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    雙胎妊娠的孕期胎兒監(jiān)護(hù)

    2020-09-10 09:06:06韓春媚
    康頤 2020年6期

    韓春媚

    【中圖分類號】R714.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

    近年來,隨著孕前檢查技術(shù)、女性生育年齡推遲以及輔助生育技術(shù)應(yīng)用等原因,雙胎妊娠發(fā)生率不斷提高。雙胎妊娠中既包括雙卵雙胎,也包括單卵雙胎。與單胎妊娠相比,雙胎妊娠孕期以及分娩風(fēng)險(xiǎn)更大,同單胎相比,雙胎妊娠先天發(fā)育畸形、染色體異常等發(fā)生率明顯增加。從孕婦角度出發(fā),雙胎妊娠有較高的流產(chǎn)、早產(chǎn)等問題,對此,需要重視雙胎妊娠的孕期胎兒監(jiān)護(hù),通過有效監(jiān)護(hù)保證孕婦與胎兒安全。那么雙胎妊娠的孕期胎兒監(jiān)護(hù)過程中需要注意哪些問題呢?本文將對這一問題進(jìn)行多角度分析,確保雙胎妊娠孕期胎兒安全。

    1 孕期超聲檢查

    超聲檢查是孕婦主要的檢查內(nèi)容之一,孕期加強(qiáng)超聲檢查至關(guān)重要。雙胎妊娠孕期超聲檢查應(yīng)注意以下幾點(diǎn):

    1.1確定雙胎妊娠胎齡

    如果婦女是采取自然受孕方式雙胎妊娠,則在孕早期可通過超聲檢查,依據(jù)胎兒頂臀長(CRL)確定胎齡。對于采取人工授精或者是胚胎移植等方式實(shí)現(xiàn)的雙胎妊娠,則可根據(jù)輔助生殖技術(shù)使用時(shí)間確定雙胎胎兒胎齡。

    1.2評價(jià)雙胎絨毛膜性

    結(jié)合當(dāng)前大量文獻(xiàn)報(bào)道分析,雙胎絨毛膜性同雙胎妊娠孕期并發(fā)癥、不良妊娠結(jié)局有著密切關(guān)系。雙卵雙胎中雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎占多數(shù),少數(shù)為單卵雙胎單絨毛膜。通常情況下,單絨雙胎基本都是單卵雙胎,但是雙絨雙胎卻并不一定是雙卵雙胎。考慮到雙胎妊娠在孕晚期可出現(xiàn)胎盤融合問題,此時(shí)超聲檢查影像表現(xiàn)不典型,因而雙胎妊娠需要在孕早中期通過超聲檢查確定絨毛膜性。雙胎絨毛膜性需要經(jīng)過多次超聲檢查方可作出最終判斷,如果是不能確定的絨毛膜性雙胎,一般情況下都根據(jù)單絨雙胎實(shí)施孕期管理。

    早孕期絨毛膜性:雙胎妊娠可通過超聲在孕7~10周進(jìn)行檢查,依據(jù)孕囊數(shù)確定雙胎絨毛膜性。子宮內(nèi)存在2枚孕囊則為雙絨雙胎,如果子宮內(nèi)僅有1個(gè)孕囊,而有2個(gè)胎芽,則為單絨雙胎。超聲檢查中胎盤融合位置“雙胎峰”也是進(jìn)行早孕期絨毛膜性確定的重要依據(jù),一般可在孕11~13+6周實(shí)施超聲檢查,出現(xiàn)“雙胎峰”則為雙絨雙胎,不出現(xiàn)則為單絨雙胎。

    孕中期絨毛膜性分析:孕婦在孕14周通過超聲檢查,也可出現(xiàn)“雙胎峰”并用于絨毛膜性的判斷,此階段如果沒有出現(xiàn)“雙胎峰”,需要進(jìn)一步檢查,不能直接否定雙絨雙胎。超聲檢查期間,還可以根據(jù)其他方法判斷雙絨雙胎,如子宮內(nèi)存在2個(gè)沒有融合的胎盤、2個(gè)胎兒性別不同等。

    2 雙胎妊娠產(chǎn)前篩查分析

    孕期篩查主要是發(fā)現(xiàn)各類先天性疾病,結(jié)合具體情況采取保胎或者終止妊娠等方法,保證孕婦安全,孕早期與孕中期篩查要點(diǎn)包括:

    孕早期篩查分析:孕早期通過超聲檢查可對雙胎兒頸項(xiàng)透明層厚度(NT)予以測量,唐氏綜合征篩查方面可在孕11~13+6周通過超聲測量胎兒NT實(shí)施篩查。雙胎妊娠早期篩查方面:通過超聲測量NT還可作為胎兒結(jié)構(gòu)發(fā)育畸形的評價(jià)依據(jù),如雙胎反向動(dòng)脈灌注序列征、心臟發(fā)育異常、胎兒水腫等篩查方面,NT檢查均存在一定的參考價(jià)值。對于NT異常的則需要結(jié)合其它檢查方法進(jìn)一步確定雙胎妊娠是否存在相關(guān)的結(jié)構(gòu)發(fā)育異常問題。

