回腸造瘺口還納術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥分析

李尚仁，李曉平，王成興，譚群英，何耀明

(江門市中心醫(yī)院胃腸外科，廣東 江門 529000)

據(jù)統(tǒng)計，美國每年大約有10萬患者因腸道腫瘤、炎性腸病、急性腸穿孔等疾病需要接受臨時性的回腸造瘺術(shù)[1]。由于中國的人口基數(shù)巨大，需接受回腸造瘺的患者遠(yuǎn)超這一數(shù)量?；啬c造瘺術(shù)是通過改變腸內(nèi)容物的流出道，利用遠(yuǎn)端的腸道及吻合口，來降低吻合口漏的風(fēng)險[2]。造瘺口還納術(shù)雖然是臨床常規(guī)開展的手術(shù)，但術(shù)后傷口感染及大便頻繁也是常見的術(shù)后并發(fā)癥，不但增加了醫(yī)療費用、患者的痛苦，延長了住院時間，還增加了切口疝等遠(yuǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險[3]。但很少學(xué)者關(guān)注到該手術(shù)的術(shù)后風(fēng)險，因而，我們通過回顧性分析我院既往3年接受回腸造瘺口還納術(shù)的病例，以分析出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥的潛在危險因素?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)術(shù)前腸鏡病理活檢診斷為直腸癌；②在接受根治性直腸前切除術(shù)并行一期預(yù)防性末段回腸造瘺術(shù)后，需接受造瘺口還納術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病的患者；②同時接受右半結(jié)腸切除者；③合并中度以上低蛋白血癥者；④合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)移者。

1.2 一般資料

回顧江門市中心醫(yī)院2016年1月至2019年6月期間，經(jīng)過篩選，共有186例患者，平均隨訪時間3年，具體資料見表1。

表1 患者的一般資料(n=186)

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 根治性直腸前切除術(shù)+一期預(yù)防性末段回腸造瘺術(shù)

術(shù)前檢查：①血液學(xué)檢查，包括：血常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血、傳染病學(xué)檢查；②影像學(xué)檢查：電子腸鏡、胸腹盆增強CT及直腸增強MRI。術(shù)中：根據(jù)醫(yī)生自主決定選擇開放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)，患者采用氣管內(nèi)全麻，首先切開乙狀結(jié)腸外側(cè)的側(cè)腹膜入路，進(jìn)入無血管區(qū)間隙；接著沿乙狀結(jié)腸內(nèi)側(cè)的TOLDTS線剪開內(nèi)側(cè)腹膜進(jìn)入間隙，離斷腸系膜下動靜脈，擴(kuò)展平面。在距離腫瘤遠(yuǎn)端2cm處及近端10cm處離斷腸管，取出標(biāo)本，行直腸與乙狀結(jié)腸的端端吻合。在距離回盲部末端15cm處把回腸自麥?zhǔn)宵c處提出腹壁，行回腸預(yù)防性造瘺術(shù)。

1.3.2 回腸造瘺口還納術(shù)

術(shù)前：患者最少間隔3個月后再行造瘺口還納術(shù)。術(shù)前行胸部、腹部、盆腔增強CT檢查以評估全身狀態(tài)；行腸鏡檢查以明確吻合口是否通暢。術(shù)中：采用氣管內(nèi)麻醉方法，患者取平臥位，采用無菌紗塊包裹并縫合固定在腸造瘺口周圍，避免術(shù)中污染傷口。繞造瘺口行橫梭形切口，切開皮膚、皮下組織、腱膜及腹膜，分離腸粘連，把末端回腸提到腹壁外，在旁開造瘺口兩端3cm處切除回腸，手工吻合采用端端吻合方式，吻合器吻合則采用側(cè)側(cè)吻合法。沖洗創(chuàng)面，逐層縫合傷口。術(shù)中預(yù)防性使用二代頭孢抗生素1次。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察患者的術(shù)后并發(fā)癥，包括尿潴留、胃潴留、腸梗阻、傷口感染、吻合口漏、大便次數(shù)增多。尿潴留為術(shù)后24h仍未排尿，需要留置尿管；胃潴留為術(shù)后48h腹部飽脹，留置胃管后引出胃液>200mL；傷口感染是指傷口紅腫積液，細(xì)菌培養(yǎng)明確細(xì)菌感染；大便次數(shù)增多定義為術(shù)后6個月，每天排便次數(shù)超過5次。

對造瘺口還納術(shù)后并發(fā)癥的危險因素進(jìn)行分析。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，連續(xù)變量采用t檢驗，分類變量采用卡方檢驗，P<0.05定義為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者術(shù)后并發(fā)癥情況

