關(guān)于進一步加強基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見

人社部發(fā)〔2014〕54號

省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團人力資源社會保障廳（局），各副省級市人力資源社會保障局：

基本醫(yī)療保險制度建立以來，各地積極探索提高醫(yī)療保險基金使用效率的有效方式，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作逐步加強。隨著全民醫(yī)保的基本實現(xiàn)以及即時結(jié)算等項工作的推進，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的形勢出現(xiàn)了一些新特點，欺詐騙保等現(xiàn)象有所增多。為進一步加強醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，更好地保障參保人員權(quán)益，維護醫(yī)療保險基金安全，推進深化醫(yī)改，在總結(jié)各地實踐經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》（國發(fā)〔2012〕11 號）精神，現(xiàn)就有關(guān)問題提出如下意見：

一、強化醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管，將監(jiān)管對象延伸到醫(yī)務(wù)人員

（一）進一步完善定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議?；踞t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu)）要將醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的內(nèi)容納入定點服務(wù)協(xié)議，依據(jù)協(xié)議審核向定點醫(yī)療機構(gòu)支付的醫(yī)療費用，通過監(jiān)管與考核相結(jié)合、考核結(jié)果與醫(yī)療費用結(jié)算支付相掛鉤等方式，不斷完善協(xié)議管理。重點監(jiān)管參保人員就診人數(shù)，醫(yī)療總費用和增長率，藥品、醫(yī)用耗材和檢查總費用、增長率及占醫(yī)療費用比例等指標。在進一步做好住院醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作的同時，加強對門診醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管。

（二）積極探索將監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的有效方式。對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員建立誠信檔案。在經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)定點服務(wù)協(xié)議中約定醫(yī)務(wù)人員的責任和義務(wù)，探索通過醫(yī)療機構(gòu)將協(xié)議管理要求細化落實到醫(yī)務(wù)人員的有效途徑。采取將醫(yī)務(wù)人員考評結(jié)果與定點醫(yī)療機構(gòu)考核及醫(yī)療費用支付結(jié)算掛鉤等方式，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)強化醫(yī)務(wù)人員管理的激勵和約束機制。加強多層次、多形式培訓，幫助醫(yī)務(wù)人員及時、全面、準確掌握醫(yī)療保險政策，依規(guī)提供醫(yī)療服務(wù)。

（三）強化參保人員持卡就醫(yī)的責任意識。進一步加大宣傳力度，通過各種方式，在告知參保人員持卡就醫(yī)權(quán)利的同時，明確告知其責任和義務(wù)，包括不得出借、轉(zhuǎn)讓或惡意使用社會保障卡，丟失社會保障卡應(yīng)及時掛失，騙取或協(xié)助他人騙取醫(yī)療保險基金要承擔法律責任等，規(guī)范參保人員的就醫(yī)行為，逐步建立完善參保人員誠信記錄制度。

二、優(yōu)化信息化監(jiān)控手段，建立醫(yī)療保險費用監(jiān)控預(yù)警和數(shù)據(jù)分析平臺

（四）完善醫(yī)療保險信息庫，促進醫(yī)療服務(wù)信息及時準確傳遞。建立健全醫(yī)療保險信息庫特別是藥品庫、門診大病疾病庫、醫(yī)務(wù)人員數(shù)據(jù)庫等，使用符合全國統(tǒng)一標準的信息代碼，做好信息標準化工作。加強醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)與定點醫(yī)療機構(gòu)的聯(lián)網(wǎng)，進一步明確和細化接口信息規(guī)范，力爭使定點醫(yī)療機構(gòu)診療和用藥原始數(shù)據(jù)實時上傳，消除人為操作因素，保證上傳數(shù)據(jù)的真實性和完整性。

（五）建立醫(yī)療保險監(jiān)控系統(tǒng)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)信息監(jiān)控標準。在做好社會保障卡發(fā)放和基本醫(yī)療保險即時結(jié)算服務(wù)的基礎(chǔ)上，進一步完善各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)建設(shè)，擴展建設(shè)醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控子系統(tǒng)，及時向定點醫(yī)療機構(gòu)提供監(jiān)控提示信息，實現(xiàn)事前提示、事中監(jiān)控預(yù)警和事后責任追溯。經(jīng)辦機構(gòu)要將定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療服務(wù)信息和參保人員的就醫(yī)購藥信息納入監(jiān)控范圍，根據(jù)協(xié)議管理要求和多發(fā)案件特點，建立和完善監(jiān)控規(guī)則，設(shè)置監(jiān)控指標，規(guī)范監(jiān)控標準，通過設(shè)置不同的警戒線實現(xiàn)分級監(jiān)控。

