經(jīng)皮腎鏡術(shù)導(dǎo)致的腎盂壓力變化對患者術(shù)后疼痛及住院時間的影響(附20例報告)

王 強，吳漢潮，張雄偉

(賀州市人民醫(yī)院泌尿外科，廣西 賀州 542899)

盡管經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)被廣泛使用并取得較好療效，但其并發(fā)癥發(fā)生率為15%以及死亡率高達(dá)0.3%[1-3]。因此，繼續(xù)降低該術(shù)式有關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率至關(guān)重要。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)是在整個手術(shù)過程中建立一個動態(tài)的流體通道環(huán)境并在其中進行操作。然而，正常腎臟解剖結(jié)構(gòu)和生理結(jié)構(gòu)的破壞導(dǎo)致由多個變量支配的腎盂壓力(renal pelvic pressure，RPP)變化，這種組織間壓力的變化可能會造成諸多不良后果，其中包括腎靜脈回流異常[4]。一個重要的問題是原尿重吸收系統(tǒng)中的腎靜脈回流液因壓力變化導(dǎo)致異常進入全身靜脈循環(huán)[5]。Abourbih等[6]認(rèn)為葉間靜脈逆流出現(xiàn)的最低壓力閾值為30mmHg。高RPP是導(dǎo)致腎靜脈逆流的重要因素，并且PCNL后發(fā)生的菌血癥和發(fā)熱可能至少部分是由于細(xì)菌在這一過程中被吸收所致[5，7]，在最近的研究中，PCNL期間的高壓灌注也與術(shù)后SIRS風(fēng)險增加有關(guān)[8]。

盡管RPP與術(shù)后發(fā)熱、全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory，SIRS)和尿膿毒癥風(fēng)險之間的關(guān)系已有研究，但有關(guān)內(nèi)窺鏡口徑大小以及相關(guān)灌流壓力對RPP影響及其與圍手術(shù)期結(jié)果相關(guān)性的數(shù)據(jù)仍較少。本研究的目的是確定腎鏡和輸尿管軟鏡檢查對RPP和圍手術(shù)期結(jié)局的影響，包括術(shù)后疼痛和住院時間。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均接受術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用靜脈注射抗生素，并符合CUA(中國泌尿?qū)W協(xié)會)關(guān)于抗菌藥物的治療指南[9]。診斷為尿路感染或無癥狀性菌尿的患者術(shù)前均完善尿液細(xì)菌培養(yǎng)，并在PCNL之前根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果接受常規(guī)敏感抗生素治療，復(fù)查血尿常規(guī)正常后入組。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①未滿18歲的患者；②術(shù)前存在其他系統(tǒng)組織局部感染或全身感染者；③既往腎臟、輸尿管、膀胱手術(shù)史者；④泌尿系畸形者；⑤身體存在異常及病變患者；⑥鎮(zhèn)痛藥物依賴人群及吸毒人群。

1.2 一般資料

經(jīng)過賀州市人民醫(yī)院倫理審查委員會批準(zhǔn)后，2017年1月至2017年6月期間確定了20起PCNL病例。在所有患者術(shù)中我們通過輸尿管軟鏡輔助前瞻性測量RPP，并排除可能存在的同側(cè)輸尿管結(jié)石。入組患者年齡范圍(55.2±5.5)歲，BMI范圍(32.4±3.8)，男/女分布10/10，ASA麻醉評分(2.6±0.5)，結(jié)石面積(596.9±4.6)mm2，鹿角結(jié)石比例70.0%。根據(jù)腎鏡檢查中平均RPP是否為30mmHg或更高的壓力來進行比較和分層。

