超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合右美托咪定的麻醉效果觀察

吳方圓 繆項(xiàng)慧 林麗娜 吳艷琴

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯麻醉作為新型麻醉方式，能對頸胸交感神經(jīng)節(jié)進(jìn)行有效阻滯，已在心絞痛、急性面神經(jīng)炎及偏頭痛等疾病的治療中得到應(yīng)用[1]。星狀神經(jīng)節(jié)阻滯可通過超聲引導(dǎo)、盲探穿刺等方法來實(shí)施，但星狀神經(jīng)節(jié)解剖部位較為特殊，其臨近器官的結(jié)構(gòu)復(fù)雜，盲探阻滯易導(dǎo)致患者聲音嘶啞、氣胸、食管損傷、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、血管受損等嚴(yán)重并發(fā)癥[2-3]。而超聲能良好顯示星狀神經(jīng)節(jié)周圍的軟組織結(jié)構(gòu)，明確定位針尖部位，降低臨近器官組織穿刺受損程度，進(jìn)一步提高阻滯成功率；加之對穿刺針的走行、藥物擴(kuò)散進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察，能使星狀神經(jīng)節(jié)阻滯的有效性和安全性得到進(jìn)一步提高[4-5]。溫州市人民醫(yī)院自2017年6月開始應(yīng)用超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯輔助全麻，鎮(zhèn)痛效果明顯。然而，超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯麻醉作用持續(xù)時(shí)間較短，會(huì)影響手術(shù)麻醉的質(zhì)量，故尋找一種更為穩(wěn)定、持久的麻醉方法是臨床麻醉醫(yī)生一直研究的課題。研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定作為高度選擇性琢2腎上腺受體激動(dòng)劑，具有良好的持續(xù)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜、抑制交感神經(jīng)活動(dòng)等作用，目前在手術(shù)中得到了廣泛的應(yīng)用[6]。那么，超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合右美托咪定是否能獲得更好的麻醉效果？對此，筆者觀察了患者的腦氧代謝指標(biāo)、麻醉趨勢指數(shù)及血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)并進(jìn)行了分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2017年6月至2019年4月在溫州市人民醫(yī)院行全麻手術(shù)治療的128例患者為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組（星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合右美托咪定組）、對照組（星狀神經(jīng)節(jié)阻滯組），每組64例。兩組患者性別、年齡、體重、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American so原ciety of anesthesiologists，ASA）分級(jí)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＞0.05），見表 1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前肝、腎功能正常；（2）年齡逸20歲；（3）無精神障礙及嚴(yán)重的視、聽覺障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有心理疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、傳染性疾病者；（2）伴有嚴(yán)重的視力障礙、聽力障礙者；（3）文盲，難以理解、溝通困難者；（4）有酗酒史、凝血功能障礙者；（5）研究前使用過抗焦慮及抗抑郁藥物者。本研究經(jīng)溫州市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過，所有患者及家屬知情同意。