（六）加強數(shù)據(jù)分析研判，強化重點信息監(jiān)控。經(jīng)辦機構(gòu)要指定專人負責醫(yī)療保險費用數(shù)據(jù)分析工作，重點加強對異常數(shù)據(jù)的分析。對醫(yī)務(wù)人員，要重點分析服務(wù)人數(shù)、人次和增長情況，藥品處方情況，以及次均費用和總費用增長情況，對有違規(guī)記錄，出現(xiàn)次均費用畸高、某種藥品使用數(shù)量畸高等異常情況的醫(yī)務(wù)人員進行重點檢查。對參保人員，要重點對就醫(yī)頻次、購藥數(shù)量和金額等信息進行分析，有針對性地進行監(jiān)控。

三、明確醫(yī)療保險基金監(jiān)管職責，充分發(fā)揮各方面的監(jiān)督作用

（七）進一步加強經(jīng)辦審核稽核工作。經(jīng)辦機構(gòu)要加強對醫(yī)療機構(gòu)申報醫(yī)療費用的審核，逐步將對疑點的篩查從結(jié)算之后提前到結(jié)算過程之中。加大對醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行定點協(xié)議、醫(yī)療保險費用支付等情況的稽核力度。對網(wǎng)上監(jiān)控發(fā)現(xiàn)的疑點和舉報投訴的問題等，要及時組織核實情況。對重大案情，要查閱相關(guān)資料，詢問相關(guān)人員，逐步形成程序化、規(guī)范化的稽核機制。

（八）嚴格醫(yī)療保險基金行政監(jiān)督。社會保險行政部門要研究分析醫(yī)療保險基金管理和運行情況，逐步完善工作手段。加強對醫(yī)療保險基金預(yù)算和醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議執(zhí)行、各項監(jiān)管制度落實等情況的監(jiān)督，加大對違規(guī)支付和套取、騙取醫(yī)療保險基金等問題的查處力度。

（九）探索社會監(jiān)督的有效途徑。拓寬社會監(jiān)督途徑，創(chuàng)新社會監(jiān)督方式，通過組織專家評議、聘請社會監(jiān)督員等方式，動員社會各方面力量參與醫(yī)療保險監(jiān)督工作，不斷提高監(jiān)督實效。進一步暢通舉報投訴渠道，及時處理各類問題。

（十）促進醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范提供醫(yī)療服務(wù)。結(jié)合付費方式改革，建立和完善經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的風險分擔機制，對定點醫(yī)療機構(gòu)形成有效的激勵約束。繼續(xù)推進和完善定點醫(yī)療機構(gòu)分級管理制度，促進醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)部管理，提高自我管理的積極性，鼓勵醫(yī)務(wù)人員為參保患者提供合理必要的服務(wù)，控制醫(yī)療費用的不合理增長，減輕參保人員負擔。

四、分類處理監(jiān)管發(fā)現(xiàn)的問題，妥善解決爭議

（十一）及時糾正不合理行為。對疑似不合理的診療、住院、用藥、收費等行為，經(jīng)辦機構(gòu)要查明實際情況，必要時可組織專家進行論證；確實存在問題的，可約談相關(guān)定點醫(yī)療機構(gòu)，提出改進管理的意見。

（十二）依規(guī)處置違約問題。對違反協(xié)議規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)辦機構(gòu)要按照協(xié)議規(guī)定，根據(jù)違約情節(jié)的輕重，相應(yīng)采取拒付費用、暫停結(jié)算限期整改、終止協(xié)議等措施。對違反協(xié)議規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員，情節(jié)較輕的，經(jīng)辦機構(gòu)可建議其所屬醫(yī)療機構(gòu)進行誡勉談話；情節(jié)較重或多次違約的，經(jīng)辦機構(gòu)可直接約談，責令改正；情節(jié)嚴重、主觀故意性強且造成醫(yī)療保險基金損失的，經(jīng)辦機構(gòu)可按照協(xié)議規(guī)定暫停其醫(yī)療保險實時結(jié)算資格或?qū)ζ涮峁┑尼t(yī)療服務(wù)拒付費用等。

對暫停結(jié)算限期整改的定點醫(yī)療機構(gòu)和暫停實時結(jié)算及拒付費用的醫(yī)務(wù)人員，經(jīng)辦機構(gòu)要督促及時整改，跟進了解整改情況，在確認問題已經(jīng)解決、漏洞已經(jīng)彌補、風險已經(jīng)排除后，可恢復(fù)其醫(yī)療保險實時結(jié)算資格。經(jīng)辦機構(gòu)在改變與定點醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員的結(jié)算方式和終止協(xié)議時，要采取必要措施保護參保人員的合法權(quán)益。