    孕中期胎兒結(jié)構(gòu)發(fā)育異常篩查:雙胎均需要在產(chǎn)前進(jìn)行系統(tǒng)超聲篩查,通常時(shí)間在孕20~24周,雙胎心臟超聲篩查時(shí)間可在孕26周左右。篩查內(nèi)容方面同單胎妊娠是一致的,但是因?yàn)殡p胎妊娠中兩個(gè)胎兒之間會(huì)產(chǎn)生互相影響,因而同單胎妊娠相比,篩查難度會(huì)明顯提高,孕婦此階段篩查需要前往專業(yè)性醫(yī)院接受檢查,保證檢查結(jié)果的可靠性。

    3 雙胎妊娠的超聲動(dòng)態(tài)檢查分析

    鑒于胎兒生長發(fā)育迅速,關(guān)鍵時(shí)期需要加強(qiáng)超聲動(dòng)態(tài)檢查,便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題,盡早采取補(bǔ)救措施。

    對于雙絨毛膜性雙胎:需要從孕20周開始,超聲檢查頻率確定為4w/次,超聲檢查內(nèi)容主要是臍動(dòng)脈血流、胎兒生長發(fā)育情況。孕28周之后需要進(jìn)一步加大篩查頻率,通過加大頻率及時(shí)發(fā)現(xiàn)雙胎兒可能出現(xiàn)的異常,綜合評估宮內(nèi)胎兒發(fā)育狀況。

    對于單絨毛膜性雙胎:則需要從孕16周開始增加檢查頻率,超聲檢查頻率可確定為1次/2w,檢查內(nèi)容包括胎兒臍動(dòng)脈血流情況、胎兒生長發(fā)育情況以及雙胎羊水分布特點(diǎn),視情況還需要開展胎兒大腦中動(dòng)脈和靜脈導(dǎo)管血流檢查。對于超聲檢查后懷疑存在異常的:如雙胎貧血-多血質(zhì)序列征、無心畸胎序列征、選擇性胎兒宮內(nèi)生長受限等問題,則需要將孕婦轉(zhuǎn)移到上一級具備醫(yī)療條件的醫(yī)院接受進(jìn)一步檢查與治療,避免出現(xiàn)圍產(chǎn)兒死亡,預(yù)防可能出現(xiàn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

    4 雙胎妊娠異常情況孕期胎兒監(jiān)護(hù)分析

    雙胎妊娠孕期檢查出現(xiàn)異常的,需要做好特殊監(jiān)護(hù),確保母嬰安全。

    雙絨毛膜性雙胎監(jiān)護(hù)要點(diǎn):此類胎兒總體預(yù)后較好,但是也可能出現(xiàn)以下問題:(1)雙絨毛膜性雙胎生長出現(xiàn)不一致,表現(xiàn)為雙胎出生后體重相差較大,通常在15%-25%,此類情況不需要特殊處理,孕晚期需要增加孕檢次數(shù),及時(shí)評估雙胎生長發(fā)育情況,評估胎兒臍動(dòng)脈血流、胎兒生長曲線、大腦中動(dòng)脈血流等,預(yù)防可能出現(xiàn)的胎兒窘迫,避免胎死宮內(nèi),視情況合理確定分娩時(shí)節(jié)。(2)雙胎中有一個(gè)為畸形發(fā)育,如果雙胎中存在嚴(yán)重的一個(gè)畸形發(fā)育情況,可在超聲引導(dǎo)下在孕早期或者孕中期實(shí)施選擇性減胎術(shù)。當(dāng)然術(shù)前需要對兩個(gè)胎兒進(jìn)行綜合評估,既要考慮安全問題,同時(shí)也要考慮倫理問題。對于實(shí)施減胎術(shù)產(chǎn)婦需要在術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù),術(shù)后第1天通過超聲復(fù)查,確定被減胎兒心臟是否存在復(fù)跳,保留胎兒是否出現(xiàn)心率異常;術(shù)后遵醫(yī)囑使用藥物進(jìn)行宮縮抑制,時(shí)間在2~3d;使用抗生素預(yù)防感染。做好孕婦各類基礎(chǔ)生理指標(biāo)監(jiān)測,如體溫、血常規(guī)、凝血功能,觀察穿刺部位是否出現(xiàn),有無胎盤早剝、胎膜早破等問題。(3)如果雙胎中一個(gè)胎兒出現(xiàn)死胎,需要做好監(jiān)測,預(yù)防早產(chǎn),預(yù)防孕婦可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

    單絨毛膜性雙胎:單絨雙胎妊娠期間存在更高的并發(fā)癥發(fā)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),如常見的雙胎輸血綜合征、無心畸胎序列征、選擇性胎兒宮內(nèi)生長受限、一胎發(fā)育畸形,一胎宮內(nèi)死亡等。通過規(guī)律的孕期檢查以及增加檢查頻率可及時(shí)發(fā)現(xiàn)單絨毛膜性雙胎出現(xiàn)的相關(guān)問題,然后針對性采取干預(yù),如雙胎輸血綜合征可采取選擇性減胎術(shù)、羊膜造孔術(shù)、羊水減量術(shù)、胎兒鏡激光治療后等。治療完成后需要定期監(jiān)測胎兒生長發(fā)育情況,評估心臟功能發(fā)育、羊水量變化等,預(yù)防復(fù)發(fā)。孕晚期加強(qiáng)凝血功能、血常規(guī)檢查。

    總之,雙胎妊娠中,單絨毛膜性雙胎較雙絨毛膜性雙胎更容易出現(xiàn)各類孕期并發(fā)癥,臨床應(yīng)予以重視,不同孕婦在孕期需要加強(qiáng)規(guī)律產(chǎn)檢,便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。

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