1.2 方法 所有患者術(shù)前未用藥，入手術(shù)室后開放靜脈通路，連接心電圖，監(jiān)測脈搏血氧飽和度，給予面罩吸氧，控制氧流速2 L/min。再在局麻下實(shí)施橈動(dòng)脈穿刺置管，采用麻醉深度監(jiān)測儀（GY6000A，深圳市格陽醫(yī)療科技有限公司）監(jiān)測收縮壓（SBP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、舒張壓（DBP）及麻醉趨勢指數(shù)。（1）對照組：患者麻醉誘導(dǎo)前10 min通過超聲引導(dǎo)開展星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，即輔助患者采取去枕平臥位，使其頭偏向?qū)?cè)，并于其環(huán)狀軟骨水平相關(guān)胸鎖乳突肌的內(nèi)側(cè)緣放置探頭，明確C6及其橫突前結(jié)節(jié)，避開頸靜脈、頸動(dòng)脈路徑實(shí)施進(jìn)針，若針尖接近患者的頸長肌表面且回抽無血、氣體及腦脊液，注入0.5%利多卡因5 ml，可見椎前筋膜呈膨脹隆起狀。同時(shí)給予 2 mg/kg丙泊酚（20 ml:0.2 g，H20150655，費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司）、0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖（2 ml:10 mg，H10980025，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）、0.2 mg/kg米庫氯銨（10 ml:20 mg，H20100454，英國葛蘭素史克公司）、4 滋g/kg芬太尼（2 ml:0.1 mg，H20030198，宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）實(shí)施全麻誘導(dǎo)，完成誘導(dǎo)后經(jīng)口開展氣管內(nèi)插管術(shù)，術(shù)中持續(xù)給予8～12滋g/（kg·h）瑞芬太尼、2～4 mg/（kg·h）丙泊酚進(jìn)行靜脈輸注，以維持麻醉深度。（2）觀察組：麻醉前準(zhǔn)備及全麻誘導(dǎo)、麻醉維持方法同對照組。在上述基礎(chǔ)上，于麻醉誘導(dǎo)前10 min使用鎮(zhèn)痛泵持續(xù)泵入右美托咪定（2 ml:200滋g，H20130027，辰欣藥業(yè)股份有限公司），首次使用劑量0.5～1.0滋g/kg，持續(xù)泵入30min；30min后利用微量泵持續(xù)泵入0.2～0.4滋g/（kg·min），在手術(shù)完成前0.5 h停止泵入右美托咪定。兩組患者恢復(fù)清醒后，囑其配合指令動(dòng)作，拔除氣管導(dǎo)管。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 觀察指標(biāo)觀察并比較兩組患者T0（入室時(shí)）、T1（全麻誘導(dǎo)后）、T2（氣管插管后1 min）、T3（氣管插管后5 min）、T4（手術(shù)結(jié)束時(shí)）的腦氧代謝指標(biāo)、麻醉趨勢指數(shù)、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)等。（1）腦氧代謝指標(biāo)：包括頸內(nèi)靜脈血氧含量（SjvO2）、腦氧攝取率（CERO2）、動(dòng)脈-頸內(nèi)靜脈血氧含量差（Da-jvO2）。采集患者頸內(nèi)靜脈球部血樣，應(yīng)用血?dú)夥治鰞x（MB-3100，上?；葜嗅t(yī)療科技有限公司）進(jìn)行血?dú)夥治?，根?jù)Fick公式計(jì)算上述腦氧代謝指標(biāo)。（2）麻醉趨勢指數(shù)：正常連接麻醉趨勢指數(shù)監(jiān)測儀，若數(shù)據(jù)信號(hào)顯示處于穩(wěn)定狀態(tài)，對顯示的數(shù)值進(jìn)行記錄且視作基礎(chǔ)值；再將腦電圖分成6級(jí)（清醒狀態(tài)為A級(jí)，鎮(zhèn)靜狀態(tài)為B級(jí)，淺麻醉狀態(tài)為C級(jí)，普通麻醉狀態(tài)為D級(jí)，深度麻醉狀態(tài)為E級(jí)，腦電活動(dòng)顯示消失為F級(jí)），準(zhǔn)確觀察患者的麻醉深度，形成0（腦電靜止）～100（清醒）的麻醉趨勢指數(shù)[7-8]。（3）血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：準(zhǔn)確記錄患者各時(shí)段SBP、DBP、心率（HR）等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用±s表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；組內(nèi)各時(shí)段比較采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用Bonferroni法。計(jì)數(shù)資料組間比較采用字2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時(shí)段腦氧代謝指標(biāo)比較 除T0外，其余各時(shí)段觀察組SjvO2明顯高于對照組，而CERO2、DajvO2明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。與 T0比較，觀察組 T1、T2、T3、T4時(shí) SjvO2明顯升高（均 P＜0.05），CERO2、Da-jvO2明顯降低（均 P＜0.05）；對照組 T3、T4時(shí) SjvO2明顯降低（均 P＜0.05）而 CERO2、Da-jvO2明顯升高（均 P＜0.05），T1、T2時(shí)上述 3 項(xiàng)腦氧代謝指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

2.2 兩組患者各時(shí)段麻醉趨勢指數(shù)比較 除T0外，其余各時(shí)段觀察組麻醉趨勢指數(shù)明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。與T1比較，兩組患者T2、T3、T4時(shí)麻醉趨勢指數(shù)均明顯增高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05），見表 3。

