臨床醫(yī)生腫瘤診斷編碼填寫準(zhǔn)確性影響因素分析：基于上海市某三級甲等綜合性醫(yī)院的實證研究

王培嘉， 魏 寧， 侯英勇， 楊 冬

1. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院醫(yī)學(xué)統(tǒng)計科，上海 200032 2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院人事處，上海 200032 3. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院病理科，上海 200032

非傳染性疾病(NCDs)是全球最主要的致死原因，其中腫瘤引起的死亡占比最高。近年來，全球腫瘤發(fā)病率逐年提升，預(yù)計將成為21世紀最主要的死亡原因和疾病負擔(dān)，嚴重威脅人類健康，給全球醫(yī)療衛(wèi)生工作帶來了嚴重負荷[1-2]。加強腫瘤規(guī)范治療、提升腫瘤防治水平是全球人類健康共同體面臨的重大課題，也是當(dāng)下腫瘤研究的熱點[3-4]。其中，腫瘤患者信息的統(tǒng)計和科學(xué)分析至關(guān)重要。

腫瘤患者信息的登記及分析依賴于規(guī)范的腫瘤診斷編碼[5-6]。規(guī)范化的腫瘤診斷編碼有利于醫(yī)院管理和科研信息采集，也有利于宏觀層面的腫瘤診療及防治，提高腫瘤診治水平[7-8]。腫瘤診斷編碼由腫瘤的部位編碼和形態(tài)學(xué)編碼兩部分組成，一般先進行腫瘤形態(tài)學(xué)編碼，再進行腫瘤部位的編碼。腫瘤形態(tài)學(xué)編碼精準(zhǔn)填寫需要臨床醫(yī)生參照病理報告結(jié)果，在實際工作中由于臨床醫(yī)生的不規(guī)范填寫、病理報告時間滯后等，常出現(xiàn)腫瘤病理診斷遺漏、腫瘤良惡性判斷有誤等情況[9]。然而，目前關(guān)于臨床醫(yī)生腫瘤診斷編碼填寫準(zhǔn)確性影響因素分析的研究較少，制約了腫瘤診斷編碼填寫準(zhǔn)確性的提升。

因此，本研究基于上海市某三級甲等綜合性醫(yī)院的相關(guān)臨床數(shù)據(jù)，分析臨床醫(yī)生腫瘤診斷編碼填寫準(zhǔn)確性影響因素，探討應(yīng)對策略和方案，并進行實證研究，以提高腫瘤診斷編碼的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 根據(jù)《病案首頁檢索系統(tǒng)》，分別采集復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院2019年1月至2019年7月和2020年1月至7月出院病案首頁中主要診斷為ICD-10腫瘤診斷編碼(C00-D48)，同時進行過手術(shù)切除的病例。其中，2019年1月至2019年7月共12 382份病歷，2020年1月至7月共11 872份病歷。

1.2 腫瘤診斷編碼差錯率分析 根據(jù)每份采集病例的唯一識別號，通過醫(yī)院《病理報告系統(tǒng)》，進行腫瘤形態(tài)學(xué)編碼與病理報告結(jié)果的校查，計算腫瘤診斷編碼差錯率。經(jīng)與臨床醫(yī)生和病理科醫(yī)生溝通和調(diào)研，整理分析腫瘤診斷編碼錯漏問題產(chǎn)生的可能原因。

1.3 改進措施落實后實證研究 根據(jù)前期分析總結(jié)的影響因素，制定并實施針對性改進措施，并在2020年1月至7月數(shù)據(jù)中進行驗證。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0進行統(tǒng)計分析，對相關(guān)錯漏數(shù)據(jù)進行改進措施實施前后的效果對比。

2 結(jié) 果

2.1 腫瘤診斷編碼錯漏率比較 2019年1月至7月，共采集12 382份病例，其中存在病理診斷編碼錯漏的病例有2 712份，錯漏率在21.90%。實施一系列針對臨床醫(yī)生腫瘤診斷填寫質(zhì)量改進的措施后，2020年1月至7月1 1872份病例中，錯漏病例為1 272份，錯漏率在10.71%，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。實施改進措施后，腫瘤診斷編碼錯漏率低于改進前，改善幅度11%(表1)。

