簽署經(jīng)股靜脈穿刺置入PICC 知情同意書。排除標(biāo)準：①擬穿刺部位或全身其他部位有感染源；②擬穿刺側(cè)下肢有放射治療史、靜脈血栓形成史、外傷史或血管外科手術(shù)史；③治療間歇期不能到本院維護；④出院失訪者。將符合納入、排除標(biāo)準的168 例病人按隨機數(shù)字表法分為對照組和實驗組各84 例，兩組病人性別、年齡、KPS 評分、化療方案比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），血管內(nèi)導(dǎo)管長度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

表1 兩組病人一般資料及血管內(nèi)導(dǎo)管長度比較

注：GP 為吉西他濱+順鉑；DP 為多西他賽+順鉑；CHOP 為環(huán)磷酰胺+阿霉素+長春新堿+潑尼松；PP 為培美曲塞+順鉑。

1.2 置管方法 對照組采用直接經(jīng)大腿中段股靜脈穿刺留置PICC，實驗組采用隧道式經(jīng)股靜脈留置PICC。所用材料及儀器為山東百多安公司的4F 三向瓣膜式PICC 導(dǎo)管及配套穿刺包、皮下隧道穿刺套裝、BA‐50 便攜式多普勒彩色超聲儀。所有置管均由2 名有多年置管經(jīng)驗的PICC ?？谱o士完成，所有維護者均接受過靜脈輸液治療專業(yè)委員會的培訓(xùn)和考核。本研究經(jīng)兩家醫(yī)院倫理委員會批準，病人知情同意并簽署經(jīng)股靜脈穿刺PICC 置管知情同意書。

1.2.1 實驗組 實驗組采用隧道式經(jīng)股靜脈留置PICC，即病人取半臥位（視病情減小臥位角度），穿刺側(cè)下肢外展，于腹股溝下1～2 cm 處用超聲評估動靜脈位置及關(guān)系，確定股靜脈穿刺點并做標(biāo)記，體表測量股靜脈穿刺點-腹股溝中點-臍部-劍突的總距離為預(yù)置管長度，另從股靜脈穿刺點向外下測量10 cm 并畫上標(biāo)記線，標(biāo)記線為隧道的走向，標(biāo)記線的終點為皮膚穿刺點，然后皮膚消毒、最大化建立無菌區(qū)、超聲引導(dǎo)下行股靜脈穿刺、送入引導(dǎo)導(dǎo)絲，而后從皮膚穿刺點沿標(biāo)記線至股靜脈穿刺點做局部麻醉，用擴皮刀分別在引導(dǎo)導(dǎo)絲下方及皮膚穿刺點分別開一個2.0 mm 的縱切口，沿引導(dǎo)導(dǎo)絲送入血管鞘，撤除擴張器及引導(dǎo)導(dǎo)絲，將導(dǎo)管經(jīng)鞘管送至預(yù)置管長度，撤除鞘管及支撐導(dǎo)絲，取長度為17 cm 的皮下隧道穿刺針由皮膚穿刺點切口穿入皮下，沿隧道走向標(biāo)記線穿行并穿出股靜脈穿刺點，將導(dǎo)管開口與皮下隧道穿刺針前端連接，然后將導(dǎo)管經(jīng)隧道由皮膚穿刺點緩慢拉出，修剪導(dǎo)管并安裝連接器和輸液接頭，沖封管，股靜脈穿刺點涂抹Dermabond 皮膚黏合劑，皮膚穿刺點貼透明敷料并紗布外固定[8]，X 線攝片定位。

1.2.2 對照組 對照組直接經(jīng)大腿中段股靜脈留置PICC[7]，即病人取半臥位（視病情減小臥位角度），穿刺側(cè)下肢外展，使用超聲在大腿中段內(nèi)側(cè)即腹股溝下10～20 cm 處評估血管，確定股靜脈穿刺點并做標(biāo)記，按實驗組方法測量預(yù)置管長度、皮膚消毒、鋪無菌區(qū)、股靜脈穿刺、送入引導(dǎo)導(dǎo)絲，然后股靜脈穿刺點局部麻醉，擴皮，送入血管鞘，撤除擴張器及引導(dǎo)導(dǎo)絲，送入導(dǎo)管至預(yù)置管長度，撤出鞘管及支撐導(dǎo)絲，修剪導(dǎo)管并安裝連接器和輸液接頭，沖封管，穿刺部位貼透明敷料并紗布外固定[8]，X 線攝片定位。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組病人操作質(zhì)量、穿刺點滲血程度、1 周內(nèi)維護次數(shù)、帶管期間并發(fā)癥發(fā)生率及非計劃拔管率。

