ICU病房MDROs新感染患者周圍環(huán)境物體表面污染情況調(diào)查及清潔消毒建議

王宏斌

【摘要】目的 調(diào)查ICU病房新感染多重耐藥菌患者周圍環(huán)境物體表面相同耐藥菌污染情況，探討有效的清潔消毒措施和消毒范圍，為加強多重耐藥菌感染防控提供循證依據(jù)。方法 于2019年3月26日采集內(nèi)科ICU病房新報一例多重耐藥鮑曼不動桿菌感染患者及隔壁床患者周圍56個物體表面進行細菌培養(yǎng)，檢查相同藥敏多重耐藥鮑曼不動桿菌檢出情況。結(jié)果 共53個物體表面和3個醫(yī)護人員手采樣進行細菌培養(yǎng)。新發(fā)感染患者周圍53個物體表面檢出多重耐藥鮑曼不動桿菌物體表面28個，物體表面平均污染率為52.83%。其中，檢測新發(fā)感染患者床單元周圍物體表面20個，檢出被污染表面17個，污染率85.0%;檢測新發(fā)感染患者隔壁床單元周圍物體表面采樣18個，檢出被污染表面6個，污染率33.33%;病房公共空間采樣15個物體表面，檢出被污染表面5個，污染率33.33%。醫(yī)務(wù)人員手部3個采樣均未檢出細菌。結(jié)論 當ICU出現(xiàn)多重耐藥菌新感染患者時，患者原住的病房相同藥敏多重耐藥菌污染情況嚴重，全病房環(huán)境包括感染患者、隔壁患者和公共空間的物體表面均需按多重耐藥菌污染后要求加強環(huán)境物體表面清潔消毒。

【關(guān)鍵詞】ICU;多重耐藥菌感染;新感染患者;物體表面污染;清潔消毒

【中圖分類號】R548?? 【文獻標識碼】A??? 【文章編號】2026-5328（2020）07-001-05

重癥監(jiān)護病房（ICU）是醫(yī)院危重癥患者集中的場所，由于其特殊的專業(yè)特點決定了它既是一個眾多醫(yī)院感染危險因素的高度集中地，也是醫(yī)院感染預防與控制的重點部門，多重耐藥菌（Multidrug-resistantOrganisms，MDROs）感染監(jiān)測則相應(yīng)成為ICU醫(yī)院感染防控措施的重要組成部分[1]。MDROs是指對臨床使用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細菌。MDROs感染不僅會導致抗菌藥物治療效果下降，住院時間延長，醫(yī)療費用增加，疾病負擔加重，而且可造成暴發(fā)流行、患者死亡，MDROs感染已經(jīng)成為阻礙ICU患者治愈的一大難題[2，3]。ICU醫(yī)院感染預防和控制要點就在于預防交叉感染，切斷傳播途徑，控制MDROs在醫(yī)院內(nèi)的產(chǎn)生和傳播[3，4]。有效地進行物體表面清潔消毒是消除細菌，減少交叉污染和控制醫(yī)院感染的關(guān)鍵步驟之一，可減低耐藥菌感染的概率[6]。盡管有大量ICU病房物體表面細菌存留情況的研究，但是并無關(guān)于新發(fā)現(xiàn)MDROs感染患者時病房細菌污染現(xiàn)狀的報道。當ICU病房送檢某患者培養(yǎng)標本到結(jié)果回報確認該患者為MDROs感染時往往已經(jīng)是48h后，這時患者所住病房被該MDROs污染情況不明。本研究目的即為調(diào)查新感染MDROs患者周圍環(huán)境物體表面相同MDROs污染情況，為ICU病房環(huán)境清潔消毒建議提供證據(jù)支持。