術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率為22.58%(42/186)，尿潴留是最常見的術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率為8.60%；其次為大便次數(shù)增多4.80%，見表2。

表2 患者術(shù)后并發(fā)癥情況(n=186)

2.2 造瘺口還納術(shù)后并發(fā)癥的危險因素分析

男性、高BMI指數(shù)、糖尿病史、放療史、手術(shù)時間延長是造瘺口還納術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的危險因素。見表3。

表3 造瘺口還納術(shù)后并發(fā)癥的危險因素分析

3 討 論

預(yù)防性回腸造瘺術(shù)廣泛應(yīng)用于接受低位直腸癌根治術(shù)的患者中，它可以減低術(shù)后吻合口漏的發(fā)生，降低了二次手術(shù)率[4]。既往分析造瘺口還納并發(fā)癥的研究較少，同時也存在一定的局限性，由于入組的患者在原發(fā)疾病及造瘺口位置存在較大的差異，不可避免地對結(jié)果可信度產(chǎn)生了較大的影響[5]?？v觀本研究納入病例均為低位直腸癌根治術(shù)后的患者，在病例選擇上具有較好的均一性，盡可能地降低了混雜因素，使結(jié)果更加可信。

本研究提示術(shù)后并發(fā)癥的總發(fā)生率為22.58%，與既往文獻(xiàn)[6]報道較為一致。本組的主要并發(fā)癥為尿潴留，發(fā)生率為8.60%，分析可能為我院執(zhí)行加速康復(fù)外科理念，回腸造瘺口還納術(shù)手術(shù)前常規(guī)未留置尿管，囑患者術(shù)后早期下床運動促進(jìn)排尿，因此，對于一些年齡較大或前列腺增生的患者，術(shù)后出現(xiàn)尿潴留的概率增加。但本組傷口感染的風(fēng)險為1.62%，較Akiyoshi等[7]的研究低，我們考慮以下原因：①手術(shù)消毒開始前，采用無菌紗塊二次對折后，包裹并縫合在造瘺口周圍，有助于避免術(shù)中傷口被造瘺口溢出的糞便污染；②術(shù)中預(yù)防性使用抗生素；③關(guān)閉切口時用清水沖洗，降低細(xì)菌濃度，皮下和皮膚一并全層間斷縫合，針距約1.5～2.0cm，線結(jié)不宜過緊，有利于皮下積液滲出；④術(shù)后每天換藥時，假如傷口出現(xiàn)輕度水腫和紅腫，早期給予鑷子撐開傷口，通暢引流。

本研究中發(fā)現(xiàn)男性患者是術(shù)后并發(fā)癥的危險因素之一，這與既往文獻(xiàn)[8]報道一致。綜合分析考慮是由于本組研究患者平均年齡較高，男性組吸煙及前列腺增生是術(shù)后并發(fā)癥的主要原因。Thalheimer等[9]認(rèn)為接受圍手術(shù)期放化療的患者，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率會升高(25.5% vs 9.2%)。本研究也發(fā)現(xiàn)了放療及化療是術(shù)后并發(fā)癥的危險因素，考慮是由于接受放化療后，組織的愈合能力較差引起。本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)順利沒有出現(xiàn)并發(fā)癥的手術(shù)時間大多在1小時左右，而出現(xiàn)并發(fā)癥的手術(shù)時間則較長，考慮是時間長的手術(shù)通常是術(shù)中腸粘連較多，耗費粘連松解的時間較多，增加了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。這與Henderik等[10]研究結(jié)論也較為一致，他也認(rèn)為較長的手術(shù)時間是回腸還納術(shù)并發(fā)癥的危險因素之一。

至于造瘺口還納術(shù)的時機(jī)選擇，各方觀點不一，有學(xué)者[11]認(rèn)為應(yīng)在造瘺術(shù)8.5周以后，有學(xué)者[12]則認(rèn)為應(yīng)該化療后2、3周期之間，另外也有學(xué)者[13]建議在術(shù)后半年再行還納術(shù)。我們認(rèn)為，若患者不化療，可以在術(shù)后3個月以后的任意時間接受還納手術(shù)；若需要化療的患者，則建議在化療完成1個月后再接受手術(shù)，有利于保證化療的連貫性。無論是哪一組患者，必須在還納術(shù)前接受系統(tǒng)的復(fù)查以及腸鏡檢查，明確吻合口是否通暢。

總之，低位直腸癌根治術(shù)合并一期預(yù)防性造瘺術(shù)的患者接受造瘺口還納是一項常規(guī)的手術(shù)，但需要通過甄別臨床相關(guān)的危險因素，設(shè)法提前干預(yù)以降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。