1.3.1 操作質(zhì)量 包括一次性穿刺成功率、一次性置管成功率、操作時間、操作痛評分、操作出血量評分。①一次性穿刺成功率：指一次穿刺即進入股靜脈，未更換穿刺部位。②一次性置管成功率：指穿刺成功后一次性送管到位，未調(diào)整導(dǎo)管，經(jīng)腹部平片確定導(dǎo)管頭端位于下腔靜脈行程內(nèi)、膈肌之上，腹部平片以第1 腰椎位置最佳[7]。③操作時間：指從評估血管到完成導(dǎo)管固定所用的時間。④操作痛評分：置管操作過程中引起的疼痛感覺，采用Wong‐Baker 面部表情疼痛量表[7]評分，該方法用6 種面部表情從微笑至哭泣分別用0～5 分來表達疼痛程度，0 分為不痛，1 分為微痛，2 分為有些痛，3 分為很痛，4 分為疼痛劇烈，5 分為疼痛難忍。⑤操作出血量評分：置管過程中穿刺點出血情況，出血滲濕3 塊以上紗布計0 分，滲濕2 塊或3 塊紗布計1 分，滲濕1 塊或2 塊紗布計2 分，滲濕1 塊紗布以內(nèi)計3 分，無出血計4 分，分值越低提示出血量越大[7]。

1.3.2 帶管期間并發(fā)癥發(fā)生率 包括穿刺點感染率、導(dǎo)管堵塞率、導(dǎo)管脫出率、癥狀性血栓形成率。①穿刺點感染率。穿刺點感染判斷標(biāo)準：導(dǎo)管入口處輕者出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)，重者出現(xiàn)膿性分泌物[9]。②導(dǎo)管堵塞率。輸液速度減慢或完全無法輸液，抽不到回血或無法沖管為導(dǎo)管堵塞。③導(dǎo)管脫出率。導(dǎo)管脫出是指導(dǎo)管脫出超過3 cm[4]。④癥狀性血栓形成率。癥狀性血栓形成判斷標(biāo)準：置管側(cè)肢體腫脹、發(fā)紅，導(dǎo)管部位或鄰近部位觸痛，多普勒超聲檢查明確診斷為靜脈血栓形成[1]。

1.3.3 其他 包括穿刺點滲血程度、1 周內(nèi)平均維護次數(shù)、非計劃拔管率。①穿刺點滲血程度，即置管早期穿刺點滲血程度。局部滲血程度判斷標(biāo)準：0 級為置管后24 h 無出血或少量滲血，未出現(xiàn)新鮮出血情況；Ⅰ級為穿刺點滲血持續(xù)2～3 d；Ⅱ級為穿刺點滲血持續(xù)4～5 d；Ⅲ級為穿刺點滲血持續(xù)出現(xiàn)>5 d[10]。置管后每天由專人觀察股靜脈穿刺點和導(dǎo)管出口部位，并記錄局部滲血情況，連續(xù)觀察7 d。②1 周內(nèi)平均維護次數(shù)。包括0級滲血置管后7 d時維護和置管后1周內(nèi)Ⅰ～Ⅲ級滲血行導(dǎo)管維護的平均次數(shù)。③非計劃拔管率。非計劃拔管是指在病人預(yù)定的治療尚未結(jié)束時，由于各種原因（包括意外過失）導(dǎo)致的導(dǎo)管不能再繼續(xù)使用，必須提前將其拔除[11]。

1.4 數(shù)據(jù)處理 采用SPSS 19.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組操作質(zhì)量比較 兩組病人的一次性穿刺成功率、一次性置管成功率、操作時間、操作痛評分、操作出血量評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組置管操作質(zhì)量比較

2.2 兩組病人滲血程度、1 周內(nèi)維護次數(shù)比較 兩組病人置管早期穿刺點滲血程度、1 周內(nèi)維護次數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），見表3。

表3 兩組病人穿刺點滲血程度及1 周內(nèi)維護次數(shù)比較

2.3 兩組病人帶管期間并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組病人帶管期間穿刺點感染率、導(dǎo)管堵塞率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組導(dǎo)管脫出率、癥狀性靜脈血栓形成率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；總帶管并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表4。

表4 兩組帶管并發(fā)癥比較 單位：例（%）

2.4 兩組病人非計劃拔管率比較 兩組病人非計劃拔管率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表5。