1.對象與方法

1.1研究對象

2019年3月26日于某三甲醫(yī)院內(nèi)科ICU病房，選取一例入住ICU15天時查出多重耐藥鮑曼不動桿菌（Multi-drugResistantAcinetobacterBaumannii，MDR-Ab）感染的重型顱腦損傷的10床患者。采集其周圍等物體表面53處，醫(yī)務(wù)人員手采樣3個，進行細菌培養(yǎng)查找與該例患者相同的藥敏鮑曼不動桿菌。詢問并記錄采樣時距離上次消毒的時間。采樣具體范圍為：（1）新發(fā)多重耐藥菌感染患者周圍，（2）隔壁患者周圍，和（3）ICU公共空間的三個區(qū)域物體表面，包括：床欄、搖床的遙控器、監(jiān)護儀按鈕、屏幕、微泵表面、吊塔表面、床頭桌、床尾桌、燈開關(guān)、電話機、醫(yī)生護士使用電腦鍵盤和鼠標、吧臺臺面等53個物體表面。醫(yī)務(wù)人員3例手樣本采集包括醫(yī)生、管床護士、護工在工作常態(tài)時的手，采樣前未特別進行洗手和衛(wèi)生手消毒。

1.2采樣方法

采樣方法按2012版《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》要求進行采樣。參照規(guī)范相關(guān)內(nèi)容要求，使用浸有0.5%硫代硫酸鈉營養(yǎng)肉湯的無菌棉簽放在被檢物體表面，橫豎往返均勻涂抹5次，剪去手接觸部位，將棉拭子投入裝有含0.5%硫代硫酸鈉的10ml營養(yǎng)肉湯試管內(nèi)，連續(xù)采樣，直到取夠預定數(shù)量的樣本。手部采樣用含有卵磷脂營養(yǎng)肉湯的無菌棉簽直接涂抹，采樣完畢后及時送實驗室培養(yǎng)，取1ml樣液分別加入70mm鄭州安圖生物工程股份有限公司生產(chǎn)的血瓊脂平板、麥康凱平板置于35℃恒溫箱培養(yǎng)48小時，分離目標菌（即與10床患者藥敏相同的MDR-Ab），用法國生物梅里埃公司的Vitek-2compact鑒定藥敏系統(tǒng)進行鑒定和藥敏試驗，其中頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦和頭孢噻肟采用紙片擴散法。進行藥敏鑒定18-24h。

2.結(jié)果

新感染MDR-Ab患者床單元（10床）周圍，采集物體表面20處，17處檢出目標菌（表1.），檢出率為85.0%。隔壁患者（9床）單元周圍物體表面采樣18處，6處表面檢出目標菌（表1.），檢出率33.33%。ICU公共空間物體表面采樣15處，5處表面檢出目標菌（表2.），檢出率33.33%，其中電腦桌面檢出與該MDROs感染患者藥敏結(jié)果不同的鮑曼不動桿菌。醫(yī)務(wù)人員3個手樣本均未培養(yǎng)出細菌。

3.討論

3.1ICU病房發(fā)現(xiàn)MDROs新感染患者時，病房環(huán)境物體表面MDROs污染嚴重，該間病房需按照MDROs污染徹底進行環(huán)境清潔消毒處理

