老年人急性非創(chuàng)傷性顳下頜關(guān)節(jié)前脫位改良口內(nèi)復(fù)位法的臨床療效

陸 劍，張一兵

(咸寧市中心醫(yī)院/湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院口腔科,湖北 咸寧 437100)

顳下頜關(guān)節(jié)脫位是指大張口等下頜過度運動使髁突與關(guān)節(jié)窩發(fā)生了分離，使得顳下頜關(guān)節(jié)不能回到正常的位置[1]。臨床上以急性非創(chuàng)傷性前脫位發(fā)生率較高[2]。生活因素如較大外力、咀嚼不當(dāng)、大笑、放聲歌唱、打呵欠、醫(yī)源性操作以及顳下頜自身因素如關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)韌帶松弛或關(guān)節(jié)解剖異常等是其常見原因[3]。較少見的是患者服用某些藥物后引起肌張力障礙或椎體外束反應(yīng)[4-5]，又或者是患者有系統(tǒng)性疾病如腦梗、腦萎縮、阿爾茨海默癥等也可使顳下頜關(guān)節(jié)脫離關(guān)節(jié)窩引起病理性脫位[6-7]。脫位可引起患者閉口障礙、言語困難、口頜肌肉痙攣和關(guān)節(jié)區(qū)疼痛等癥狀[8]，特別是老年人關(guān)節(jié)脫位引起的血壓升高、心率加快等心腦血管問題，增加了老年人顳下頜關(guān)節(jié)脫位的危險程度。因此，老年人顳下頜關(guān)節(jié)脫位必須予以及時正確的處理。我們通過對急性非創(chuàng)傷性顳下頜關(guān)節(jié)前脫位的老年人患者采用改良口內(nèi)復(fù)位法和傳統(tǒng)口內(nèi)復(fù)位法的療效比較，探討改良口內(nèi)復(fù)位法的臨床應(yīng)用以及監(jiān)測成功復(fù)位前后老年患者血壓變化，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院口腔科門診、住院部以及院內(nèi)會診科室2013年7月至2018年7月收治的57例急性非創(chuàng)傷性顳下頜關(guān)節(jié)脫位患者，臨床表現(xiàn)為前牙呈開口狀，面下1/3伸長，語言不清，觸診時患側(cè)耳屏前方凹陷。研究開始前征得實驗人群的同意并簽署知情同意書，將57名患者分為觀察組和對照組，觀察組29例，男18例，女11例；平均年齡(68.07±5.35)歲。對照組28例，男15例，女13例；平均年齡(67.71±6.29)歲。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 復(fù)位手法

復(fù)位前分散患者注意力，緩解其緊張情緒，用手按摩雙側(cè)咀嚼肌，使肌肉松弛。

對照組采用傳統(tǒng)口內(nèi)復(fù)位法：患者端坐治療椅或高度合適的椅子上，囑頭部和背部盡量貼緊墻面，下牙牙合面低于術(shù)者兩臂下垂時肘關(guān)節(jié)水平。醫(yī)生站于患者前方，雙手拇指纏以紗布，伸入患者口內(nèi)置于下頜磨牙牙合面，并盡可能向后，其余手指握住下頜體部下緣，復(fù)位時拇指壓下頜骨向下，其余手指將頦部緩慢上推，當(dāng)髁突已到關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)水平以下時，輕輕將下頜向后推動，髁突即可滑入關(guān)節(jié)窩得以復(fù)位。

觀察組采用改良口內(nèi)復(fù)位法：患者平躺于牙科綜合治療椅上，醫(yī)生位于患者脫位該側(cè)的前方，將左手大拇指纏以紗布，置于右下頜磨牙后墊區(qū)，用力將下頜骨沿脫離關(guān)節(jié)窩方向下壓，使關(guān)節(jié)髁突越過關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)頂點，同時右手大拇指及食指托住下頜頦部正中，向頭部后上方施力，當(dāng)髁突繞過關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)頂點，在閉口肌群的作用下即可使髁突回到關(guān)節(jié)窩內(nèi)。

復(fù)位成功后需立即用顱頜彈性繃帶固定下頜2～3周，囑咐患者不宜打哈欠、大笑、咬硬物等大張口運動。

1.3 評價指標(biāo)

復(fù)位后下頜關(guān)節(jié)正常咬合功能恢復(fù)，患者開口度和開口型正常，咬合關(guān)系正中位，放射線片提示髁突位于關(guān)節(jié)窩內(nèi)，表示復(fù)位成功。

復(fù)位后下頜關(guān)節(jié)正常咬合功能未恢復(fù)，患者呈痛苦面容，仍舊無法進行開牙合、閉牙合運動，表示復(fù)位失敗。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 復(fù)位成功率

本研究統(tǒng)計的57例患者均成功復(fù)位。有1例無牙頜患者，在嘗試三次復(fù)位后最終成功，均未輔助局麻或全麻或其他復(fù)位手法。患者無痛苦或疼痛在可接受范圍內(nèi)。

2.2 復(fù)位成功所需時間

觀察組復(fù)位所需時間(11.90±4.66)s，對照組所需時間(23.46±9.78)s，觀察組時間明顯短于對照組，有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。

2.3 一次復(fù)位成功率

觀察組人群采用改良口內(nèi)復(fù)位法一次成功復(fù)位率100%，對照組人群采用傳統(tǒng)口內(nèi)復(fù)位法一次成功復(fù)位率85.7%(24/28)，觀察組一次成功復(fù)位率明顯高于對照組，有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。