表5 兩組病人非計劃拔管率比較 單位：例（%）

3 討論

3.1 隧道式經(jīng)股靜脈留置PICC 能減輕穿刺點滲血程度 穿刺點滲血是PICC 常見并發(fā)癥之一，較長時間的穿刺點滲血可影響穿刺點愈合并增加穿刺點感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、繼發(fā)該側(cè)肢體靜脈血栓形成的機會，也會給病人造成一定的心理壓力，因此，PICC 置管后穿刺點滲血是需要預(yù)防和解決的問題[8]。靜脈周圍肌肉所產(chǎn)生泵的作用是下肢靜脈血液向心回流的原動力之一，血流的重力作用影響著下肢深靜脈的血液回流，SVCS 病人呼吸困難，常被迫采取半臥位休息，活動少，其下肢靜脈周圍肌肉的泵作用力減少，且半臥位時股靜脈變粗，血流速度明顯降低，血液回流受阻，下肢靜脈內(nèi)壓力升高[12]，不利于靜脈壁開口的止血和愈合，因此對照組經(jīng)股靜脈直接穿刺置管的穿刺點滲血程度增加。實驗組是在腹股溝中線下1～2 cm處行股靜脈穿刺，然后將導(dǎo)管經(jīng)皮下隧道于股靜脈穿刺點外下10 cm 的大腿中段的皮膚穿刺點拉出，股靜脈穿刺點予以Dermabond 皮膚黏合劑涂抹，Dermabond具有快速，黏合強度高，促進愈合、止血、止痛、抗感染等作用[13]，其能快速凝固股靜脈壁開口血液，同時快速、高強度的粘合股靜脈穿刺點的皮膚組織，起到快速止血、促進愈合的作用，從而避免股靜脈穿刺點出血，而皮膚穿刺點為皮下開口，無大血管開口，無或僅有毛細血管破損，出血輕微，易于止血。由表3 可知，本研究中0 級、Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級滲血，對照組病人分別為6例、13 例、21 例、44 例，實驗組病人分別為79 例、4 例、1例、0 例，兩組滲血程度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=11.060，P<0.01），說明隧道式經(jīng)股靜脈留置PICC 能減輕穿刺點滲血程度。

3.2 隧道式經(jīng)股靜脈留置PICC 能減少置管早期PICC 維護次數(shù) PICC 局部單純透明敷料固定無菌有效期為7 d，需5～7 d 維護1 次，紗布外固定是用紗布在透明敷料外對穿刺部位進行壓迫止血，不但能起到局部壓迫止血效果，而且可以隨時揭開紗布便于觀察穿刺點出血情況，有研究表明，PICC 置管后穿刺局部紗布外固定能減輕穿刺點滲血程度，減少維護次數(shù)，提高病人舒適度，還不增加穿刺點感染率[8]。PICC 穿刺點0 級滲血屬正常現(xiàn)象，不需要處理，Ⅰ～Ⅲ級為持續(xù)滲血狀態(tài)，需要換藥處理[14]。表3 顯示，本研究中對照組78 例病人出現(xiàn)了Ⅰ～Ⅲ級滲血，需要及時維護處理，又由于置管早期PICC 維護和滲血互為因果[8]，因而多數(shù)病人置管后1 周內(nèi)維護了3 次或4 次，最終對照組病人1 周內(nèi)維護次數(shù)多達（3.46±0.52）次，PICC 維護次數(shù)的增加必然增加病人的經(jīng)濟負擔(dān)和護士的工作量，同時置管早期多次PICC 維護對局部的機械性刺激易增加穿刺局部的疼痛感，降低病人的舒適度。實驗組僅有Ⅰ級滲血4 例、Ⅱ級滲血1 例需要提前行PICC 維護，其他79 例病人0 級滲血，均在置管后7 d 行首次維護，實驗組1 周內(nèi)維護次數(shù)僅（1.15±0.13）次，兩組1周內(nèi)維護次數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明隧道式經(jīng)股靜脈留置PICC 能減少置管早期PICC維護次數(shù)。

3.3 隧道式經(jīng)股靜脈留置PICC 能降低導(dǎo)管脫出率PICC 導(dǎo)管脫出可影響導(dǎo)管的正常使用及非計劃性拔管，不僅增加病人再次置管帶來的痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)，也增加護理工作量。經(jīng)大腿中段股靜脈留置PICC 是在大腿中段直接經(jīng)股靜脈穿刺置入PICC 導(dǎo)管，病人出汗、坐位、下蹲、屈髖、穿脫衣物等時均易致導(dǎo)管脫出體外，下床活動時重力作用也會增加導(dǎo)管脫出概率。隧道式經(jīng)股靜脈留置PICC 是通過在皮膚穿刺點至導(dǎo)管在股靜脈的入口之間建立長約10 cm 的皮下隧道，導(dǎo)管在隧道中穿行，皮膚穿刺點和股靜脈穿刺點間隔一段距離，皮膚組織的收縮及結(jié)締組織的包裹可對導(dǎo)管起到固定作用，管道滑動的摩擦力增大，管體不易在穿刺點內(nèi)外滑動，導(dǎo)管不易脫出。由表4 可知，本研究中對照組導(dǎo)管脫出8 例，實驗組無一例PICC 導(dǎo)管脫出，兩組PICC 導(dǎo)管脫出率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明隧道式經(jīng)股靜脈留置PICC 能降低導(dǎo)管脫出率。

