早期胃癌臨床病理特點

苗青權(quán)

胃癌是臨床中較為常見的惡性腫瘤，發(fā)病率和死亡率都很高，是消化道惡性腫瘤排名第一的疾病。目前階段，胃癌已經(jīng)成為對人體健康影響最嚴重的全球性疾病之一。在臨床中胃癌一般分為兩類，一種為早期胃癌，另一種是進展期胃癌。胃癌男性病死高于女性，一般早期胃癌5年生存率高于90%，而中晚期胃癌的5年生存率明顯低于40%。對于胃癌來說，盡早發(fā)現(xiàn)、診斷和治療能夠有效降低病死率。全面科學(xué)掌握早期胃癌的臨床病例特點，能夠有效提高對早期胃癌的認識，并且有利于提高現(xiàn)有診治水平。

目前早期胃癌的定義還在沿用日本內(nèi)徑學(xué)會的結(jié)論，將早期胃癌定義為癌腫局限并且深度沒有超出粘膜下層、無論是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌。亞洲一些國家目前已經(jīng)開展了胃癌篩查，檢出率較高約為70%，西方國家的檢出率大約為15%，我國目前的早期胃癌的檢出率為10%到15%。胃癌患者早期沒有明顯的特異性癥狀，而且很多警示性癥狀對于預(yù)測胃癌并不具有實質(zhì)性價值。我國目前并沒有開展類似于日本的大范圍篩查，因此沒能夠及時發(fā)現(xiàn)較大部分沒有癥狀的早期胃癌患者，導(dǎo)致病情繼續(xù)發(fā)展形成進展期胃癌。在常規(guī)的檢查中，早期胃癌患者的腫瘤指標無異常，因此不能作為篩查的手段。CT檢查中雖可以顯示是否出現(xiàn)局限性的胃壁增厚，但是不具備特異性，一般多用于評估浸潤和轉(zhuǎn)移?，F(xiàn)階段，對于早期胃癌的有效診斷措施仍然是內(nèi)鏡活檢。研究結(jié)果證明，臨床病例因素，例如腫瘤的大小、浸潤深度、分化程度以及是否出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移等，都和早期胃癌的預(yù)后有密切的關(guān)系。

目前我國的研究數(shù)據(jù)表明，雖然早期胃癌發(fā)病年齡表現(xiàn)出不同的高峰期，但是疾病高發(fā)階段為40歲以上，而且，男性的發(fā)病率高于女性。相關(guān)文獻也表明，早期胃癌大多分布在胃角、胃竇以及胃體小彎側(cè)，而且多發(fā)于胃竇小彎側(cè)。有些文獻會按照腫瘤部位進行劃分，表明腫瘤最常見于胃下部，其次為胃上部，最后為胃中部。日本醫(yī)學(xué)檢查中，有10年以下內(nèi)徑操作經(jīng)驗的，漏診胃癌的幾率為25%;有10年以上的內(nèi)鏡操作經(jīng)驗者，漏診胃癌的幾率為20%，由此可知內(nèi)鏡檢查胃癌漏診幾率較高。常規(guī)的檢查中一定要細致觀察胃體小彎及垂直部位、胃竇小彎、胃體的前后壁、賁門小彎以及胃底，同時還要對胃壁的蠕動和變性程度進行認真觀察并進行評價，檢查時需要按照常規(guī)要求認真拍攝足夠數(shù)量的圖片。

早期胃癌在內(nèi)鏡檢查下肉眼觀察到的形態(tài)主要分為三種類型：隆起型、平坦型、凹陷型，平坦型又可以分成平坦隆起型、平坦凹陷型和平坦表淺型。

隆起型（隆起型和平坦隆起型）形態(tài)：一般為分葉形狀或是菜花形狀、大小不均的寬基或是帶蒂的結(jié)節(jié)狀的突起，，多數(shù)輪廓不規(guī)則，表面呈現(xiàn)顆粒狀或是充血腫脹，有些還覆蓋著白色苔狀物或是發(fā)生糜爛。發(fā)生局部的微型隆起，比周圍的正常黏膜稍高一些，表面較為粗糙，伴有潮紅和糜爛，也會呈現(xiàn)出淺表、廣泛、多發(fā)、大小不均的小結(jié)節(jié)狀突起，移行到正常黏膜處，這種形態(tài)極易在內(nèi)鏡中發(fā)現(xiàn)。

