人工全膝關(guān)節(jié)置換加速康復(fù)中優(yōu)化止血帶的使用策略分析

趙軍法

(內(nèi)黃縣人民醫(yī)院骨外科，河南 內(nèi)黃 456300)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬于臨床中常見慢性退行性骨關(guān)節(jié)疾病，骨性關(guān)節(jié)炎通常發(fā)生于人體負(fù)重部位，其中膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎具有較高發(fā)病率。膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，位置表淺，活動頻繁，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性不足，是人體最大負(fù)重關(guān)節(jié)。正常軟骨因負(fù)荷量過大而導(dǎo)致軟骨磨損，使軟骨局部變薄脫落，受到外力使磨損加速。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎晚期導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)內(nèi)外翻畸形，日?；顒映霈F(xiàn)腿軟、摩擦音等，嚴(yán)重時關(guān)節(jié)僵硬、不穩(wěn)定、膝關(guān)節(jié)屈伸度受限、膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重屈曲攣縮畸形。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是常用手術(shù)方法，置換術(shù)中使用止血帶，能降低圍術(shù)期出血量，促進(jìn)手術(shù)視野更加清晰，降低骨面滲血，有利于假體表面骨水泥充分滲入到松質(zhì)骨，促進(jìn)骨面貼合性[1]。止血帶也可能引起缺血再灌注損傷、局部麻痹、腫脹、疼痛等不良反應(yīng)。此次研究對全膝關(guān)節(jié)置換加速康復(fù)中采取止血帶兩種不同應(yīng)用方式，旨在進(jìn)一步最大限度優(yōu)化膝關(guān)節(jié)置換術(shù)止血帶使用辦法。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者符合人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，符合手術(shù)治療適應(yīng)癥；患者膝關(guān)節(jié)疼痛嚴(yán)重，且通過非手術(shù)治療后效果不佳或是無效者；患者膝關(guān)節(jié)疼痛雖輕，但是膝關(guān)節(jié)畸形較為嚴(yán)重，對日?；顒庸δ茉斐捎绊?；屬于初次單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換；患者均采取全身麻聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯麻醉方式；手術(shù)經(jīng)相同主刀醫(yī)生開展；采取相同假體。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在出血性疾病、周圍神經(jīng)血管疾病以及血管血栓疾病者；任何平面上的角畸形大于10°或是彎曲攣縮大于20°者；由于心血管疾病需要給予抗血小板藥物者；術(shù)前血紅蛋白低于90g/L；術(shù)前凝血功能障礙者。

1.2 一般資料

選擇2017年6月至2019年6月到我院進(jìn)行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者86例作為觀察對象，按隨機(jī)數(shù)字法分成觀察組與對照組，每組各43例。對照組男23例，女20例；年齡58～79歲，平均(60.26±8.43)歲；合并高血壓3例，糖尿病2例。觀察組男25例，女18例；年齡59～80歲，平均(60.42±7.68)歲；合并高血壓2例，糖尿病3例。兩組患者上述資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究由院方醫(yī)學(xué)倫理委員會同意，全部患者與家屬都簽署《知情同意書》。

1.3 方法

兩組患者均先控糖、控血壓等治療，再行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；對照組在手術(shù)過程中全程給予止血帶，觀察組在安裝假體時給予止血帶。兩組患者止血帶壓力至30～45kPa，切皮前10min給予靜滴氨甲環(huán)酸1.0g，假體安裝成功后，給予氨甲環(huán)酸0.5g大約浸泡5min，并于切口部位給予引流管，關(guān)閉切口后往引流管內(nèi)使用氨甲環(huán)酸注射液0.25g，并夾閉引流管，用無菌敷料覆蓋并給予彈力繃帶加壓包扎，用支具將患肢固定。術(shù)后將患肢抬高30°，間斷式冰敷患肢。術(shù)后第2d將彈力繃帶解除并拔除引流管。術(shù)后1～3d靜脈注射帕瑞昔布鈉(湖南科倫制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20173309)，術(shù)后12h后使用氟比洛芬酯(北京泰德制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041508)抗炎鎮(zhèn)痛，從術(shù)后12h起直至第4周使用依諾肝素鈉[賽諾菲(北京)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20150059]4000IU抗凝，預(yù)防深靜脈血栓形成。術(shù)后48h鼓勵患者在輔助下緩慢行走，開展伸膝、屈膝等訓(xùn)練。術(shù)后2周拆線出院，出院后跟蹤隨訪12個月。