1.3 手術(shù)方法

PCNL中患者取半側(cè)臥腿外展體位進行。使用輸尿管軟鏡定向超聲引導(dǎo)建立30Fr通路鞘。在建立通路后，將輸尿管軟鏡的工作通道連接到校準(zhǔn)的動脈管線壓力監(jiān)測器(Medical Data Electronics，Arleta，California)。輸尿管軟鏡尖端位于腎盂輸尿管連接處上方1 cm處，用于確定RPP基線值，當(dāng)使用24 Fr腎鏡進行灌注時不使用負(fù)壓吸引抽吸，在使用14Fr輸尿管軟鏡進行灌注時負(fù)壓吸引。在護套放置后立即進行基線壓力測量。灌注是通過一個標(biāo)準(zhǔn)的4L生理鹽水袋在腎水平以上1.2米的標(biāo)準(zhǔn)高度上通過重力自行排出。吸引器是由Neptune2 System通過3.5mm超聲波碎石機系統(tǒng)設(shè)定在530mmHg壓力下抽吸(KarlStorz，Tuttlingen，Germany)。在任何情況下都不使用輸尿管通路護套。在手術(shù)結(jié)束時，留置6Fr雙J管，24Fr腎造瘺管和6Fr多用途接入導(dǎo)管。

術(shù)后第一天晨起所有患者均接受CT檢查。患者根據(jù)疼痛需要開始口服鎮(zhèn)痛藥物(方案中未使用非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物)，并用靜脈短效弱阿片類鎮(zhèn)痛藥物治療突然疼痛。護理人員基于Likert量表按照規(guī)定在給藥前后記錄術(shù)后疼痛并給于評分[10]。關(guān)于術(shù)后第1d和第2d疼痛評分和鎮(zhèn)痛需求的數(shù)據(jù)進行回顧性分析，并結(jié)合腎鏡檢查中的平均RPP分層數(shù)值進行比對。

主要研究終點是內(nèi)窺鏡口徑和抽吸對RPP的影響。使用24Fr腎鏡中，24Fr腎鏡灌注與吸引和14Fr輸尿管軟鏡灌注確定RPP從基線開始的變化。在腎鏡檢查中平均RPP為30mmHg或更高的患者與腎鏡檢查中平均RPP小于30mmHg的患者進行比較。我們確定了基線資料和圍手術(shù)期特征，包括術(shù)后疼痛、麻醉要求、住院時間和SIRS發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

在20例接受輸尿管軟鏡輔助PCNL的患者中共記錄了220次測量結(jié)果。表1列出了患者人口統(tǒng)計。 所有患者都采取單通道通路操作。

在嚴(yán)格的經(jīng)皮腎鏡操作中平均RPP大于30mmHg(超過理論閾值并導(dǎo)致腎靜脈回流7例(35.0%)，而RPP低于30mmHg理論閾值的13例(65.0%)。值得注意的是，高于30mmHg理論閾值或更高的RPP僅在腎鏡操作被觀察到。這種高于RPP正常閾值的現(xiàn)象在輸尿管軟鏡操作檢查期間或在抽吸期間的腎鏡操作中未被觀察。腎鏡操作期間的平均RPP明顯高于輸尿管軟鏡操作期間的RPP值(30.3±2.1)vs(12.9±2.7)mmHg，P=0.007，圖1，封三)。與腎鏡和輸尿管軟鏡操作的患者相比，使用遠(yuǎn)端抽吸操作的腎鏡檢查可以導(dǎo)致RPP下降2.7mmHg(P<0.001)。應(yīng)用腎鏡，輸尿管軟鏡和腎鏡并負(fù)壓吸引中操作中的RPP與基線RPP比較，結(jié)合負(fù)壓吸引的腎鏡操作可導(dǎo)致RPP發(fā)生顯著變化(圖2，封三)。

表1比較了在經(jīng)皮腎鏡操作期間通過平均RPP分層的患者之間的圍手術(shù)期特征。兩組之間的基線特征、偏側(cè)性、手術(shù)時間或腎積水的程度沒有顯著差異。然而，經(jīng)皮腎鏡操作中RPP大于或等于30mmHg的患者組對比RPP小于30mmHg的患者組，前者對應(yīng)的皮膚到腎盞的距離更長[(105.5±2.5)vs(79.7±2.2)mmHg，P=0.03]。各組腎鏡下RPP對應(yīng)的BMI值之間相比較無明顯差異[(35.6±2.8)vs(30.5±2.2)kg/m2，P=0.21]。

