單發(fā)套扎器輔助電圈套器在上消化道黏膜下病變治療中的應(yīng)用

張成斌,許彩虹,蔡兆根

上消化道黏膜下病變較常見(jiàn)，食管黏膜下病變多為良性平滑肌瘤，而胃黏膜下病變多為間質(zhì)瘤，后者在臨床表現(xiàn)和生物學(xué)行為上有良惡性之分。目前，對(duì)于較小的上消化道黏膜下病變，通常采用內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD)進(jìn)行切除治療。但常規(guī)ESD術(shù)操作難度較高，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，出血、穿孔等并發(fā)癥較常見(jiàn)。我們采用單發(fā)套扎器輔助電圈套器對(duì)上消化道黏膜下直徑<15 mm的病變行內(nèi)鏡下切除治療，比較其與常規(guī)ESD手術(shù)的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇蚌埠醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心2016年2月至2019年8月經(jīng)胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)的食管、胃底、胃體、胃竇黏膜下病變病人，進(jìn)一步行超聲內(nèi)鏡檢查證實(shí)，病變起源于固有肌層，直徑<15 mm，并排除嚴(yán)重心肺疾病、近期口服抗凝藥物、凝血功能障礙及合并消化道腔外病變者，共40例。隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組，各20例。2組病人性別、年齡、病灶大小、部位及常規(guī)術(shù)前檢查等一般臨床資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1),具有可比性。術(shù)前完善血常規(guī)、血型鑒定、凝血、肝腎功能、心電圖及超聲胃鏡、胸部或上腹部CT等常規(guī)檢查，簽署知情同意書(shū)。

表1 2組一般臨床資料的比較

1.2 儀器 Q260J電子胃鏡、超聲探頭、一次性單發(fā)套扎器(Olympus公司，日本)，高頻電切裝置(康美7550型電氬氣工作平臺(tái)，康美公司，美國(guó))，水泵(德國(guó)茵德)，Dual刀(KD650-Q)，AMH-SNEC241524一次性電圈套器、ROCC-D-26-195-C金屬鈦夾(南京微創(chuàng))。

1.3 方法 所有病人術(shù)前禁食12 h，禁水2 h，術(shù)前15 min口服達(dá)克羅寧膠漿。在我院內(nèi)鏡中心行靜脈全身麻醉(丙泊酚+芬太尼)。觀察組采用單發(fā)套扎器輔助電圈套器行內(nèi)鏡黏膜下病變切除術(shù)，對(duì)照組行常規(guī)ESD治療。術(shù)中分別記錄2組病人的手術(shù)開(kāi)始和結(jié)束時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中穿孔及穿孔發(fā)生的部位；術(shù)后3個(gè)月首次內(nèi)鏡隨訪，記錄隨訪時(shí)間和復(fù)發(fā)等情況。手術(shù)操作過(guò)程見(jiàn)圖1，病理常規(guī)HE染色，分別在低倍鏡下觀察組織結(jié)構(gòu)，高倍鏡下觀察細(xì)胞形態(tài)；免疫組織化學(xué)標(biāo)記采用SP法，所用一抗CD34、CD117、DOG-1和Ki-67均購(gòu)自福州邁新生物技術(shù)有限公司，PBS代替一抗作為陰性對(duì)照。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)和Fisher′s確切概率法。

2 結(jié)果

觀察組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均明顯少于對(duì)照組(P<0.01)。觀察組無(wú)病人發(fā)生術(shù)中穿孔，對(duì)照組1例發(fā)生術(shù)中穿孔，位于胃底。2組病人隨訪時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，均無(wú)復(fù)發(fā)病例(見(jiàn)表2)。術(shù)后病理提示觀察組12例食管黏膜下病變均為平滑肌瘤，胃內(nèi)1例脂肪瘤、2例異位胰腺、5例疑診間質(zhì)瘤；進(jìn)一步行免疫組織化學(xué)證實(shí)為間質(zhì)瘤，核分裂象計(jì)數(shù)均≤5/50HPF，極低危。對(duì)照組11例食管黏膜下病變亦均為平滑肌瘤，胃內(nèi)2例脂肪瘤、3例異位胰腺、4例疑診間質(zhì)瘤；胃部可疑胃腸間質(zhì)瘤病例，病理顯示低倍鏡下腫瘤位于黏膜下，呈境界清楚的結(jié)節(jié)狀病灶(見(jiàn)圖2)；高倍鏡下瘤細(xì)胞呈短梭形，大小一致，無(wú)異型，紅染玻璃樣變間質(zhì)，核分裂象不易查見(jiàn)(≤5/50HPF)(見(jiàn)圖3)；免疫組織化學(xué)結(jié)果顯示，腫瘤細(xì)胞表達(dá)CD34、CD117、DOG-1,且Ki-67增殖指數(shù)極低(<1%)(見(jiàn)圖4～7)，綜合HE形態(tài)和免疫組織化學(xué)標(biāo)記結(jié)果符合胃腸間質(zhì)瘤，極低風(fēng)險(xiǎn)度。