2.3 兩組患者各時(shí)段血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 除T0、T1外，其余各時(shí)段觀察組SBP、DBP、HR明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。與T0比較，觀察組T1、T2、T3、T4時(shí)上述血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)均明顯降低（均 P＜0.05）；而對照組 T1時(shí)明顯降低（均 P＜0.05），T2、T3、T4時(shí)明顯升高（均P＜0.05），見表4。

3 討論

在全麻術(shù)中開展星狀神經(jīng)節(jié)阻滯，能降低支配心臟相關(guān)交感神經(jīng)的興奮性，對心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)進(jìn)行抑制，減少心肌耗氧及全麻引起的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)波動(dòng)[9]。但是其麻醉效果維持時(shí)間較短，對于時(shí)間較長的手術(shù)，單次阻滯難以滿足麻醉蘇醒期抗應(yīng)激反應(yīng)的需要。右美托咪定是臨床上常用的麻醉劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感等作用，在機(jī)械通氣、氣管插管中被應(yīng)用廣泛[10]。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中聯(lián)合右美托咪定可延長局麻藥作用時(shí)間及效果[11]，有利于減少全麻過程中的應(yīng)激反應(yīng)，確保術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[12-14]。因此，本研究采用星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合右美托咪定輔助全麻，并與單純星狀神經(jīng)節(jié)阻滯輔助全麻的麻醉效果進(jìn)行比較。

表2 兩組患者各時(shí)段腦氧代謝指標(biāo)比較（%）

表3 兩組患者各時(shí)段麻醉趨勢指數(shù)比較

表4 兩組患者各時(shí)段血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較

SjvO2、Da-jvO2、CERO2水平是反映全麻手術(shù)患者腦氧供需平衡的重要指標(biāo)。由于頸靜脈直接接受從腦組織中回流的血液，因此SjvO2指標(biāo)能直接反映全腦的供氧平衡情況。而Da-jvO2、CERO2指標(biāo)能直接反映全麻患者腦組織對氧的攝取及消耗情況，這兩項(xiàng)指標(biāo)降低能直接提示患者大腦氧代謝率水平降低，大腦對氧攝取量減少，進(jìn)而評(píng)估患者全麻術(shù)后大腦對氧的消耗以及腦氧代謝情況[15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者 T1、T2、T3、T4時(shí)SjvO2高于T0時(shí)及對照組，但CERO2、Da-jvO2均低于T0時(shí)及對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對照組患者T3、T4時(shí) SjvO2低于 T0、T1、T2時(shí)，但 CERO2、Da-jvO2均高于T0、T1、T2時(shí)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，研究發(fā)現(xiàn)兩組患者T2、T3、T4時(shí)麻醉趨勢指數(shù)高于T1時(shí)，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組患者 T1、T2、T3、T4時(shí)SBP、DBP、HR均低于T0時(shí)，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上結(jié)果均提示超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合右美托咪定在穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、改善腦氧代謝、增強(qiáng)麻醉效果方面優(yōu)勢明顯，考慮原因如下：（1）超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯能阻斷交感神經(jīng)干相關(guān)作用，解除顱內(nèi)血管痙攣，擴(kuò)張血管管徑，減少血管阻力，促使血流速度轉(zhuǎn)向正常，進(jìn)而對患者的大腦血液循環(huán)、氧供需平衡進(jìn)行調(diào)節(jié)與改善[16]。（2）右美托咪定能抑制多巴胺、腎上腺素及去腎上腺素釋放，交感神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)反應(yīng)降低，將血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)維持在相對穩(wěn)定狀態(tài)；同時(shí)能經(jīng)阻斷交感神經(jīng)張力，引起血管舒張，減少腦灌注壓，調(diào)節(jié)腦氧代謝[17]。（3）兩者聯(lián)合能更加有效地降低患者交感神經(jīng)的活性，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，糾正自主神經(jīng)失調(diào)[18]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯聯(lián)合右美托咪定能有效改善全麻患者腦氧代謝，增強(qiáng)麻醉效果，減少血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)波動(dòng)，值得在臨床推廣。