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    孕期全程營(yíng)養(yǎng)管理對(duì)孕期并發(fā)癥和妊娠結(jié)局的影響

    2020-09-10 07:22:44金超楊勤兵李世陽(yáng)張欣悅林兵
    關(guān)鍵詞:營(yíng)養(yǎng)干預(yù)妊娠結(jié)局

    金超 楊勤兵 李世陽(yáng) 張欣悅 林兵

    摘?要:目的:評(píng)價(jià)孕期全程營(yíng)養(yǎng)管理對(duì)孕期營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥和妊娠結(jié)局的影響。方法:選取北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院產(chǎn)科建檔的單胎妊娠婦女,營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組為預(yù)產(chǎn)期2019年2—5月產(chǎn)科建檔孕婦,選取2018年同月份生產(chǎn)孕婦作為歷史對(duì)照組。收集研究對(duì)象的基本信息,制定孕期全程營(yíng)養(yǎng)管理流程,干預(yù)組孕婦在產(chǎn)科隨訪的基礎(chǔ)上,分別在孕早期(8周前)、孕中期(12周)、孕晚期(28周)接受孕期營(yíng)養(yǎng)隨訪共3次。歷史對(duì)照組接受產(chǎn)科常規(guī)管理。全程監(jiān)測(cè)和記錄兩組孕婦孕期增重,出現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)受限(IUGR)、妊娠高血壓、妊娠糖尿?。℅DM)等并發(fā)癥的發(fā)生率,以及分娩方式、胎兒體重的情況。結(jié)果:營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組孕婦GDM的發(fā)病率為10.8%,低于歷史對(duì)照組的22.9%(P<0.01);孕28周貧血率為19.7%,明顯低于歷史對(duì)照組的30.2%(P<0.05);干預(yù)組孕期增重(14.4±3.5)kg,明顯低于對(duì)照組的(17.1±4.4)kg(P<0.05)。干預(yù)組孕婦剖宮產(chǎn)的比例為36.1%,雖低于對(duì)照組的38.1%,但未見顯著性(P=0.529)。干預(yù)組和對(duì)照組孕婦胎兒生長(zhǎng)受限、妊娠高血壓的發(fā)生率對(duì)比分別為0 vs 0.7%、3.3% vs 5.2%(P>0.05),兩組胎兒為低體重兒的比例為3.8% vs 3.2%,胎兒巨大兒比例為4.9% vs 5.9%(P均>0.05)。結(jié)論:孕期全程營(yíng)養(yǎng)管理可以明顯降低妊娠糖尿病和孕期貧血的發(fā)病率,有利于控制孕期增重,而胎兒生長(zhǎng)受限、妊娠高血壓和巨大兒的比例雖然有下降趨勢(shì),但差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能需要更多臨床研究數(shù)據(jù)的支持。

    關(guān)鍵詞:孕期營(yíng)養(yǎng)管理;營(yíng)養(yǎng)干預(yù);孕期并發(fā)癥;妊娠結(jié)局

    妊娠期是生命早期1 000d機(jī)遇窗口期的起始階段,營(yíng)養(yǎng)作為最重要的環(huán)境因素,對(duì)母子雙方近期和遠(yuǎn)期的健康將產(chǎn)生至關(guān)重要的影響[1],孕期營(yíng)養(yǎng)情況也預(yù)示著子代遠(yuǎn)期健康狀況。因此,科學(xué)、均衡的營(yíng)養(yǎng)攝入,健康、規(guī)律的生活習(xí)慣對(duì)于孕期女性有著極其重要的意義[2]。為了改善妊娠結(jié)局、提高新生兒出生質(zhì)量和人口素質(zhì),國(guó)內(nèi)外普遍將營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和生活方式指導(dǎo)納入了孕期保健工作,并在各種指南中得到了體現(xiàn)[3]。孕期營(yíng)養(yǎng)管理應(yīng)將科學(xué)的孕期營(yíng)養(yǎng)知識(shí)通過營(yíng)養(yǎng)門診、孕婦學(xué)校等多種途徑傳遞給孕婦,來改變?cè)袐D的營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知,引導(dǎo)孕婦健康的飲食行為,保障孕期營(yíng)養(yǎng)的需要[4]。本研究擬結(jié)合既往研究結(jié)果和工作經(jīng)驗(yàn),建立規(guī)范的孕期全程營(yíng)養(yǎng)管理流程,即在孕早、中、晚三個(gè)階段進(jìn)行面對(duì)面的營(yíng)養(yǎng)隨訪,以期提高孕婦營(yíng)養(yǎng)素質(zhì)、改善飲食行為,并與往年的孕婦進(jìn)行對(duì)比,評(píng)價(jià)孕期全程營(yíng)養(yǎng)管理在孕期增重、孕期并發(fā)癥和妊娠結(jié)局中的作用。

