硫酸鎂或右美托咪定復合羅哌卡因頸淺叢阻滯對人工耳蝸植入術后鎮(zhèn)痛效果的比較

徐 峰，王義橋，李查兵，祁義豹，鮑青松，張小龍

人工耳蝸植入術是讓重度感音性耳聾病人獲得聽力的重要方法，術后疼痛對人工耳蝸植入術成敗較為關鍵，因常致病人術后譫妄、煩躁，有導致耳蝸移位等嚴重不良后果。傳統(tǒng)的靜脈鎮(zhèn)痛藥物因劑量依耐性不良反應制約了其在術后鎮(zhèn)痛中的使用，而超聲引導頸淺叢阻滯是較為有效的多模式鎮(zhèn)痛方法之一[1]，現(xiàn)已廣泛應用于圍手術期鎮(zhèn)痛，但仍存在鎮(zhèn)痛時間短等缺點。右美托咪定是具有較強協(xié)同鎮(zhèn)痛作用的α2受體激動劑，硫酸鎂也具有外周鎮(zhèn)痛作用[2]，現(xiàn)已有臨床研究[3-4]證實這兩種藥物作為輔劑可有效延長局麻藥神經阻滯的鎮(zhèn)痛時間，但在人工耳蝸植入術病人中的研究較少。本研究擬評價超聲引導下硫酸鎂或右美托咪定復合羅哌卡因行頸淺叢阻滯用于人工耳蝸植入術病人術后鎮(zhèn)痛效果，為臨床應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為一項隨機、雙盲研究，術前告知病人或監(jiān)護人相關風險與利益，簽署知情同意書，并通過本院倫理委員會批準。選擇2015年1月至2019年6月?lián)衿跀M行人工耳蝸植入術病人，性別不限，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡18～60歲，體質量指數(shù) 18～25 kg/m2，排除術前有發(fā)育異常，精神疾病，其他腦神經功能異常，凝血功能異常，穿刺部位感染，藥物過敏，急性上呼吸道感染，與家人無法溝通等病史，根據(jù)數(shù)字表法隨機分為3組，分別為0.25%羅哌卡因13 mL+2 mL 0.9%氯化鈉溶液頸淺叢阻滯組(R組)、0.25%羅哌卡因13 mL+0.75 μg/kg右美托咪定稀釋至2 mL頸淺叢阻滯組(RD組)和0.25%羅哌卡因13 mL+4 mg/kg硫酸鎂稀釋至2 mL頸淺叢阻滯組(RM組),皆在術畢停麻醉藥前行神經阻滯操作。

1.2 麻醉方法 病人術前8 h常規(guī)禁食禁飲。入手術室后開放靜脈通道補液，連接多功能監(jiān)護儀(PHILIPS IntelliVue MP60，荷蘭)，監(jiān)測心電圖、血氧、血壓、呼吸末二氧化碳分壓。靜脈誘導依次丙泊酚2～3 mg/kg，舒芬太尼0.2～0.3 μg/kg，羅庫溴銨0.6～1 mg/kg注射后氣管插管，連接麻醉機(Drager Fabius plus，德國)機械通氣，設定潮氣量8 mL/kg，吸呼比1∶2，通氣頻率10～14次/分，維持呼吸末二氧化碳分壓35～45 mmH20；麻醉維持以靜脈丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1；瑞芬太尼0.2～0.4 μg·kg-1·min-1泵入，七氟烷1%～2%濃度吸入；維持BIS值45～60之間；術中心率、血壓小于入室血壓值20%時，通過補液或注射阿托品0.01 mg/kg、麻黃素0.1 mg/kg調整。

1.3 超聲引導下頸淺叢神經阻滯 3組病人均于術畢停麻醉藥前行手術側頸淺叢神經阻滯操作。頸部偏向對側，消毒、鋪巾，采用便攜式超聲(Mindray TE7，中國深圳)，將覆蓋無菌薄膜的低頻線陣探頭(6～13 Hz)置于術側胸鎖乳突肌中點(以C4和C5橫突為骨性標志)，以22號穿刺針從胸鎖乳突肌后緣以平面內穿刺技術進針，動態(tài)觀察穿刺針針尖刺破皮下組織、頸闊肌，進入胸鎖乳突肌、前斜角肌和頸內靜脈之間間隙，注入上述不同局麻藥復合液15 mL，注射中間每5 mL回抽一次以防入血，并詢問病人不適感覺。選用的右美托咪定和硫酸鎂濃度是參照文獻[5-6]的研究方法和預實驗，在安全的使用范圍內。所有的藥品由一名不參與手術麻醉護士準備，所有參與手術人員及病人或監(jiān)護人術前并不知情，術后評估則由另外一名不知情麻醉護士評估。