當ICU病房送檢患者標本進行培養(yǎng)到MDROs細菌感染結(jié)果回報時，大都已過48h，這時，病房內(nèi)患者床單元周圍85.0%物體表面檢出相同藥敏MDROs，隔壁患者床單元周圍和ICU病房公共空間內(nèi)三分之一的物體表面均同時檢出相同藥敏MDROs（表3.）。本研究中該例MDR-Ab感染患者在化驗室結(jié)果尚未回報的時間差內(nèi)，醫(yī)護人員并未按照MDROs感染患者實施隔離，周圍環(huán)境物體表面日常清潔和消毒也只按普通患者的標準進行。此次細菌培養(yǎng)結(jié)果提示有新MDROs患者感染時，病房內(nèi)包括公共空間在內(nèi)的物體表面MDROs污染嚴重，從MDROs染菌范圍來看，該患者床周圍物體表面染菌原因為醫(yī)務(wù)人員護理患者后再觸摸該患者周圍環(huán)境物體后導致，最近的染菌表面為床欄，最遠的為床尾柜、吊塔和吊塔燈開關(guān)均查出目標菌。而隔壁9床患者和公共空間內(nèi)的三分之一周圍物體表面也查出相同藥敏MDR-Ab，其最可能的原因為護理10床患者后的醫(yī)務(wù)人員通過手直接交叉?zhèn)鞑е?，也有可能通過觸摸10床患者周圍物體、儀器設(shè)備表面例如吊塔燈開關(guān)、寫字筆、監(jiān)護儀等后又觸摸隔壁床患者或周圍物體導致的目標菌間接交叉?zhèn)鞑ズ臀廴?。為明確此次查到的目標菌MDR-Ab是由新感染10床患者污染，而不是原來環(huán)境存留的，研究者特別查看了本月ICU所有感染MDR-Ab的患者標本和藥敏情況，發(fā)現(xiàn)除了該10床患者外，其他有三人共7份標本為MDR-Ab感染，有相同也有不同藥敏MDR-Ab感染，而相同藥敏的一例感染時間與此次采樣間隔時間為11天，與不同藥敏的一例感染間隔9天，期間并無MDR-Ab感染患者出現(xiàn)，可明確此次環(huán)境采樣發(fā)現(xiàn)的MDR-Ab確實由10床新感染患者帶來。大量的ICU病房物體表面微生物學調(diào)查研究結(jié)果提示，ICU作為感染高風險的區(qū)域，環(huán)境物體表面微生物檢出情況都不容樂觀。某調(diào)查ICU病房大件和小件物品（例如床頭柜、診療儀器、床欄、門把手等）經(jīng)常接觸物體表面的研究，結(jié)果揭示近50%的大件物體表面和近80%的小件物體表面不合格，菌落總數(shù)均>5cfu/cm2，且致病菌檢出率與細菌污染程度呈現(xiàn)相關(guān)關(guān)系。徐燕等也報道，某市2家三甲醫(yī)院ICU病房環(huán)境近50%的物體表面菌落總數(shù)超標。也有學者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，ICU病房消毒后1-2h高頻物體表面多重耐藥菌平均檢出率18.7%。以上研究證據(jù)表明，ICU病房物體表面不管是隨機或消毒后數(shù)小時采樣，其物體表面細菌甚至是MDROs污染嚴重，特別是當有新發(fā)MDROs感染患者時為重。據(jù)此，新感染MDROs患者實施單間或床旁隔離后，原住病房應(yīng)全病房環(huán)境加強進行全面徹底的清潔消毒[10]，消毒范圍包括病床單元周圍和公共空間的物體表面。

3.2病房消毒后，隨著時間延長物體表面細菌總數(shù)逐漸增加，建議ICU病房增加環(huán)境清潔消毒頻次，特別是手高頻接觸物體表面

大量的研究證實，臨床上重要的致病菌在醫(yī)院一般環(huán)境物體表面能夠存活，并且會存活相當長的時間，把對萬古霉素耐藥的腸球菌（VRE）、屎腸球菌和糞腸球菌接種在醫(yī)院環(huán)境物體表面上幾天后仍能復蘇，對大腸埃希菌、克雷伯菌、金黃色葡萄球菌等菌接種后4h可被復蘇。班海群等也報道，隨著消毒后時間的延長，物體表面細菌總數(shù)逐漸增加，距離消毒15分鐘內(nèi)采集的標本中超過5%的細菌總數(shù)超過10cfu/cm2，隨著消毒時間延長至4h和8h之間采集的標本，細菌總數(shù)超過10cfu/cm的物體表面增加到25%。此次研究采樣的ICU日常清潔消毒三次7：00-14：00-19：00，使用含氯500mg/L消毒劑液體擦拭清潔消毒，監(jiān)護儀顯示屏等儀器表面使用酒精擦拭，嚴格一床一巾，采樣時距離上次清潔消毒已經(jīng)7小時，細菌培養(yǎng)結(jié)果顯示以患者為放射狀中心，患者周圍、隔壁患者周圍、病房公共空間平均高達52.83%的物體表面查出相同藥敏MDR-Ab（表3.）。國外有研究者同樣也報道在日常清潔消毒僅1h后，住有MDROs患者的ICU病房53.8%的高頻物體表面即可查出至少一種MDROs。環(huán)境物體表面成為細菌的儲存器和播種器，定期的環(huán)境清潔消毒可減少MDROs的傳播機會，但不同國家對物體表面消毒的頻次并不統(tǒng)一，我國2016《醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境物體表面清潔與消毒管理規(guī)范》規(guī)定ICU日常清潔消毒頻率≥2次。對于重點科室手頻繁接觸的物體表面則建議增加消毒頻次。

