艾司洛爾預防全身麻醉病人氣管插管及拔管引起心血管反應的效果分析

徐守花，汪 洪，許日昇

全身麻醉可分為靜脈全身麻醉和氣管插管全身麻醉，通常只有一些時間較短的手術,例如宮腔鏡手術、無痛人流等采用靜脈全身麻醉，而時間等較長的手術需氣管插管全身麻醉。因此，氣管插管全身麻醉成為目前應用最為廣泛，安全度、舒適度最高的麻醉方法，幾乎可用于所有手術類型[1]。但在氣管插管和拔除時易引起強烈的應激反應，使血壓劇增、心率加快，從而導致心血管不良事件的發(fā)生。鹽酸艾司洛爾是臨床上用來預防、控制心血管類癥狀的常用藥物[2]。臨床研究[3]顯示，艾司洛爾能有效減輕全身麻醉氣管插管和拔管的心血管應激反應，增加拔管安全性?；诖?，我們選取近兩年在我院行氣管插管全身麻醉擇期手術的61例病人進行分析，旨在為艾司洛爾減少全身麻醉氣管插管和拔管的心血管反應提供理論依據(jù)。現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 研究對象 前瞻性的選取2018年1月至2019年6月進行氣管插管全身麻醉擇期手術的61例病人作為研究對象。按簡單隨機數(shù)字法分為常規(guī)全身麻醉組(對照組)31例和常規(guī)全身麻醉結合艾司洛爾組(觀察組)30例。對照組男19例，女12例，年齡18～67歲，體質(zhì)量45～80 kg；ASA分級：Ⅰ級17例，Ⅱ級14例；基礎疾病：高血壓病史8例，冠心病史6例；所患疾?。焊巍⒛懠膊?8例，食管癌7例，脊柱疾病6例；氣管插管途徑：口腔24例，鼻腔7例。觀察組男19例，女11例，年齡19～66歲，體質(zhì)量45～80 kg；ASA分級：Ⅰ級16例，Ⅱ級14例；基礎疾病：高血壓病史7例，冠心病史7例；所患疾病：肝、膽疾病19例，食管癌7例，脊柱疾病4例；氣管插管途徑：口腔25例，鼻腔5例。排除標準：(1)對艾司洛爾過敏者；(2)凝血功能異常者；(3)哮喘、肺炎等呼吸道疾病者；(4)無明顯腎功能障礙；(5)精神相關疾病者；(6)不配合研究者；(7)應激或應激系統(tǒng)紊亂者。2組性別、年齡等一般資料均具有可比性。本試驗經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，病人及家屬知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法 2組病人術前常規(guī)禁食禁水，麻醉前30 min靜脈注射長托寧1 mg ；入室后采用PHILIPS多功能監(jiān)護儀常規(guī)監(jiān)測病人心電圖、脈搏、心率、血壓、血氧飽和度等指標的變化，并開放靜脈通道后，以10 mL·kg-1·h-1的速率靜脈注射乳酸鈉林格氏液。麻醉誘導：對照組靜脈注射舒芬太尼(國藥準字H20030199，宜昌人福藥業(yè)有限責任公司)0.5 μg/kg，觀察組靜脈注射舒芬太尼0.5 μg/kg和鹽酸艾司洛爾(國藥準字H20064150，德州德藥制藥有限公司)l mg/kg，給藥時間均限定30 s內(nèi)；然后再靜脈注射1.5 mg/kg的丙泊酚(西安力邦制藥有限公司H19990282)和0.1 mg/kg維庫溴銨(國藥準字H20113296，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)，氣管插管(30 s內(nèi)完成)，機械通氣(潮氣量10 mL/kg，呼吸頻率12次/分，氧流量3 L/min)。麻醉維持：持續(xù)靜脈輸注5～8 mL·kg-1·h-1丙泊酚、0.3 mL·kg-1·h-1瑞芬太尼，并間斷靜脈注射0.05 mg/kg維庫溴銨。術畢拔管前2 min靜脈注入艾司洛爾1 mg /kg。

1.3 觀察指標 (1)不同時間血流動力學改變，于麻醉前(T0)、氣管插管前(T1)、氣管插管后即刻(T2)、氣管插管后3 min(T3)、拔管前(T4)、拔管后即刻(T5)、拔管后3 min(T6)7個時點，采用功能心電監(jiān)測分析儀記錄病人的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及心率(HR)的變化。(2)不同時間應激反應改變，于T0、T3、T6時采集病人橈動脈血5 mL，采用美國Thermo Fisher液質(zhì)聯(lián)用儀測定血漿腎上腺素(Ad)和去甲腎上腺素(NA)水平。(3)拔管期及拔管后不良反應，比較2組病人拔管期嗆咳，拔管后咽痛、聲音嘶啞等不良癥狀的發(fā)生情況以及給藥后10 min內(nèi)心動過速(HR>100次/分)，心動過緩(HR<60次/分)及低血壓(SBP<給藥前2/3)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用χ2檢驗、重復測量方差分析和LSD-t檢驗。