1.4 觀察指標 (1)病人術后不同時間疼痛情況。 記錄術后1、6、12、18和24 h病人疼痛視覺模擬(visual analogue score，VAS)評分：0分=放松、舒適，1～3分=輕微不適；4～6分=中度疼痛；7～10分=劇烈疼痛或不適。(2)病人手術時間、麻醉時間和麻醉恢復室(PACU)停留時間及術畢清醒拔管時的躁動情況。Ricker鎮(zhèn)靜躁動(sedation-agitation scores ，SAS)評分：1分=不能喚醒，2分=非常鎮(zhèn)靜，3分=鎮(zhèn)靜，4分=安靜合作，5分=躁動，6分=非常躁動，7分=危險躁動)[7]。(3)病人首次補救鎮(zhèn)痛時間和補救鎮(zhèn)痛用藥量。所有病人如術后VAS評分>5分時，再次給予酮咯酸每次0.5 mg/kg靜脈注射補救鎮(zhèn)痛。(4)病人術后手術側頸淺叢神經阻滯相關并發(fā)癥發(fā)生情況。包括穿刺部位血腫、呼吸抑制(SpO2<92%)、低血壓和心動過緩(低于基礎值30%)、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐等不良反應發(fā)生率。(5)病人術后滿意度。1分=非常不滿意，2分=不滿意，3分=滿意，4分=很滿意，5分=非常滿意。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用方差分析和q檢驗、秩和檢驗、χ2檢驗或Fisher確切概率法。

2 結果

2.1 3組病人一般資料及手術、麻醉、PACU恢復時間的比較 本研究初始納入研究90例病人，每組各30例。R組和RD組各有1例病人中途拒絕參與研究退出，最終完成研究88例，其中男59例，女29例。3組病人一般資料、手術時間、麻醉時間和PACU恢復時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 3組病人一般資料及手術、麻醉、PACU恢復時間的比較

2.2 3組病人術后疼痛情況比較 VAS評分方面，3組病人術后1 h、6 h和24 h各組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后12 h RM組和RD組較R組低，術后18 h RD組較RM組和R組低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 3組病人術后各時間VAS評分比較[M(ISQ)；分]

2.3 3組病人術后鎮(zhèn)靜、躁動情況比較 拔管時Ricker躁動評分，R組>RD組>RM組；首次鎮(zhèn)痛所需時間，RD組和RM組均較R組延長；補充鎮(zhèn)痛藥量，R組>RD組>RM組；病人滿意度評分，R組低于RD組和RM組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05～P<0.01)(見表3)。

2.4 3組病人術后手術側頸淺叢神經阻滯相關并發(fā)癥發(fā)生情況 3組病人術后均無低血壓、穿刺部位血腫、呼吸抑制等相關并發(fā)癥發(fā)生；嘔吐，RM組有2例，R組和RD組各1例，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；心動過緩，RD組有6例，R組和RM組各1例，RD組心動過緩發(fā)生率高于R組和RM組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表4)。

表3 3組病人躁動評分、首次鎮(zhèn)痛時間、補鎮(zhèn)痛藥量及滿意度評分比較

表4 3組病人并發(fā)癥發(fā)生率的比較[ n；百分率(%)]

3 討論

嚴重的疼痛可致病人術后行為改變和心理創(chuàng)傷，合理的術后鎮(zhèn)痛可有效降低病人術后煩躁和焦慮的發(fā)生概率，也是加速康復外科的重要部分。人工耳蝸植入術后疼痛多來位于手術切口部位，其神經支配主要來源于頸淺叢的耳大和枕小神經，因此本研究選擇行頸淺叢部位的阻滯。