3.3環(huán)境物體表面檢出MDROs時應(yīng)強化環(huán)境清潔與消毒措施，降低物體表面微生物負載水平

患者周圍環(huán)境和物體表面在MDROs傳播中起到重要的作用。最新2016版《醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》和其他專家建議[1，10]，環(huán)境表面檢出多重耐藥菌，應(yīng)加強清潔與消毒。但不主張使用高水平消毒劑常規(guī)進行醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境表面消毒及在病區(qū)內(nèi)常規(guī)噴灑消毒。不同的研究者就ICU病房消毒的頻次和消毒劑的選擇做出了不懈的努力和嘗試。有明確的病原體污染的環(huán)境表面，應(yīng)根據(jù)病原體抗力選擇有效的消毒劑?！抖嘀啬退幘t(yī)院感染預防與控制中國專家共識》提及，對于環(huán)境和設(shè)備可以選擇有效氯200-500mg/L、二氧化氯1000mg/L、70-80%乙醇、1000-2000mg/L季銨鹽類、1000-2000mg/L過氧乙酸和臭氧進行消毒。含氯消毒劑為臨床上常用消毒劑，但近年也報道含有季銨鹽的消毒濕巾消毒效果也很好，且成本低于含氯消毒劑和酒精，使用方便，有利于節(jié)省人力。也有學者針對MDROs污染情況做了耐藥菌物體表面人工染菌實驗，觀察不同化學消毒劑和消毒方法對耐藥鮑曼不動桿菌和MASA污染表面的消毒效果，發(fā)現(xiàn)過氧乙酸和含氯消毒劑對耐藥菌鮑曼不動桿菌和MASA消毒效果較強，平均殺滅率高，是嚴重污染表面的首選。有國外學者就日常清潔消毒措施與終末消毒措施對總體和MDROs細菌的微生物負載水平的變化進行對比，發(fā)現(xiàn)采取嚴格清潔消毒措施并且同時選用合適消毒劑的終末消毒能明顯降低總體和MDROs細菌的物體表面微生物負載水平。