    1?對(duì)象與方法

    1.1?研究對(duì)象

    選取清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院產(chǎn)科建檔并預(yù)產(chǎn)期為2019年2—5月的單胎妊娠婦女作為營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組,選取2018年2—5月分娩的孕婦作為歷史對(duì)照組,納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18周歲;孕周≤12周;單胎妊娠;初中及以上學(xué)歷;長(zhǎng)期在北京市居住;同意參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):孕前合并高血壓、糖尿病、腎病、甲狀腺功能疾病及其他嚴(yán)重的生理心理疾病者;雙胎、多胎及珍貴兒妊娠者;合并智力障礙或精神疾病。

    1.2?方法

    1.2.1?孕期管理流程?所有入組者參加孕婦學(xué)校講座1次,內(nèi)容包括宣教孕期體重控制的必要性及相關(guān)知識(shí),其余常規(guī)孕期產(chǎn)檢由產(chǎn)科醫(yī)師完成,包括孕28周前每月定期隨訪,28~36周每2周隨訪,36周后每周隨訪,按時(shí)完成產(chǎn)前檢查和處理可能的并發(fā)癥。在此基礎(chǔ)上,(1)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組:孕早期(8周前)、孕中期(12周)、孕晚期(28周)接受孕期營(yíng)養(yǎng)隨訪共3次,每次面對(duì)面訪談15~30min,內(nèi)容為孕期營(yíng)養(yǎng)宣教、孕期體重評(píng)估和調(diào)整、飲食攝入評(píng)估、個(gè)體化飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等,并對(duì)出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行飲食管理。(2)歷史對(duì)照組:無額外孕期營(yíng)養(yǎng)管理。

    1.2.2?孕期營(yíng)養(yǎng)管理內(nèi)容?個(gè)體化飲食指導(dǎo)方案的制定:(1)平衡飲食,蛋白質(zhì)供熱比15%~20%、脂肪供熱比20%~30%、碳水化合物供熱比50%~60%;(2)總能量因個(gè)人調(diào)整,參考我國(guó)孕婦推薦攝入量[5],并根據(jù)GWG情況進(jìn)行調(diào)整,最低20kcal/kg、最高30kcal/kg,在身體活動(dòng)水平一致的情況下,孕中晚期每天能量攝入比孕前分別增加300、450 kcal;(3)低GI(血糖生成指數(shù))/GL(血糖負(fù)荷)飲食,減少精制糖、水果、甜食等食物,增加粗糧、薯類、雜豆、蔬菜等高纖維食物的攝入;(4)蛋白質(zhì)攝入量充足,以奶、蛋、紅肉、魚、豆制品為主,制定飲食目標(biāo),并嚴(yán)格限制脂肪的攝入;(5)定期隨訪,整個(gè)孕期隨訪3次,在后兩次隨訪時(shí)回收飲食日記,根據(jù)飲食日記進(jìn)行精細(xì)化飲食調(diào)整;(6)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),要求每天6 000步活動(dòng)當(dāng)量,標(biāo)準(zhǔn)參考《中國(guó)成人身體活動(dòng)指南2013》;(7)體重管理,自行設(shè)計(jì)發(fā)給孕婦用于記錄體重增長(zhǎng)情況的圖表,以孕周為記錄點(diǎn),要求孕婦每周在固定時(shí)間測(cè)量體重并記錄在圖表上,根據(jù)不同孕前BMI制定相應(yīng)的孕期增重上下預(yù)警線,以提示孕婦是否存在體重超標(biāo)。