使用超聲引導技術可以準確定位頸淺叢，使藥物在頸筋膜淺層擴散，避免了非預期的頸深叢阻滯及膈神經阻滯。0.25%的羅哌卡因可有效阻滯頸淺叢支感覺神經[8]，避免局麻藥濃度過高，劑量大引起全身毒性反應。人工耳蝸植入手術術后疼痛高峰時間多為術后12～24 h，單純長效局麻藥物維持時間較短，難以提供持續(xù)鎮(zhèn)痛，因此，本研究在局麻藥中添加硫酸鎂或右美托咪定為輔劑，以延長局麻藥物的鎮(zhèn)痛時間。

本研究發(fā)現(xiàn)添加4 mg/kg硫酸鎂和0.75 μg/kg右美托咪定作為輔劑的神經阻滯較單純羅哌卡因阻滯術后VAS評分降低，鎮(zhèn)痛時間亦明顯延長，且補救鎮(zhèn)痛用藥量明顯減少，病人滿意度更高。

鎂離子是人體細胞內不可缺少的陽離子，有研究[9-10]表明，其可拮抗鈣離子通道，降低肌纖維的興奮性，通過突觸前受體抑制興奮性甘氨酸類神經遞質的釋放，拮抗N-甲基-D-天冬氨酸受體，降低中樞敏感性，產生輔助鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及抗驚厥作用，且具有心血管和腦保護作用。因此，硫酸鎂被越來越多地應用于臨床麻醉。本研究結果表明，添加硫酸鎂為輔劑組病人術后鎮(zhèn)痛時間較單純羅哌卡因組明顯延長，且減少蘇醒期躁動效果較添加右美托咪定組更好。硫酸鎂延長局麻藥阻滯時間可能因為高濃度鎂對N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體的電壓依賴性拮抗作用，可防止周圍傷害性刺激引起的中樞敏化，減少組織損傷后的急性疼痛[11-12]；另一方面，鎂離子可以通過競爭性的阻止鈣進入突觸前端而減少乙酰膽堿的釋放，體外鎂離子濃度增加，細胞膜外表面負電荷所吸引的高濃度鎂對鈣離子通道門控產生影響，可能導致超極化，從而抑制神經傳導[13-15]。

本研究結果發(fā)現(xiàn)，與硫酸鎂組相比，右美托咪定組的鎮(zhèn)痛時間更長，需補救鎮(zhèn)痛藥量更低，但術中發(fā)生心動過緩的比例較高。右美托咪定減輕術后疼痛，并且延長局麻藥阻滯時間的作用機制較為復雜，目前認為有以下幾方面：(1)激活了血管平滑肌的α2受體，產生局部縮血管作用延緩局麻藥物的吸收[16-17]。(2)局部與突觸前后膜的受體結合，阻斷陽離子Ih電流來提高超極化水平，從而抑制隨后的傷害性動作電位傳導[18-19]。(3)經組織吸收入血作用于脊髓，調控傷害性神經遞質傳導產生中樞性鎮(zhèn)痛作用[20-21]。本研究中右美托咪定組病人術后拔管時Ricker評分較單純羅哌卡因組低，也證實右美托咪定局部使用也能產生中樞性鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用。

右美托咪定和硫酸鎂都可能引起血管舒張和抑制心臟收縮力，從而對血流動力學產生不利影響。在本研究中，右美托咪定和硫酸鎂的劑量是參照已有研究結果選用的安全劑量范圍內，因此對血液動力學無不良影響。本研究中術后并無呼吸抑制、穿刺部位血腫等相關并發(fā)癥發(fā)生，且本研究神經阻滯運用了超聲技術，操作在可視下完成，定位更加精準，降低了阻滯失敗率及藥物的使用量。本研究不足之處為僅觀察了術后24 h的鎮(zhèn)痛效果，對于之后更久的鎮(zhèn)痛時間并未觀察記錄，有待于以后的研究中進一步探討。

綜上所述，添加硫酸鎂和右美托咪定作為輔劑的頸淺叢神經阻滯均可明顯延長人工耳蝸植入術病人術后鎮(zhèn)痛時間，減少靜脈鎮(zhèn)痛藥物使用量，麻醉蘇醒期躁動發(fā)生率更低，提高病人滿意度。且與添加4 mg/kg硫酸鎂相比，添加0.75 μg/kg的右美托咪定鎮(zhèn)痛作用時間更久，但麻醉蘇醒期躁動發(fā)生率更低，但術后心動過緩發(fā)生率較高，因此，臨床使用中應加強監(jiān)護。