3.4加強醫(yī)院感染隔離預防意識，實施有效的標準預防措施，MDROs感染時實施接觸隔離措施，提高手衛(wèi)生依從性

在醫(yī)療機構(gòu)中，針對所有患者均應(yīng)遵循標準預防。標準預防認為患者的血液、體液、分泌物、排泄物等均具有傳染性，需要進行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或接觸不完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者必須采取防護措施。其主要措施包括手衛(wèi)生、戴手套、戴口罩或防護面罩、穿隔離服、正確處置醫(yī)療廢物等。對多重耐藥菌感染（定植）者應(yīng)采取接觸隔離措施]。優(yōu)選單間隔離，沒有單間病房時可以將同種多重耐藥菌的患者集中在同一病房或護理區(qū)域。臨床實際工作中常常遇到?jīng)]有單間病房也無法保證集中隔離的情況，這時可采用床旁隔離，設(shè)醒目的標示。有研究提示，MDROs患者采取嚴格隔離措施后，MDROs發(fā)病率從干預前0.42%降低至0.27%。然而，也存在不同的觀點認為接觸隔離的效果尚待觀察[2]，特別在科室人員緊張與單間隔離需要人員配置較高的矛盾下，對于有些成本高，效果不明顯的措施是否值得實施提出了一些質(zhì)疑。手衛(wèi)生是標準預防和接觸隔離的最重要的環(huán)節(jié)，是預防和控制病原體傳播的重要手段，是減低ICU相關(guān)醫(yī)院感染最重要的措施。反復的研究證實[3]，手衛(wèi)生在MDROs醫(yī)院感染控制中的巨大作用，手衛(wèi)生依從性差常被認為是醫(yī)院感染發(fā)生的重要原因之一。本次研究工作人員手隨機采樣全部合格，可以看出手衛(wèi)生依從性的提高，但結(jié)合此次ICU病房物體表面平均52.83%MDROs檢出率考慮，手樣本全陰性的結(jié)果也可能是受到“霍桑效應(yīng)”的影響，即那些意識到自己正在被別人觀察的個人具有改變自己行為的傾向，導致采樣結(jié)果比實際結(jié)果好的假象。提示我們ICU病房仍應(yīng)加強標準預防措施的落實，把不管是否查明感染或未查明感染的所有患者視為具有傳染性實施標準預防措施。

3.5加強培訓，提高醫(yī)務(wù)人員感染控制意識，落實MDROs預防控制措施

MDROs醫(yī)院感染的有效控制，前提是控制措施的落實。ICU病房醫(yī)務(wù)人員應(yīng)掌握醫(yī)院感染預防與控制知識和技能，所有工作人員包括醫(yī)生、護士、進修人員、實習學生、保潔人員等都要接受醫(yī)院感染預防和控制相關(guān)知識和技能的培訓。有報道稱除了強調(diào)工作人員的培訓教育外，MDROs的預防控制也強調(diào)患者和家屬的參與。患者、家屬、陪伴人員和訪客可能成為多重耐藥菌的受害者，也可能是感染源或傳播媒介的角色。應(yīng)根據(jù)ICU病房感染高風險的特點有針對性的講明多重耐藥菌的傳播方式、危害和主要的防控措施，更有利于保障MDROs預防控制措施的落實和持續(xù)的質(zhì)量改進。

參考文獻

[1]黃勛，鄧子德，倪語星，等.多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制中國專家共識[J].中國感染控制雜志，2015，14（1）：1-9.

[2]陳美戀，賈學會，李六億.多重耐藥菌感染監(jiān)測及防控現(xiàn)狀綜述[J].中國感染控制雜志，2015，14（8）：571-576.

[3]胡必杰，宗志勇，顧克菊.多重耐藥菌感染控制最佳實踐[M].2012，上?？茖W技術(shù)出版社.

[4]王力紅，吳安華，安友仲，等.重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預防與控制規(guī)范WS/T509-2016[J].中國感染控制雜志，2017，16（2）：191-194.

[5]王力紅，趙霞，張京利.《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預防與控制規(guī)范》解讀[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2017，27（15）：3361-3365，3391.

[6]谷繼榮.環(huán)境及物體表面消毒在預防和控制醫(yī)院感染中的作用[J].中國感染控制雜志，2012，（11）3：231-235.

[7]班海群，朱仁義，劉曉杰，等.醫(yī)院物體表面微生物污染現(xiàn)狀及控制策略研究[J].中國消毒學雜志，2015，32（7）649-653.

[8]徐燕，王曉蕾，陳新，等.醫(yī)院環(huán)境物體表面微生物污染調(diào)查及干預研究[J].中國消毒學雜志，2016，33（11）：1044-1045，1048.

[9]朱越獻，干鐵兒，徐虹，等.環(huán)境清潔措施對ICU高頻接觸物體表面多重耐藥菌檢出的影響[J].中國消毒學雜志，2016，33（8）735-738.

[10]倪小平，武迎宏，陸群，等.醫(yī)療機構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范WS/T512-2016[J].中國感染控制雜志，2017，16（4）：388-392