1.4 觀察指標(biāo)

對比兩組患者兩組失血與輸血量。此次研究當(dāng)中總失血量由Gross方程預(yù)估，公式：總失血量=血容量PBV×(術(shù)前HCT-術(shù)后HCT)/平均HCT=顯性出血量+隱性失血量。由Nadler公式得出男性PBV=0.367×身高(m)3+0.032×體質(zhì)量(kg)+0.604，女性PBV=0.356×身高(m)3+0.033×體質(zhì)量(kg)+0.183。其中術(shù)前HCT是指術(shù)前紅細(xì)胞比積值，術(shù)后HCT是指術(shù)后最低紅細(xì)胞比積值。顯性出血量是術(shù)中失血量與術(shù)后引流管流量的總和；隱性失血量是總失血量與顯性出血量之差。

在術(shù)后第3、5、7d采取測角器測量患肢膝關(guān)節(jié)主動屈曲度并對比。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組失血量與輸血量比較

觀察組患者失血量與輸血量均顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)；觀察組患者顯性出血量(術(shù)中)顯著高于對照組，顯性出血量(術(shù)后)低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。見表1。

表1 兩組患者失血量與輸血量比較

2.2 兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲角度比較

觀察組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲角度顯著優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0．05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲角度比較

3 討 論

中老年人終末期膝骨關(guān)節(jié)炎通常采取人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。加速康復(fù)主要是在圍術(shù)期采取一系列措施，以此減少手術(shù)對機(jī)體造成的應(yīng)激反應(yīng)，減少各類并發(fā)癥，降低手術(shù)風(fēng)險，有利于患者身體康復(fù)[2]。術(shù)后快速康復(fù)中采取優(yōu)化止血帶被臨床中廣泛重視。研究中發(fā)現(xiàn)[3]，止血帶對組織長時間擠壓易對肌肉神經(jīng)帶來損傷，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺血、隱性失血聚積于肌間隙，易導(dǎo)致下肢近端腫脹，給患者術(shù)后鍛煉帶來影響，不利于快速康復(fù)。人工全膝關(guān)節(jié)置換中快速康復(fù)理念中提出應(yīng)不使用或是減少使用止血帶，降低術(shù)中缺血再灌注所帶來的損傷。失血量作為外科手術(shù)的重要指標(biāo)，失血量加大將導(dǎo)致患者貧血，不利于術(shù)后康復(fù)。止血帶對肌肉組織造成壓迫，阻止動脈充盈及靜脈回流，將血運(yùn)進(jìn)行阻止，患肢呈現(xiàn)出缺血、缺氧的情況，使炎癥因子大量釋放；當(dāng)止血帶停止使用后，再次貫通后氧自由基再次對組織造成缺血再灌注性損傷，加大炎癥因子釋放量[4]。

此次研究結(jié)果顯示，觀察組患者顯性出血量(術(shù)后)、隱性失血量以及輸血量顯著低于對照組；觀察組患者顯性出血量(術(shù)中)顯著高于對照組(P均<0．05)；可見，全程采取止血帶止血并未降低總失血量，僅能降低術(shù)中失血量，但其加大了隱性失血量及輸血量。分析原因在于：全程采取止血帶將患肢血運(yùn)進(jìn)行阻斷，術(shù)中不能完全將切口內(nèi)創(chuàng)面止血，觀察組僅于安裝假體時給予止血帶，切皮和組織分離時可采取電凝止血，減少隱性失血量；手術(shù)期間全程給予止血帶造成血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，同時激活了纖維蛋白溶解系統(tǒng)，止血帶即刻松開后會增加組織間隱性失血量[5]。同時，術(shù)中出血量下降使截骨面保持清潔，骨水泥的黏附效果更佳，保障手術(shù)順利完成。此次研究結(jié)果還表明，觀察組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲角度顯著優(yōu)于對照組，優(yōu)化止血帶的使用可減少術(shù)后炎癥因子釋放量，降低代謝產(chǎn)物，改善患肢腫脹與疼痛的情況，促進(jìn)患者及早進(jìn)行功能訓(xùn)練，促進(jìn)預(yù)后。

綜上，人工全膝關(guān)節(jié)置換快速康復(fù)中采取優(yōu)化止血帶應(yīng)用方案，能降低術(shù)后隱性失血量及輸血量，改善患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲角度，促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程。