2.4 兩組患者復(fù)位前后血壓對比分析

復(fù)位前，兩組人群血壓數(shù)值無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，成功復(fù)位后，觀察組較對照組老年患者血壓下降明顯，有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者復(fù)位前后血壓監(jiān)測分析

3 討 論

急性非創(chuàng)傷性顳下頜關(guān)節(jié)前脫位是口腔頜面外科領(lǐng)域發(fā)生率較高的一種疾病，更是顳下頜關(guān)節(jié)脫位臨床上出現(xiàn)最多的脫位方式。不論生活中以何種方式導(dǎo)致的顳下頜關(guān)節(jié)前脫位，主要是以下兩個方面的機制：第一，患者由于過度大張口，使得翼外肌過度收縮，導(dǎo)致髁突受到牽拉過度并移位至關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前，同時升頜肌群的攣縮反應(yīng)牽拉髁突使其不能歸位，最終顳下頜關(guān)節(jié)脫位。第二，患者有長期過度大張口等不良行為，慢慢引起關(guān)節(jié)韌帶松解，致使髁狀突活動幅度逐漸增大，長期累積下來最終引起顳下頜關(guān)節(jié)脫位[9-10]。

目前，口內(nèi)復(fù)位法步驟清晰，易于掌握，一直是顳下頜關(guān)節(jié)脫位復(fù)位的首選方法[11]。但對于老年人、脫位時間長或有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，往往會出現(xiàn)明顯的咀嚼肌痙攣，此種情況下采用常規(guī)口內(nèi)復(fù)位法復(fù)位難度較大，有時需借助局部麻醉或全身麻醉松弛患者咀嚼肌才可成功完成復(fù)位[12]。國內(nèi)有研究表明[13]，在行口內(nèi)手法復(fù)位時，患者收縮壓、舒張壓、心率術(shù)前術(shù)后有不同程度的改變，這主要與患者恐懼、緊張密切相關(guān)，加之操作過程中的疼痛，一系列的不良刺激造成了心血管系統(tǒng)的變化。因此，對于患有高血壓、心臟病、年老體弱者，風(fēng)險系數(shù)上升。

臨床上醫(yī)師們將傳統(tǒng)口內(nèi)法進行改良，手法如本文所述，當(dāng)患者體位由坐位改為平躺于牙椅上，此時患者精神會相對放松，能更好地與醫(yī)師配合，有利于復(fù)位的進行。另外，復(fù)位時拇指位于磨牙后墊區(qū)，對于下頜后牙為殘根或是重度牙周炎的患者來說，不會損傷患者的松動牙，殘根也不會對醫(yī)師的手指造成損傷。

本研究中，采用改良口內(nèi)復(fù)位法所需的復(fù)位時間顯著少于傳統(tǒng)口內(nèi)復(fù)位法所需時間，在復(fù)位時間上明顯縮短，這對于患者和醫(yī)師來說是雙贏。因此，改良傳統(tǒng)口內(nèi)復(fù)位法復(fù)位成功率高，臨床操作易掌握，不受老年患者下頜后牙牙體牙周組織影響，復(fù)位時間相對較短，是一種臨床上值得采用的針對老年患者急性非創(chuàng)傷性顳下頜關(guān)節(jié)前脫位的復(fù)位方法。另外，采用改良口內(nèi)復(fù)位法成功復(fù)位后，老年患者收縮壓下降較對照組患者更加明顯，更有利于患高血壓的老年患者的血壓控制，防止血壓升高并發(fā)心腦血管疾病，臨床療效顯著。

為提高復(fù)位療效、減輕患者痛苦、減少并發(fā)癥，我們應(yīng)該盡可能多的去掌握不同的復(fù)位手法。目前，關(guān)于急性非創(chuàng)傷性顳下頜關(guān)節(jié)前脫位的復(fù)位手法，研究甚多。國內(nèi)也有學(xué)者總結(jié)報道了近年來新的手法復(fù)位方法[14]，如改良口內(nèi)法、傳統(tǒng)口外法、手腕轉(zhuǎn)軸法、雙手同側(cè)法、Chen氏口外法、杠桿法、注射器法、Terai氏自我復(fù)位法、躺臥位法，諸多方法各有優(yōu)缺點。在臨床中，我們需要根據(jù)不同手法的適應(yīng)癥去選擇合適的復(fù)位方法，而不應(yīng)該局限于或是習(xí)慣于一種復(fù)位手法。

而對于較為嚴(yán)重的習(xí)慣性前脫位患者，僅靠手法復(fù)位無法達到理想的治療效果，則需要通過手術(shù)治療或非手術(shù)治療改善關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)韌帶的強度。

復(fù)位成功后，顱腦彈性繃帶固定下頜，制動兩周。同時需要強化口腔健康宣教，把顳下頜關(guān)節(jié)脫位的可能誘因傳導(dǎo)給患者，幫助患者改善大張口等不良習(xí)慣和主動防范意識，減少日常脫位。

盡管改良口內(nèi)復(fù)位法存在不足，但其在老年人顳下頜關(guān)節(jié)脫位手法復(fù)位臨床上的表現(xiàn)仍然有效出色，對于學(xué)習(xí)機會有限、醫(yī)療資源缺乏的基層醫(yī)院不失為一種值得學(xué)習(xí)、推廣的復(fù)位手法。