（十三）堅決查處違規(guī)違法案件。對違反醫(yī)療保險法律法規(guī)，侵害醫(yī)療保險基金的問題，在經(jīng)辦機構(gòu)追究違約責任的同時，違規(guī)行為發(fā)生地的社會保險行政部門要按照社會保險基金監(jiān)管和基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定，作出行政處罰等處理決定；涉及衛(wèi)生計生、藥監(jiān)、物價等部門職責范圍的，應(yīng)及時書面通知并移交相關(guān)部門處置；對涉嫌構(gòu)成犯罪的，由社會保險行政部門移送公安機關(guān)。社會保險行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員發(fā)現(xiàn)違法犯罪線索時，均可按規(guī)定向公安機關(guān)報案。

（十四）規(guī)范移交處理辦法。社會保險行政部門發(fā)現(xiàn)涉嫌違約的問題，要責成經(jīng)辦機構(gòu)按照協(xié)議規(guī)定處理。經(jīng)辦機構(gòu)作出停止醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療保險實時結(jié)算資格、拒付費用，終止醫(yī)療機構(gòu)定點協(xié)議等處理時，要及時報告同級社會保險行政部門。

經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)涉嫌違規(guī)的問題，要及時向同級社會保險行政部門報告，并將調(diào)查資料形成正式材料一并移交。社會保險行政部門認為事實不清的，可組織補充調(diào)查或要求經(jīng)辦機構(gòu)補充材料。

對移交處理的各類問題，社會保險行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時溝通處理結(jié)果，并按規(guī)定向上級部門報告。

（十五）明確爭議處理程序。定點醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員對經(jīng)辦機構(gòu)作出的處置有爭議的，由同級社會保險行政部門協(xié)調(diào)處理；對同級社會保險行政部門協(xié)調(diào)處理結(jié)果不服的，由上級社會保險行政部門協(xié)調(diào)處理。省級社會保險行政部門是爭議協(xié)調(diào)處理的最終單位。

對社會保險行政部門作出的行政處理決定有爭議的，可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。行政處理決定生效以后，處理對象應(yīng)當執(zhí)行；逾期不執(zhí)行的，由社會保險行政部門督促執(zhí)行或依法申請人民法院強制執(zhí)行。

五、加強配合，協(xié)同做好工作

（十六）加強組織領(lǐng)導?；踞t(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作，是遏制不合理醫(yī)療費用增長、提高醫(yī)療保險基金使用效率、維護廣大參保人員權(quán)益的重要措施。各級人力資源社會保障部門要高度重視，統(tǒng)一思想認識，認真落實。省級人力資源社會保障部門要結(jié)合實際制定具體辦法，加強組織協(xié)調(diào)，明確相關(guān)部門責任，督促、指導省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)開展工作，并加強對落實情況的檢查評估。各統(tǒng)籌地區(qū)要積極創(chuàng)造條件，加大信息系統(tǒng)建設(shè)投入，建立并逐步完善醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)上監(jiān)控。

（十七）加強協(xié)調(diào)配合。各級人力資源社會保障部門要建立健全內(nèi)部協(xié)調(diào)機制，明確分工，加強配合，整合信息資源，分享通過群眾舉報、日常檢查、專項檢查、網(wǎng)上監(jiān)控等途徑發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療服務(wù)異常情況，協(xié)同做好查處工作。要加強與公安、衛(wèi)生計生等部門的外部協(xié)作，建立醫(yī)療保險聯(lián)合反欺詐工作機制，積極協(xié)調(diào)相關(guān)部門開展聯(lián)動聯(lián)查聯(lián)處，加大對違法違規(guī)行為的打擊力度。

（十八）加強宣傳教育。各地要及時總結(jié)經(jīng)驗，加大宣傳力度，做好輿論引導工作，及時向社會傳遞打擊醫(yī)療保險欺詐騙保的信息，支持新聞媒體開展輿論監(jiān)督，加大對犯罪分子的威懾力度，減少醫(yī)療保險欺詐騙保行為的發(fā)生。要加強教育工作，形成正確的社會導向，提高全社會公民遵紀守法的自覺性，營造全社會誠信自律、合理就醫(yī)、依規(guī)提供服務(wù)、維護醫(yī)療保險基金安全、自覺抵制違約違規(guī)違法行為的社會氛圍。

部社會保險基金監(jiān)督司、醫(yī)療保險司、社會保險事業(yè)管理中心、信息中心按各自職責，負責相關(guān)工作的指導和檢查。