    1.2.3?資料收集?(1)臨床資料收集:符合入選和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者,收集其基本資料,包括年齡、孕產(chǎn)史、身高、體重、生產(chǎn)方式等。(2)孕期增重:體重的測(cè)定標(biāo)準(zhǔn)為每日清晨排除二便后,著輕便衣物,空腹?fàn)顟B(tài)下的體重,稱重工具為采用統(tǒng)一的便攜電子稱,孕前體重記為孕6~8周時(shí)第1次空腹稱量的體重(kg),產(chǎn)前體重記錄為生產(chǎn)當(dāng)天的空腹體重,孕期增重為兩者之差。(3)妊娠營(yíng)養(yǎng)與代謝相關(guān)并發(fā)癥:統(tǒng)計(jì)妊娠糖尿病、高血壓、貧血、胎兒生長(zhǎng)受限等的發(fā)病情況,診斷標(biāo)準(zhǔn)參考孕前和孕期保健指南(2018)所采用的標(biāo)準(zhǔn)[6]。(4)妊娠結(jié)局:統(tǒng)計(jì)分娩方式(包括剖宮產(chǎn)、經(jīng)陰道分娩),是否早產(chǎn)、胎兒窘迫、死胎,新生兒情況,是否巨大兒、低體重兒。

    1.3?統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件,定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn),兩組間發(fā)病率的比較采用卡方檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2?結(jié)果與分析

    2.1?一般情況

    按照入組標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn),營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組孕婦最后入組452例,平均年齡31.3±3.0歲,高齡(≥35周歲)比例為13.3%(60/452),歷史對(duì)照組孕婦441例,平均年齡31.8±3.2歲,高齡(≥35周歲)比例為16.3%(72/441),兩組年齡以及BMI、頭胎妊娠比例之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組孕期增重(14.4±3.5)kg,明顯低于對(duì)照組的(17.1±4.4)kg(P<0.05)(表1)。

    2.2?全程營(yíng)養(yǎng)管理后妊娠并發(fā)癥的對(duì)比

    營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組孕婦GDM的發(fā)病率為10.8%(49/452),低于歷史對(duì)照組的22.9%(101/441)(P<0.01);營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組孕28周貧血的比例為19.7%(89/452),明顯低于歷史對(duì)照組的30.2%(133/441)(P<0.05)。干預(yù)組和對(duì)照組孕婦胎兒生長(zhǎng)受限、妊娠高血壓的發(fā)生率對(duì)比分別為0 vs 0.7%、3.3% vs 5.2%(P>0.05)(表2)。

    2.3?全程營(yíng)養(yǎng)管理后妊娠結(jié)局的對(duì)比

    干預(yù)組孕婦剖宮產(chǎn)的比例為36.1%,雖低于對(duì)照組的38.1%,但未見顯著性(P=0.529)。兩組胎兒為低體重兒的比例為3.8% vs 3.2%,兩組胎兒為巨大兒的比例為4.9% vs 5.9%,但是兩組間出生體重的差異經(jīng)卡方檢驗(yàn)顯示均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