平坦型（平坦表淺型）形態(tài)：多表現(xiàn)為局部有粗糙的黏膜，顏色為發(fā)紅或是蒼白，表面凹凸不平或是為較細的顆粒狀，和周圍黏膜的高低沒有很大差別，表面不具備光澤，發(fā)生糜爛或是有不嚴重的黏膜脫落的情況，胃小區(qū)結(jié)構(gòu)復(fù)雜，有時僅表現(xiàn)為輕微的糜爛或是發(fā)紅充血，此種情況利用內(nèi)鏡檢查最容易漏診。

凹陷型（平坦凹陷型、凹陷型、平坦凹凸型和凹陷型混合型）形態(tài)：平坦凹陷型內(nèi)鏡檢查中常表現(xiàn)為表淺潰瘍，底部一般呈凹凸狀，邊緣不齊，黏膜中斷會呈現(xiàn)出動物咬痕、鋸齒狀或是鼓槌狀等不同形態(tài);也可能會呈現(xiàn)出較廣的輕微糜爛，一般沒有清晰的邊緣界限。凹陷型和良性潰瘍的外觀較為類似，一般情況下形狀不整齊，邊緣會有一些小結(jié)節(jié)狀的突起，質(zhì)地柔軟度差，蠕動通過較弱。國內(nèi)的相關(guān)文獻顯示，早期胃癌的內(nèi)鏡檢查最為常見的是平坦型，其中，最主要的為平坦凹陷型。同時早期胃癌的具體類型和患者的預(yù)后有直接的關(guān)系，平坦隆起型和平坦表淺型比凹陷型預(yù)后好。

早期胃癌最常見的是腺癌，其中未分化型胃癌要少于分化型胃癌，而且預(yù)后和病理組織學(xué)類型有密切的關(guān)系。全國胃癌病例協(xié)會的統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明，早期胃癌中分化良好的患者約為一半以上。早期胃癌的分化類型和浸潤程度具有一定的關(guān)聯(lián)，也就是說，未分化的胃癌有浸潤轉(zhuǎn)移的可能，因此表示預(yù)后和組織學(xué)類型有密切的聯(lián)系。文獻報道顯示，早期胃癌的浸潤成都對預(yù)后有直接的影響。早期胃癌的分化程度和生長方式、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率和生產(chǎn)情況有著密切的關(guān)系，是決定能否利用內(nèi)鏡進行切除的最主要因素的一種。因此，對早期胃癌患者的分化程度進行準確預(yù)估在臨床上有極為重要的意義。

胃癌預(yù)后公認最重要的獨立危險因素是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。早期胃癌進行外科手術(shù)后，沒有出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，5年的生存率約為85%到100%，但是有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，5年的生存率約為72.0%到93.5%。這在很多臨床手術(shù)的后期觀察中均可以得到證實。研究證實，如果早期胃癌患者沒有出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但是盲目地廣泛清掃淋巴結(jié)，不但不能使無病生存期延長，還可能會加大手術(shù)創(chuàng)傷或是增大術(shù)后并發(fā)癥的可能性。患者的術(shù)后生活質(zhì)量會受到手術(shù)范圍的影響，因此，需要在手術(shù)前準確評估患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。務(wù)必要在手術(shù)前確定淋巴結(jié)是否出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，這是制定手術(shù)治療方案的主要依據(jù)。一般情況下，早期胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為8%到20%。早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腫瘤浸潤深度成正比。老年患者、腫瘤浸潤到黏膜下、處于低分化早期的患者更容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。現(xiàn)階段臨床中沒有有效的方法在手術(shù)前確認是否出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，要結(jié)合CT、內(nèi)鏡和術(shù)中超聲等檢查結(jié)果以及評估淋巴轉(zhuǎn)移的高位因素，從而確定是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。檢出淋巴及轉(zhuǎn)移的準確率胃鏡超聲為65%到90%，腹部CT為50%到80%。

胃癌的早期癥狀和胃潰瘍或是慢性胃炎極為相似，并且大部分早期胃癌患者沒有明顯癥狀，因此影響了早期的診斷，需要引起足夠的認識。內(nèi)鏡檢查中不僅要排查高發(fā)的部位，同時還要對一些微小的變化如黏膜色澤、血管、質(zhì)地等進行細致的觀察。我國目前對早期胃癌的研究有限，多為回顧性探究，因此要加強臨床實驗，希望能夠更為全面地總結(jié)我國早期胃癌的臨床病例特點，為臨床診治提供有效的依據(jù)。