表2 2組鏡下治療情況的比較

3 討論

上消化道黏膜下病變臨床較為常見(jiàn)，文獻(xiàn)[1]報(bào)道發(fā)病率約為0.3%。近年來(lái)，隨著胃鏡和超聲胃鏡的普及，胃固有層腫瘤的檢出率有所增加[2]。國(guó)內(nèi)的共識(shí)意見(jiàn)[3]指出，食管黏膜下病變以平滑肌瘤最多見(jiàn)，約占食管良性腫瘤的2/3；而胃黏膜下腫瘤則較為復(fù)雜，以胃腸間質(zhì)瘤、平滑肌瘤和異位胰腺多見(jiàn)。即使是食管平滑肌瘤這類良性腫瘤，也可能會(huì)不斷長(zhǎng)大，引起占位效應(yīng)，導(dǎo)致吞咽困難等不適癥狀，而間質(zhì)瘤則有潛在惡性。因此，上消化道黏膜下病變發(fā)現(xiàn)后需要及時(shí)切除治療。

隨著內(nèi)鏡設(shè)備和鏡下治療技術(shù)的發(fā)展，部分消化道黏膜早期腫瘤及黏膜下病變可以采用內(nèi)鏡下切除。經(jīng)內(nèi)鏡下消化道黏膜及黏膜下病變切除術(shù)屬于微創(chuàng)治療，由于其創(chuàng)傷性小，并發(fā)癥少，不改變消化道解剖結(jié)構(gòu)，術(shù)后恢復(fù)快、不影響病人生活質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)在已逐漸成為相關(guān)疾病治療的首選[4]。對(duì)于直徑<5.0 cm的較小的良性黏膜下病變，目前多推薦ESD[3]。但對(duì)于間質(zhì)瘤能否鏡下安全切除，目前尚存一定爭(zhēng)議。中國(guó)胃腸間質(zhì)瘤診斷治療共識(shí)[5]認(rèn)為，直徑≤2.0 cm，核分裂象計(jì)數(shù)≤5/50HPF的病灶，危險(xiǎn)度極低，發(fā)生于胃部的此類間質(zhì)瘤，疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)為0。故對(duì)于直徑<2.0 cm的胃間質(zhì)瘤，胃鏡下切除并密切隨訪值得臨床進(jìn)一步研究驗(yàn)證。

共識(shí)意見(jiàn)[3]關(guān)于黏膜下病變的切除術(shù)常用的方法包括內(nèi)鏡圈套切除術(shù)、內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)和經(jīng)黏膜下隧道內(nèi)鏡腫瘤切除術(shù)。后兩種鏡下手術(shù)都是在ESD技術(shù)基礎(chǔ)上延伸出來(lái)的，對(duì)操作者內(nèi)鏡技術(shù)有較高的要求，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，存在一定的出血和穿孔風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于內(nèi)鏡初學(xué)者是一大挑戰(zhàn)。隨著內(nèi)鏡篩查工作的廣泛開(kāi)展，上消化道黏膜下<15 mm的較小病灶篩出率逐漸增加。能否采用較為簡(jiǎn)單的治療方法，在較短的時(shí)間內(nèi)安全的將此類病灶切除，值得臨床探討。

多連發(fā)套扎器目前廣泛用于治療失代償期肝硬化門(mén)脈高壓癥并發(fā)食管靜脈曲張的病人。早在1995年，日本學(xué)者[6]曾嘗試用套扎器對(duì)狗的胃黏膜進(jìn)行套扎切除，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，這種套扎黏膜切除的方法可以安全、快速的切除胃內(nèi)直徑15 mm以內(nèi)的任何部位的胃黏膜。國(guó)內(nèi)仇建偉等[7]用7連發(fā)套扎器套扎切除胃內(nèi)13 mm以下間質(zhì)瘤17例，認(rèn)為這種改良的ESD術(shù)對(duì)胃內(nèi)小間質(zhì)瘤能在較短的時(shí)間內(nèi)切除，且術(shù)中出血少、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生率低，中遠(yuǎn)期隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)情況。我們采用奧林巴斯特制的單發(fā)套扎器輔助電圈套器對(duì)胃鏡篩查出的20例上消化道黏膜下<15 mm的較小病變進(jìn)行了切除治療，和常規(guī)的ESD手術(shù)進(jìn)行對(duì)照研究。