    3?討論

    營(yíng)養(yǎng)是孕期保健的重要內(nèi)容,孕婦的營(yíng)養(yǎng)不僅關(guān)系孕婦自身的健康,而且與胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育、出生后的健康以及成年后的疾病發(fā)生都有明顯的關(guān)系。健康和疾病發(fā)育起源學(xué)說的相關(guān)研究顯示,妊娠期熱量攝入過多或過少、三大營(yíng)養(yǎng)素水平失衡以及包括鐵、葉酸在內(nèi)的多種微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏,都可以通過改變胎兒下丘腦-垂體-腎上腺素軸應(yīng)答、氧化應(yīng)激狀態(tài)、表觀遺傳學(xué)等機(jī)制,永久的改變后代對(duì)疾病的易感性,增加成年期慢性疾病的發(fā)生[7-8]。目前我國(guó)的情況是:一方面,部分孕婦面臨貧血、鈣缺乏、維生素缺乏等營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足、孕期增重過低的情況;另一方面孕期營(yíng)養(yǎng)過剩、孕期增重過高普遍,與此相關(guān)的血糖、血壓代謝異常等問題發(fā)病率很高,因此,孕期營(yíng)養(yǎng)管理是每一個(gè)孕婦都需要積極重視的問題[9]。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,現(xiàn)代人們?cè)絹碓蕉嗟拈_始關(guān)注孕期營(yíng)養(yǎng),但是個(gè)體間營(yíng)養(yǎng)素質(zhì)參差不齊、認(rèn)知存在不少偏差,甚至在社會(huì)上存在很多關(guān)于孕期營(yíng)養(yǎng)的誤區(qū)[10],比如很多人認(rèn)為孕期所需營(yíng)養(yǎng)應(yīng)比未孕時(shí)需求量增多,使得孕婦最終攝入過多高脂肪、高熱量食物,同時(shí)認(rèn)為運(yùn)動(dòng)對(duì)孕婦危害很大,加上現(xiàn)代女性的工作強(qiáng)度下降,身體活動(dòng)水平多數(shù)存在不足,熱量攝入量大于消耗量,導(dǎo)致脂肪的堆積,同時(shí)對(duì)于其他營(yíng)養(yǎng)素則關(guān)注不夠,如優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、鐵、鈣、鋅、維生素、膳食纖維等[11]。國(guó)務(wù)院頒布的《中國(guó)婦女發(fā)展綱要2011—2020》提出,要“提高婦女營(yíng)養(yǎng)水平,大力開展健康和營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的宣傳普及和教育,提倡科學(xué)、合理的膳食結(jié)構(gòu)和習(xí)慣;為孕前、孕產(chǎn)期和哺乳期婦女等重點(diǎn)人群提供有針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和干預(yù);預(yù)防和治療孕產(chǎn)婦貧血”。2016年,《北京市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于開展孕期營(yíng)養(yǎng)門診建設(shè)工作的通知》要求各醫(yī)院通過孕期營(yíng)養(yǎng)門診幫助孕期婦女合理規(guī)劃飲食、科學(xué)控制孕期體重增長(zhǎng),預(yù)防和減少妊娠期營(yíng)養(yǎng)代謝疾病發(fā)生,減少妊娠風(fēng)險(xiǎn),促進(jìn)自然分娩。但如何進(jìn)行孕期營(yíng)養(yǎng)的規(guī)范化管理是急需解決的關(guān)鍵問題,國(guó)際上已有不少報(bào)道,均強(qiáng)調(diào)個(gè)體化、精準(zhǔn)化管理,而不是簡(jiǎn)單的大型宣教會(huì)和發(fā)放材料等。美國(guó)Phelan等[12]對(duì)早孕期孕婦即開始營(yíng)養(yǎng)宣教和孕期每周的電話隨訪,發(fā)現(xiàn)孕期增重的超標(biāo)率由52.1%下降為40.2%,產(chǎn)后6個(gè)月恢復(fù)至孕前體重的比例為30.7%,而對(duì)照組僅為18.7%。Abdel-Aziz SB等[13]通過加強(qiáng)孕期的營(yíng)養(yǎng)管理隨訪6次,可以促進(jìn)孕婦的食物多樣性,提高營(yíng)養(yǎng)的知信行評(píng)分,孕期增重達(dá)標(biāo)率為42.7%(25~35w),明顯高于對(duì)照組的13.9%,即營(yíng)養(yǎng)管理顯著降低了孕期增重。Girard AW等[14]系統(tǒng)總結(jié)了孕期營(yíng)養(yǎng)教育和營(yíng)養(yǎng)咨詢的作用,結(jié)果顯示,營(yíng)養(yǎng)管理可以使孕期增重下降0.45kg、孕晚期貧血率下降30%、早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)下降19%。