表1也顯示了2個隊列的術(shù)后結(jié)果。兩組患者術(shù)后靜脈注射弱阿片類鎮(zhèn)痛藥的劑量要求沒有差異[(10.7±1.8)vs(10.2±2.2)，P=0.81]。在腎鏡檢查中，平均RPP為30mmHg或更高的患者與RPP小于30mmHg的患者相比較，術(shù)后平均總疼痛評分[(4.6±2.1)vs(3.0±2.5)，P=0.004]和住院時間[(6.5±1.3)vs(4.7±2.1)d，P=0.04]，平均RPP為30mmHg或更高的患者顯著高于RPP小于30mmHg的患者。比較兩組間SIRS發(fā)生率無差異(P=0.43)。

術(shù)后CT復(fù)查顯示沒有發(fā)現(xiàn)患者存在輸尿管上段結(jié)石阻塞以及腎周血腫。

表1 灌注壓在≥30mmHg與<30mmHg患者圍術(shù)期特點及術(shù)后結(jié)果

3 討 論

早在20世紀(jì)20年代，Hinman[4]首次報道了這種腎盂靜脈回流現(xiàn)象存在于實體犬模型中。我們在接受PCNL的患者中使用臨床模型，結(jié)果表明RPP在PCNL期間可以廣泛變化，并且多個可預(yù)測的因素可以影響這種壓力。在沒有遠(yuǎn)端負(fù)壓吸引的腎鏡檢查中，平均RPP比基線壓力升高了212%。腎鏡檢查導(dǎo)致35%患者的平均RPP為30mmHg或更高，而輸尿管軟鏡檢查未導(dǎo)致RPP升高超過任何患者的腎靜脈回流閾值。

RPP高于腎靜脈回流閾值可導(dǎo)致一些不利影響，包括結(jié)石碎片的遷移，術(shù)后感染和液體超負(fù)荷[5，11-12]。Zhong等[11]發(fā)現(xiàn)在miniPCNL操作期間RPP>30mmHg與術(shù)后發(fā)熱顯著相關(guān)。綜合過去文獻的結(jié)論：任何因素導(dǎo)致PCNL引流不良都會引起RPP升高。在一項隨機單盲試驗中，Omar等[7]在PCNL期間依靠外部加壓沖洗液對低壓(80mmHg)和高壓(200mmHg)進行了比較，他們發(fā)現(xiàn)高壓灌溉增加了術(shù)后SIRS的風(fēng)險。在另一項研究中，Berardinelli[12]在PCNL期間使用輸尿管閉塞球囊導(dǎo)管和尿動力學(xué)系統(tǒng)直接測量腎內(nèi)壓，這些結(jié)果顯示了基線和升高的壓力(比30%高26% mmHg)與我們研究期間獲得的相似(35%大于30mmHg)。與Omar等[7]的研究相比， Berardinelli F等的研究中沒有發(fā)現(xiàn)RPP在30mmHg或更大時與術(shù)后發(fā)熱的關(guān)聯(lián)[12]。然而，他們認(rèn)為RPP升高與不完全的腎鏡鞘管定位和通過漏斗狀狹窄的內(nèi)鏡檢查相關(guān)，但他們沒有檢查與其他因素的關(guān)聯(lián)。

我們也沒有發(fā)現(xiàn)升高的RPP與術(shù)后發(fā)熱或SIRS之間的任何相關(guān)性，但我們注意到與以前研究中未檢查的其他因素的相關(guān)性。我們的研究表明，較長的皮膚到腎盞距離與平均RPP升高顯著相關(guān)。該值可以在術(shù)前CT定位上測量，可用于術(shù)前計劃中，并可能與其他因素結(jié)合以確定理想的進入位置。

在我們的研究中，這是第一項證明平均RPP升高的研究，腎鏡檢查與術(shù)后疼痛和住院時間較長相關(guān)。來自腎的疼痛被認(rèn)為是由刺激位于腎周膜腎囊和腎盂的傷害感受器產(chǎn)生的。腎盂腎盞的內(nèi)壓增加引起的這些神經(jīng)末梢的物理延伸是引發(fā)疼痛的主要原因，類似于急性輸尿管梗阻[13]。這一理論將支持我們的研究結(jié)果，即由于神經(jīng)末梢的伸展增加，RPP升高會導(dǎo)致更多的疼痛。

