白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合改良式房角分離術(shù)治療急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障的效果觀察

王亞飛

(濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院眼科，河南 濮陽(yáng) 457001)

閉角型青光眼是老年人常見致盲性眼病，具有眼軸短、前房淺、房角窄等特點(diǎn)[1]。隨著年齡增長(zhǎng)，閉角型青光眼并發(fā)白內(nèi)障的患者也越來越多，白內(nèi)障使閉角型青光眼治療難度加大[2]，目前關(guān)于閉角型青光眼合并白內(nèi)障的治療尚未統(tǒng)一。既往研究常采用白內(nèi)障摘除術(shù)、小梁切除術(shù)或兩者聯(lián)合治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者，但患者術(shù)后恢復(fù)較慢[3]。我們以白內(nèi)障超聲乳化摘除治療急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者為對(duì)照，探討白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合改良式房角分離術(shù)的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

104只急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患眼均來自本院2017年3月至2019年3月期間收治的病例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①急性閉角型青光眼，且前方角鏡顯示房角關(guān)閉范圍>180°；②合并白內(nèi)障；③患者對(duì)本研究充分知情，并簽署病人知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他眼部疾病；②具有眼部手術(shù)史。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組各52眼。觀察組男22眼，女30眼；年齡56～80歲，平均(68.83±5.86)歲；Emery核硬度分級(jí)Ⅱ級(jí)20眼、Ⅲ級(jí)19眼、Ⅲ級(jí)13眼。對(duì)照組男21眼，女31眼；年齡55～82歲，平均(68.91±5.97)歲；Emery核硬度分級(jí)Ⅱ級(jí)17眼、Ⅲ級(jí)20眼、Ⅳ級(jí)15眼。兩組一般資料(性別、年齡、核硬度分級(jí))對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 治療方法

兩組患者術(shù)前均進(jìn)行降壓治療，若患眼前房炎性反應(yīng)較嚴(yán)重，給予消炎治療。手術(shù)治療前確保眼壓降低至22mmHg。對(duì)照組行超聲乳化摘除術(shù)，患者局麻后，做一透明角膜隧道切口，向前房注入甲基纖維素，然后采用撕囊鑷連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離后超聲碎核，將皮質(zhì)和晶狀體核吸除，向前房注入透明質(zhì)酸鈉，將人工晶狀體置入囊袋內(nèi)，沖洗前房，水密角膜切口。觀察組行超聲乳化摘除術(shù)+改良式房角分離術(shù)。超聲乳化摘除術(shù)同對(duì)照組，在人工晶狀體置入后，用 吸注頭將瞳孔緣虹膜吸住，并向中央牽拉，使瞳孔恢復(fù)至圓形，然后沖洗前房，水密角膜切口。向球結(jié)膜下注射2.0mg地塞米松，將妥布霉素地塞米松眼膏涂于結(jié)膜囊內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo)

于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月，記錄患者最佳矯正視力、眼壓、中央前房深度及房角關(guān)閉范圍，并統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)前后視力和眼壓比較

兩組手術(shù)前視力和眼壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組手術(shù)后視力和眼壓較術(shù)前均明顯改善(P<0.05)；手術(shù)后，兩組視力無(wú)明顯差異，但觀察組眼壓明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)前、后視力和眼壓比較

2.2 兩組手術(shù)前、后中央前房深度比較

兩組手術(shù)前中央前房深度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組手術(shù)后中央前房深度較手術(shù)前明顯升高(P<0.05)，但兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前、后中央前房深度比較

2.3 兩組手術(shù)前、后房角關(guān)閉范圍比較

兩組手術(shù)前房角關(guān)閉范圍比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組手術(shù)后房角關(guān)閉范圍較術(shù)前均明顯變小(P<0.05)，且觀察組房角關(guān)閉范圍小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組手術(shù)前、后房角關(guān)閉范圍比較

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

觀察組術(shù)后角膜水腫1眼，出血2眼，并發(fā)癥發(fā)生率5.77%；對(duì)照組出現(xiàn)角膜水腫2眼，并發(fā)癥發(fā)生率3.85%；兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出現(xiàn)的并發(fā)癥經(jīng)保守治療后均完全恢復(fù)，無(wú)后囊膜破裂、視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