    本研究為探討孕期全程營(yíng)養(yǎng)管理對(duì)孕期營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥和妊娠結(jié)局的影響,對(duì)孕婦常規(guī)管理+孕期全程營(yíng)養(yǎng)管理,并與歷史常規(guī)管理組比較發(fā)現(xiàn),在孕期全程營(yíng)養(yǎng)管理可增加孕產(chǎn)婦及其家屬對(duì)于孕期營(yíng)養(yǎng)的重視,使孕期體重的增長(zhǎng)更加符合標(biāo)準(zhǔn)。在孕早期(8周前)、孕中期(12周)、孕晚期(28周)分別就診,可根據(jù)胎兒生長(zhǎng)速率和母體生理、代謝的變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)飲食調(diào)整,以保證最佳營(yíng)養(yǎng)攝入,并可及時(shí)篩選出具有營(yíng)養(yǎng)相關(guān)高危因素的孕婦,對(duì)超重、肥胖、消瘦、妊娠糖尿病、貧血、妊娠期體重增加異常、胎兒生長(zhǎng)發(fā)育遲緩及合并基礎(chǔ)疾?。▋?nèi)分泌疾病、胃腸道疾病、其他營(yíng)養(yǎng)相關(guān)疾?。┑却嬖跔I(yíng)養(yǎng)高危因素的孕婦進(jìn)行統(tǒng)一管理和有效指導(dǎo)。本研究結(jié)果顯示,通過營(yíng)養(yǎng)管理后的妊娠糖尿病發(fā)病率為10.8%(49/452),明顯低于歷史對(duì)照組的22.9%(101/441)(P<0.01);孕28周貧血的比例為19.7%(89/452),明顯低于歷史對(duì)照組的30.2%(133/441)(P<0.05);孕期增重(14.4±3.5)kg,明顯低于對(duì)照組的(17.1±4.4)kg(P<0.05)。妊娠高血壓、剖宮產(chǎn)、胎兒生長(zhǎng)受限和巨大兒的比例也存在下降趨勢(shì),但未有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與樣本量偏小、干預(yù)時(shí)間較短有關(guān)。GDM的下降比例與國(guó)外研究類似,Koivusalo等[15]研究顯示,對(duì)293例妊娠前BMI≥30或有GDM史的孕婦從孕早期起進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式干預(yù),能使GDM發(fā)生率降低39%。有學(xué)者認(rèn)為,如果孕24w后對(duì)孕婦進(jìn)行飲食控制,GDM的發(fā)生率可能會(huì)降低,孕后期體重增長(zhǎng)也能有效控制,但對(duì)妊娠結(jié)局影響很小,因此建議針對(duì)高危孕婦及早進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是更為有效的[16]。孕期全程營(yíng)養(yǎng)管理在全面提高孕產(chǎn)期保健水平、保障母嬰安全方面具有重要意義,也可減輕產(chǎn)科醫(yī)生工作負(fù)擔(dān),對(duì)于提高孕婦滿意度、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系起到促進(jìn)作用[17]。

    綜上所述,孕期全程營(yíng)養(yǎng)管理可以明顯降低妊娠糖尿病、孕晚期貧血的發(fā)病率和更有效控制孕期增重,而胎兒生長(zhǎng)受限、妊娠高血壓、剖宮產(chǎn)和巨大兒的比例雖然有下降趨勢(shì),但差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能需要更多臨床研究數(shù)據(jù)的支持,孕期營(yíng)養(yǎng)管理對(duì)于孕期保健的重要意義已得到業(yè)內(nèi)諸多學(xué)者認(rèn)可。本研究對(duì)納入對(duì)象的觀察時(shí)間較短,只能了解近期妊娠結(jié)局的情況,對(duì)遠(yuǎn)期妊娠結(jié)局以及新生兒的生長(zhǎng)發(fā)育狀況未開展追蹤隨訪,未來可以作為重點(diǎn)研究方向。

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