2.2 腫瘤診斷編碼錯漏因素分析 結(jié)果(表1)表明：2019年病例數(shù)中，臨床編碼原則錯誤、病理結(jié)果不確定以及病理報告時間滯后產(chǎn)生的錯漏合計為2 712份，分別占病例統(tǒng)計總量的12%、6%、4%。通過對各錯漏因素分析，針對錯漏原因制定實施改進措施，2020年1月至7月因臨床編碼原則錯誤、病理結(jié)果不確定及病理報告時間滯后產(chǎn)生錯誤的情況都出現(xiàn)較明顯的改善效果(P<0.05)。其中，臨床編碼原則錯誤率減少了7%，因病理結(jié)果不確定、病理報告時間滯后產(chǎn)生錯誤率分別減少了3%、2%。

表1 腫瘤診斷編碼錯漏因素分析

3 討 論

3.1 腫瘤診斷編碼準(zhǔn)確性影響因素

3.1.1 臨床醫(yī)生對于腫瘤形態(tài)學(xué)編碼原則掌握不準(zhǔn)確 腫瘤病理報告具有復(fù)雜性和多樣性，需要臨床醫(yī)生根據(jù)病理報告資料進行精確完整的腫瘤分類和診斷編碼，而腫瘤形態(tài)學(xué)編碼有自身特別的編碼規(guī)則：組織學(xué)+動態(tài)編碼，腫瘤的動態(tài)編碼有固定的意義,表示如下: 0代表良性; l代表交界惡性; 2代表原位癌; 3代表惡性; 6代表繼發(fā)性腫瘤[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，一些臨床醫(yī)生使用的腫瘤形態(tài)學(xué)編碼不規(guī)范、不精細完整，對腫瘤形態(tài)學(xué)編碼的準(zhǔn)確性造成影響。有較多病例的腫瘤診斷編碼被歸入疾病分類ICD-10編碼的腫瘤殘余類目中[11]，甚至有部分病例的腫瘤性質(zhì)判定出現(xiàn)錯誤。

3.1.2 推測性病理報告的方式造成腫瘤診斷的不確定性 本研究發(fā)現(xiàn)，由于病理切片未切到腫瘤組織、腫瘤切片組織壞死過多、或被損傷等各種原因[12]，病理科醫(yī)生常無法對病理標(biāo)本作出肯定性的病理報告結(jié)果。這類報告往往用不確定的修飾詞匯來表述病理結(jié)果。同時，患者的法律意識增強，醫(yī)院舉證壓力也讓病理推測性報告增多，臨床醫(yī)生參照此類病理報告結(jié)果，很難確認腫瘤動態(tài)性質(zhì)，往往只能依靠影像學(xué)報告等其他診斷參考信息，作出無動態(tài)學(xué)的腫瘤診斷，這也會造成動態(tài)未定腫瘤診斷的增多，影響診斷編碼質(zhì)量。

3.1.3 病理報告最終形成時間滯后 病理報告最終形成時間滯后，影響臨床確診出院診斷的準(zhǔn)確性。目前，常規(guī)病理報告時間一般需要3～5 d，如果進行免疫組化，時間更可達到10余天[13]。然而，現(xiàn)在患者住院天數(shù)不斷縮短，這就造成患者出院時，臨床醫(yī)生必須在尚未獲得病理報告，無法參照病理結(jié)果的情況下，就要進行出院診斷填寫。造成臨床醫(yī)生只能依靠影像學(xué)等其他參考信息或冰凍切片結(jié)果作出診斷，影響腫瘤診斷的準(zhǔn)確性，也會對患者后續(xù)治療產(chǎn)生不利影響。

3.2 提高腫瘤診斷編碼質(zhì)量的對策措施

3.2.1 組織培訓(xùn) 組織臨床醫(yī)生進行國際疾病分類ICD-10編碼培訓(xùn)，要求臨床醫(yī)生了解ICD-10編碼規(guī)則，尤其是腫瘤診斷編碼的結(jié)構(gòu)和編碼規(guī)則必須掌握。臨床醫(yī)生閱讀病理報告時，應(yīng)結(jié)合腫瘤形態(tài)學(xué)編碼的分類原則。醫(yī)生填寫腫瘤形態(tài)學(xué)編碼時，應(yīng)明確區(qū)分良性、惡性、繼發(fā)惡性、原位癌、動態(tài)未定(知)腫瘤動態(tài)編碼，以及注意腫瘤部位編碼與腫瘤形態(tài)學(xué)編碼對應(yīng)邏輯關(guān)系。此外，還要求臨床醫(yī)生填寫腫瘤診斷編碼和腫瘤形態(tài)學(xué)編碼時，應(yīng)按照部位和腫瘤性質(zhì)進行精確編碼，避免過多使用殘余類目編碼。