3.4 隧道式經(jīng)股靜脈留置PICC 能降低癥狀性靜脈血栓形成率 腫瘤病人是靜脈血栓發(fā)生的高危人群，血流淤滯是PICC 相關(guān)性靜脈血栓形成的三大主因之一，上腔靜脈綜合征病人長時間臥床，活動減少，靜脈血栓形成的概率更高。股靜脈起于腘靜脈，在腹股溝韌帶水平移行為髂外靜脈，髂外、髂內(nèi)靜脈在骶髂關(guān)節(jié)水平匯合為髂總靜脈，并斜向上行，在第5 腰椎水平，左右髂總靜脈匯合成下腔靜脈。髂外靜脈、髂總靜脈、下腔靜脈流速快、流量大，不易發(fā)生靜脈血栓，文獻報道股靜脈血流慢，易發(fā)生紅細胞、血小板聚集，經(jīng)股靜脈置管發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)血栓的風(fēng)險較高[3,15]。本研究中對照組病人經(jīng)大腿中段股靜脈留置PICC，導(dǎo)管在股靜脈內(nèi)穿行較長一段后才進入髂外靜脈，其血管內(nèi)導(dǎo)管長度為（48.65±2.46）cm，匯入下腔靜脈的血管路徑較長，靜脈血栓形成的概率相對較高，而實驗組病人隧道式經(jīng)股靜脈留置PICC 是在腹股溝下1～2 cm 處行股靜脈穿刺，導(dǎo)管在股靜脈內(nèi)穿行較短即進入髂外靜脈，其血管內(nèi)導(dǎo)管長度為（48.65±2.46）cm，匯入下腔靜脈的血管路徑較短，靜脈血栓形成的概率相對較低，由表1、表4 可知，實驗組匯入下腔靜脈的血管路徑明顯短于對照組，對照組癥狀性靜脈血栓形成7 例，實驗組無一例癥狀性靜脈血栓形成，兩組癥狀性靜脈血栓形成率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明隧道式經(jīng)股靜脈留置PICC 能降低癥狀性靜脈血栓形成率。

3.5 隧道式經(jīng)股靜脈留置PICC 能降低帶管總并發(fā)癥發(fā)生率 兩組病人均經(jīng)過下腔靜脈系統(tǒng)置入PICC，受重力、活動等影響可出現(xiàn)血凝性堵管，實驗組隧道式經(jīng)股靜脈留置PICC 的皮膚穿刺點位于腹股溝下11～12 cm 處，對照組經(jīng)大腿中段股靜脈穿刺留置PICC 其股靜脈穿刺點距離腹股溝10～20 cm，兩組病人的導(dǎo)管出口部位離會陰部均較遠，維護操作方便，易于固定，不易污染，規(guī)范維護的條件下穿刺點不易感染。由表4 可知，兩組導(dǎo)管堵塞率、穿刺點感染率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究中對照組穿刺點感染3 例、導(dǎo)管堵塞3 例、導(dǎo)管脫出8 例、癥狀性靜脈血栓形成7 例，合計發(fā)生并發(fā)癥21 例，帶管并發(fā)癥發(fā)生率25.00%，實驗組僅出現(xiàn)穿刺點感染1 例、導(dǎo)管堵塞2例，帶管并發(fā)癥發(fā)生率僅3.57%，兩組帶管總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，說明隧道式經(jīng)股靜脈留置PICC 能降低帶管總并發(fā)癥發(fā)生率。

3.6 隧道式經(jīng)股靜脈留置PICC 能降低非計劃拔管率 PICC 非計劃拔管作為一種不良事件，不僅直接影響病人靜脈治療的順利進行，延長住院時間，而且會增加病人的痛苦及費用，甚至可能導(dǎo)致病人及家屬的不滿，存在著醫(yī)患糾紛的風(fēng)險，預(yù)防非計劃拔管當(dāng)前已成為醫(yī)院護理安全管理的重要內(nèi)容[11]。導(dǎo)管脫出、靜脈血栓、靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)性感染、堵管等各種并發(fā)癥是非計劃拔管的主要原因[16]。本研究中對照組癥狀性靜脈血栓形成者7 例及堵管再通失敗者1 例行非計劃拔管，5 例導(dǎo)管脫出長度大于10 cm 者改作中線導(dǎo)管使用1～4 周后拔管，實驗組1 例病人堵管再通失敗行非計劃拔管，兩組非計劃拔管率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

4 小結(jié)

隧道式經(jīng)股靜脈留置PICC 操作容易，成功率高，不增加病人出血量和痛苦，與直接經(jīng)大腿中段股靜脈穿刺留置PICC 比較，能明顯減輕穿刺點滲血程度，減少置管早期PICC 維護次數(shù)，降低導(dǎo)管脫出率，降低并發(fā)癥發(fā)生率和非計劃拔管率。