另一種理論是RPP到達(dá)峰值時可能導(dǎo)致腎臟中原尿收集系統(tǒng)黏膜穿孔，使尿液滲入腹膜[14]導(dǎo)致腸梗阻并引起強烈的化學(xué)性刺激。這也可以解釋這兩個隊列之間住院時間顯著延長和報告疼痛評分較高的原因。

相反，2個隊列患者之間靜脈注射弱阿片類鎮(zhèn)痛藥物的要求沒有區(qū)別。我們用PCNL治療患者的術(shù)后護理方案包括鎮(zhèn)痛劑由護理人員根據(jù)需要施用疼痛藥物，參數(shù)限制了醫(yī)生設(shè)定的劑量和間隔時間。這可以解釋發(fā)現(xiàn)組群之間靜脈內(nèi)弱阿片等效劑量沒有差異，因為任何預(yù)期的差異將被醫(yī)師放置在常規(guī)劑量參數(shù)中。也可以認(rèn)為我們在術(shù)前兩組患者預(yù)設(shè)的阿片類藥物劑量是一樣的，在相同的時間給藥，按照相同的體重給藥，但是兩組患者的疼痛存在差異，因此，在統(tǒng)計學(xué)上顯示出兩組相似的阿片藥物需要量。在這種情況下，患者報告的疼痛評分將反映術(shù)后疼痛更精確的測量值，而不是對弱阿片類鎮(zhèn)痛藥的要求。

腎盂充足壓力的另一個潛在優(yōu)勢是增加的RPP對小靜脈損傷具有填塞作用。李海昌等[15]發(fā)現(xiàn)腎盂充足壓力與腹腔鏡手術(shù)期間氣腹所見的優(yōu)勢類似，在這些手術(shù)中使用更高的壓力可以減少術(shù)區(qū)周圍的靜脈出血。如果在手術(shù)過程中RPP較低，在碎石術(shù)期間抽吸可能導(dǎo)致黏膜與碎石器接觸，這將增加尿道內(nèi)皮磨損、靜脈損傷和出血或收集系統(tǒng)穿孔的風(fēng)險。無論它是否被識別，細(xì)微的損傷都可能導(dǎo)致腎靜脈回流的風(fēng)險增加，并且在低于預(yù)期的壓力下，腹膜后可能會泄漏尿液。

未來在PCNL期間研究理想的RPP的研究應(yīng)該考慮維持可視化和減少靜脈出血以及腎壓低的壓力升高的優(yōu)勢，這可以減少術(shù)后疼痛、住院時間和感染的可能性。

這項研究的局限性包括較小的樣本量和我們報告單個外科醫(yī)生病例的事實。雖然前瞻性收集了壓力測量值，回顧性分析患者結(jié)果，但是這會影響不同范圍有不同壓力的結(jié)果，這對結(jié)果有潛在的重大影響。此外，本研究并未直接測量腎靜脈回流，理論上講在PCNL期間對腎盂原尿收集系統(tǒng)的任何傷害都會導(dǎo)致在較低壓力下的腎靜脈回流。盡管在腎臟黏膜上皮損傷之前我們收集了初始測量壓力，但這并未在我們的文章中闡述。最后，雖然PCNL期間的輸尿管軟鏡允許直接測量腎盂壓力，但輸尿管軟鏡可能會阻塞輸尿管的一部分，這可能會人為地升高RPP。盡管以前的研究表明在PCNL中使用輸尿管導(dǎo)管對RPP影響很小，這也可能導(dǎo)致了數(shù)據(jù)的誤差。Saltzman等[16]報道了這一點，他們在PCNL期間測量了RPP，并得出結(jié)論：輸尿管導(dǎo)管在PCNL期間不能充分減壓腎臟。

綜上所述，泌尿科醫(yī)師應(yīng)該意識到內(nèi)窺鏡口徑和管道長度與腎盂壓力的關(guān)系，以及在術(shù)前計劃經(jīng)皮穿刺時對術(shù)后疼痛和住院時間的潛在影響。了解影響腎盂壓力的因素和控制腎盂壓力的方法可能會提高PCNL患者的安全性，控制腎盂灌注壓力可能會改善患者術(shù)后癥狀并縮短住院時間。