3.2.2 病理科醫(yī)師參與病案首頁編碼填寫 以往病理科醫(yī)生只負責(zé)提供病理報告結(jié)果，不參與病案首頁診斷編碼工作。然而，本研究發(fā)現(xiàn)，病理科醫(yī)生非常熟悉腫瘤WHO形態(tài)學(xué)分類，能更準(zhǔn)確專業(yè)地提出腫瘤形態(tài)學(xué)編碼建議。因此，通過改進病案首頁填寫流程，讓病理科醫(yī)生也參與診斷編碼，按病理報告形成流程，由病理科醫(yī)生分階段進行預(yù)編碼，從病理科醫(yī)生拿到標(biāo)本后先給出初步腫瘤動態(tài)建議(預(yù)判良惡性)，并在病理報告流程中多個節(jié)點進行再校正，逐步完善病理診斷和腫瘤形態(tài)學(xué)編碼，直至正式報告結(jié)果形成后給出最終腫瘤形態(tài)學(xué)編碼。臨床醫(yī)生可參考病理科醫(yī)生給出的階段性預(yù)編碼[14]，修正完善腫瘤診斷，極大提高診斷準(zhǔn)確性。同時，因為有病理科的預(yù)編碼，也起到提示臨床醫(yī)生的作用，減少臨床醫(yī)生病理診斷的遺漏。病理科醫(yī)生在病理報告形成流程這個節(jié)點進行預(yù)編碼，讓臨床醫(yī)生及時獲得對患者腫瘤性質(zhì)的診斷參考，為患者更早制定后續(xù)治療方案。

3.2.3 升級電子病歷系統(tǒng) 升級電子病歷系統(tǒng)，方便醫(yī)生跟蹤病理報告進程，提高臨床醫(yī)生編碼準(zhǔn)確性。本研究結(jié)果表明，現(xiàn)有技術(shù)條件下，病理報告完成需要一定的時間，為避免臨床醫(yī)生因病理報告時間滯后，造成病理診斷缺失遺漏，在病理科醫(yī)師參與編碼工作的前提下，通過升級電子病歷系統(tǒng)，將病理科醫(yī)師提供的預(yù)編碼建議關(guān)聯(lián)到電子病歷中，給臨床醫(yī)生做診斷參考，并且當(dāng)病理科醫(yī)生修正更新編碼建議后，系統(tǒng)自動提醒臨床醫(yī)生關(guān)注更新信息，及時調(diào)整腫瘤診斷。在病案首頁系統(tǒng)已有的自動判斷功能基礎(chǔ)上，通過系統(tǒng)自動識別臨床醫(yī)生在診斷編碼過程中的邏輯錯誤，增加系統(tǒng)提醒，當(dāng)臨床醫(yī)生出現(xiàn)編碼問題時，如：腫瘤診斷ICD編碼在C00～C99時，腫瘤動態(tài)編碼應(yīng)為“惡性(/3)”，一旦邏輯判斷報錯，臨床醫(yī)生能很快明確錯誤原因，及時修正，提高編碼準(zhǔn)確率。

3.2.4 加強質(zhì)控管理 加強質(zhì)控管理，提高診斷編碼的質(zhì)量和病理結(jié)果時效。病理科醫(yī)生分階段進行病理診斷預(yù)編碼，臨床醫(yī)生參考病理預(yù)編碼完善臨床診斷。編碼員核對和修正臨床診斷編碼，在診斷編碼的每個環(huán)節(jié)都有一下節(jié)點的人員進行監(jiān)督、審核、提醒。醫(yī)院質(zhì)控部門掌握各個質(zhì)控環(huán)節(jié)，督促各節(jié)點人員發(fā)現(xiàn)問題及時聯(lián)系上一節(jié)點人員進行反饋，各環(huán)節(jié)發(fā)揮聯(lián)動機制，質(zhì)控部門定期進行抽查考核，負責(zé)組織各部門溝通協(xié)調(diào)，利用PDCA管理方法調(diào)整改進措施，不斷完善工作流程和系統(tǒng)功能，提高診斷編碼的質(zhì)量，也保證病理結(jié)果的參考時效。

綜上所述，加強臨床醫(yī)生診斷質(zhì)量管理，探討質(zhì)控管理措施及細化診斷填寫規(guī)范[13]，是提高病案首頁診斷編碼質(zhì)量的有效方式。定期對編碼質(zhì)量問題組織討論、交流、及時制定調(diào)整改進措施，加強臨床醫(yī)生對病案首頁診斷編碼重要性的認識。