2 結果

2.1 2組病人術中不同時間血流動力學改變 重復測量方差分析結果顯示，SBP、DBP、HR時間因素及時間因素和分組的交互作用均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；多重比較顯示，T0時2組SBP、DBP、HR差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，2組病人T1時SBP、DBP、HR水平低于T0時(P<0.05)，T2、T3時SBP、DBP、HR水平高于T1時(P<0.05)，對照組T5、T6時SBP、DBP、HR水平高于T4時(P<0.05)，觀察組僅T5時HR水平高于T4時(P<0.05)。組間比較顯示，觀察組T2、T3時SBP、DBP、HR水平低于對照組(P<0.05)，T4時HR水平低于對照組(P<0.05)，T5、T6時DBP、HR水平低于對照組(P<0.05)(見表1)。

表1 2組病人各時點SBP、DBP、HR比較

2.2 2組病人術中不同時間應激反應改變 重復測量方差分析結果顯示，Ad、NA時間因素及時間因素和分組的交互作用均有統(tǒng)計學意義(P<0.05～P<0.01)；多重比較顯示，觀察組病人T3、T6時血漿Ad、NA水平均低于對照組(P<0.05)；對照組病人T3、T6時血漿Ad、NA水平均高于T0時(P<0.05)，觀察組T0、T3、T6時血漿Ad、NA水平差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表2)。

2.3 2組病人不良反應發(fā)生率比較 對照組拔管期嗆咳的發(fā)生率為77.42%，明顯高于觀察組的43.33%(P<0.01)，2組其他不良反應發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表3)。

表2 2組病人不同時點Ad、NA水平比較

表3 2組病人不良反應發(fā)生率比較[ n；百分率(%)]

3 討論

麻醉時氣管插管、拔管的時間雖然短暫，但由于機械刺激咽喉和氣管會激活交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)，產(chǎn)生應激反應，從而導致兒茶酚胺釋放增加引起心血管反應[5]。而其引起的心血管反應可導致血壓升高、心率加快，增加心血管疾病的發(fā)生風險。尤其是合并高血壓、冠心病等全身麻醉氣管插管手術病人，其進行全身麻醉氣管插管時，交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮性增加，兒茶酚胺等活性物質(zhì)釋放增多，外周血管阻力增強，致使血壓升高、心率增快，心縮力加強，心臟每搏量、輸出量及指數(shù)降低等，從而引起心肌缺血、心肌氧耗量劇增，甚至引發(fā)心腦血管意外而死亡[6]。艾司洛爾為超短效的選擇性β1腎上腺素能受體阻滯劑，其與β1受體結構相似，可通過與β1受體競爭兒茶酚胺結合位點達到抑制β1受體的目的，能夠降低竇房自律性，延長竇房結恢復時間，延緩心房和房室結的傳導，減慢心率，減少心輸出量，使心肌耗氧量降低，預防心肌缺血和心律失常；同時可阻斷腎小球細胞β1受體而抑制腎素分泌，緩解氣管插管和拔管時血壓升高[7]。臨床研究[8]顯示，艾司洛爾有阻滯氣管和血管β腎上腺素受體的作用，可有效預防氣管插管和拔管時的心血管反應。但艾司洛爾對心率影響較大，有報道[9]使用艾司洛爾單純控制心室率發(fā)生死亡，低血壓是注射時最常發(fā)生的不良反應，此外還有注射部位炎癥和不耐受、血栓性靜脈炎等，并且用藥期間需持續(xù)監(jiān)測血壓、心率及心功能變化。因此，明確艾司洛爾用于全身麻醉氣管插管和拔管中的心血管反應和不良反應，于全身麻醉插管手術病人意義重大。

SBP、DBP、HR可反映心臟、血管的功能狀態(tài)，是評價心血管反應的良好指標。本研究顯示，觀察組插管和拔管后SBP、DBP、HR均低于對照組，提示艾司洛爾可降低氣管插管和拔管時SBP、DBP、HR水平，與PATEL等[10]研究結果類似。董濤[11]研究發(fā)現(xiàn)心血管不良事件發(fā)生率高的病人，Ad、NA水平同樣相對較高，提示Ad、NA水平一定程度上可反映心血管反應，高水平Ad、NA可能為引起心血管不良事件的重要因素。本研究中觀察組病人T3、T6時血漿Ad、NA水平低于對照組，對照組病人T3、T6時血漿Ad、NA水平高于T0時，觀察組T0、T3、T6時血漿Ad、NA水平差異無統(tǒng)計學意義：提示艾司洛爾可降低氣管插管和拔管時血漿Ad、NA水平。雖然艾司洛爾用于手術期控制心房顫動、心房撲動時心率、高血壓、竇性心動過速效果較好，但可發(fā)生低血壓、頭暈眼花、面部潮紅、呼吸困難等不良反應[3，12]。本研究結果顯示，2組病人心動過速、心動過緩、低血壓的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義。嗆咳在拔管期較為常見，研究顯示氣管拔管是引發(fā)術后躁動的重要刺激因子[13]。一般認為嗆咳是由于拔管時刺激作用于咽喉、氣管，迷走神經(jīng)傳入沖動引起的迷走-迷走反射[14]。王光福等[15]在氣管插管時應用地佐辛加艾司洛爾發(fā)現(xiàn)，其能有效減輕老年病人氣管插管時嗆咳等應激反應。本研究資料中對照組拔管期嗆咳的發(fā)生率為77.42%，明顯高于觀察組的43.33%，提示艾司洛爾可減少拔管期嗆咳的發(fā)生率，與上述研究結果類似。

綜上所述，艾司洛爾可有效減輕全身麻醉氣管插管和拔管的心血管反應，且安全性較好，值得臨床推廣。本研究不足之處在于研究樣本較少，仍需加大樣本量進行多中心的研究。