閉角型青光眼是眼球前房角關(guān)閉，房水流向前房受阻引起的一種眼科疾病，臨床上分為慢性和急性兩個(gè)亞型。大多數(shù)患者為慢性閉角型青光眼，30%左右患者為急性閉角型青光眼。急性閉角型青光眼具有發(fā)展快、視力急劇下降等特點(diǎn)，若未及時(shí)治療，會(huì)引起失明[4]。白內(nèi)障是指各種原因引起晶狀體代謝紊亂、晶狀體混濁的眼科疾病，由于光線投射至視網(wǎng)膜受到混濁晶狀體的干擾，所以，白內(nèi)障患者視力受損[5]。閉角型青光眼和白內(nèi)障多在40歲以后發(fā)生，且隨年齡增長(zhǎng)，閉角型青光眼合并白內(nèi)障的發(fā)病率也逐漸增多。

目前關(guān)于治療閉角型青光眼合并白內(nèi)障的手術(shù)方案尚未統(tǒng)一，小梁切除術(shù)和白內(nèi)障摘除術(shù)是臨床常用治療手段，有學(xué)者認(rèn)為兩種手術(shù)聯(lián)用能將兩種眼科疾病同時(shí)解決，不僅減少手術(shù)費(fèi)用，還節(jié)約了醫(yī)療資源[6]。但有學(xué)者認(rèn)為兩種手術(shù)聯(lián)合治療，眼壓控制不佳，術(shù)后并發(fā)癥較多，主張分階段手術(shù)：先行小梁切除術(shù)，再行白內(nèi)障摘除術(shù)；或先行白內(nèi)障摘除術(shù)，再行小梁切除術(shù)[7]。但先行小梁切除術(shù)可能存在加速白內(nèi)障發(fā)展，遠(yuǎn)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高等問題，先行白內(nèi)障摘除術(shù)可能存在視神經(jīng)損害加重的風(fēng)險(xiǎn)。

白內(nèi)障超聲乳化摘除白內(nèi)障，再將人工晶狀體植入，使晶狀體與虹膜接觸面積減少，前房角擁擠得到緩解，前房得到加深。此外，超聲乳化術(shù)因在密閉環(huán)境下操作，灌注液可通過沖刷周邊房角使部分房角開放；小梁網(wǎng)細(xì)胞在超聲波作用下會(huì)釋放炎性因子，促進(jìn)基質(zhì)金屬蛋白酶合成，降解小梁網(wǎng)細(xì)胞外基質(zhì)，使房水外流阻力降低。房角分離術(shù)能直接將關(guān)閉的前房角分離，使房角重新開放，小梁網(wǎng)功能最大程度恢復(fù)。既往研究報(bào)道的房角分離術(shù)一般采用機(jī)械性分離[8]，成功分離房角需確認(rèn)房角結(jié)構(gòu)得到顯著恢復(fù)、小梁網(wǎng)房水排出功能改善、眼壓有效降低等，本研究通過吸注頭對(duì)瞳孔緣虹膜進(jìn)行牽拉達(dá)到分離房角目的，可避免機(jī)械性分離過程中器械反復(fù)進(jìn)出造成的損傷。但在牽拉過程中需掌控好力度，防止前房出血、虹膜根部離斷發(fā)生。

本研究將白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合改良房角分離術(shù)應(yīng)用于急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者，結(jié)果顯示兩組手術(shù)后視力、眼壓、中央前房深度、房角分離范圍均得到明顯改善，且兩組并發(fā)癥發(fā)生率均較低，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組手術(shù)后眼壓明顯低于對(duì)照組，手術(shù)后房角分離范圍明顯大于對(duì)照組(P均<0.05)，提示兩者聯(lián)合治療能有效降低眼壓，擴(kuò)大房角分離范圍，不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，我們認(rèn)為急性閉角型青光眼(房角關(guān)閉范圍>180°)合并白內(nèi)障患者應(yīng)用白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合改良房角分離術(shù)是一種可行方案，在明確適應(yīng)癥的情況下可實(shí)行該手術(shù)。