出血和穿孔是ESD手術(shù)常見(jiàn)的并發(fā)癥。理論上來(lái)說(shuō)，常規(guī)ESD手術(shù)，術(shù)中100%會(huì)發(fā)生出血，但大多數(shù)情況下出血量較少，處于可控范圍。文獻(xiàn)報(bào)道，常規(guī)ESD出血[8]風(fēng)險(xiǎn)約為7%，穿孔[9]發(fā)生率約為5%；胃間質(zhì)瘤ESD術(shù)后遲發(fā)出血率為1.6%～38.0%[10]。出血量多少與病變范圍、部位、手術(shù)時(shí)間、操作醫(yī)生的熟練程度、病變病理類型及黏膜下注射抬舉征是否陽(yáng)性等均存在一定的相關(guān)性[11]。我們采用單發(fā)套扎器輔助電圈套器切除的方法治療上消化道黏膜下病變，由于操作較傳統(tǒng)ESD術(shù)簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)中出血也明顯小于對(duì)照組。術(shù)中觀察組無(wú)病人發(fā)生穿孔，對(duì)照組1例病人發(fā)生了術(shù)中穿孔。提示單發(fā)套扎器輔助電圈套器套扎切除術(shù)較常規(guī)ESD術(shù)切除上消化道較小的黏膜下病變穿孔風(fēng)險(xiǎn)更小。由于胃內(nèi)黏膜下病變以間質(zhì)瘤較多見(jiàn)，而間質(zhì)瘤起源于肌層[5]，隨著瘤體的增長(zhǎng)，病變可能與漿膜層粘連，完整切除穿孔的可能性是存在的。因此，術(shù)前常規(guī)行超聲內(nèi)鏡檢查，了解黏膜下病變與消化道壁各層組織間的關(guān)系非常重要。超聲內(nèi)鏡能提供黏膜下病變的起源層次、大小、生長(zhǎng)方式及良惡性等信息，為術(shù)前充分評(píng)估鏡下切除可行性提供了可靠的依據(jù)[12]。我們對(duì)2組治療病人食管、胃內(nèi)的病灶術(shù)前進(jìn)行了常規(guī)超聲內(nèi)鏡檢查，術(shù)前未發(fā)現(xiàn)病灶浸潤(rùn)情況，術(shù)后病理證實(shí)切除完整。提示超聲內(nèi)鏡對(duì)此類較小的上消化道黏膜下病變?cè)\斷靈敏度和可靠性均較高。

腫瘤的術(shù)后復(fù)發(fā)是困擾內(nèi)鏡下治療的難題之一，對(duì)于平滑肌瘤、脂肪瘤、異位胰腺等上消化道黏膜下良性病變，術(shù)后無(wú)需擔(dān)心復(fù)發(fā)的問(wèn)題。而對(duì)于有潛在惡性可能的胃間質(zhì)瘤，單發(fā)套扎器輔助電圈套器切除術(shù)則需要明確有無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)的可能。觀察組8例胃內(nèi)病變，術(shù)后病理證實(shí)其中5例為間質(zhì)瘤。免疫組織化學(xué)標(biāo)記結(jié)果，提示風(fēng)險(xiǎn)度極低。按照共識(shí)意見(jiàn)，此類間質(zhì)瘤無(wú)需進(jìn)一步化療，僅隨訪即可。而5例病人經(jīng)過(guò)3個(gè)月以上的內(nèi)鏡隨訪，均無(wú)復(fù)發(fā)跡象。提示直徑<15 mm的胃間質(zhì)瘤，使用此方法切除安全可行。

綜上所述，單發(fā)套扎器輔助電圈套器可以快速、安全的切除上消化道黏膜下<15mm的病灶。該方法操作簡(jiǎn)單，安全性高，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血及穿孔等并發(fā)癥較常規(guī)ESD術(shù)發(fā)生率低，值得臨床尤其是基礎(chǔ)醫(yī)院推廣應(yīng)用。