個(gè)體化體重管理對(duì)孕期增重異常者妊娠結(jié)局的影響

許美艷 石勱 孔眾 盧慶彬 張麗娟 郭艷軍

摘?要：目的：評(píng)估個(gè)體化體重管理對(duì)孕期體重增重異常者妊娠結(jié)局的影響。方法：產(chǎn)科門(mén)診選取孕期體重增重異常孕婦進(jìn)行飲食習(xí)慣調(diào)查，并實(shí)施個(gè)體化體重管理，隨后收集飲食情況、妊娠結(jié)局指標(biāo)、孕期增重值、新生兒指標(biāo)等。結(jié)果：所有孕婦平均孕期增重為（15.8±5.9）kg，孕前消瘦、正常、超重、肥胖的孕婦孕期平均增重分別為17.6、16.2、15.0、12.5kg，新生兒平均出生體重為（3.4±0.5）kg，平均住院天數(shù)為5d，干預(yù)時(shí)平均孕周為28周。孕前消瘦、正常、超重、肥胖的孕婦在個(gè)體化體重管理后多數(shù)妊娠結(jié)局指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），妊娠高血壓和貧血有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。孕前消瘦、正常、超重、肥胖孕婦的剖宮產(chǎn)率均高于30%，妊娠糖尿病的患病率均高于30%。孕前消瘦的孕婦分娩巨大兒的比例明顯低于孕前體重正常、超重、肥胖的孕婦。孕期增重異常孕婦調(diào)查的主要營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題中，總體食量/主食過(guò)量、零食糕點(diǎn)過(guò)量的孕婦均為30%左右。結(jié)論：對(duì)孕期體重異常的孕婦進(jìn)行個(gè)體化體重管理仍然有效;孕婦營(yíng)養(yǎng)認(rèn)知問(wèn)題較多，亟需宣教改善。

關(guān)鍵詞：個(gè)體化體重管理;孕期體重異常;妊娠結(jié)局

研究顯示，孕中、晚期體重增加與巨大兒的關(guān)系更密切[1-4]。巨大兒增加孕婦妊娠風(fēng)險(xiǎn)，并且增加其遠(yuǎn)期代謝性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。因此，孕婦體重管理得到臨床醫(yī)生及學(xué)術(shù)界越來(lái)越多關(guān)注。2009年，美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)（IOM）孕期體重管理指南提出，應(yīng)對(duì)孕婦的飲食營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)方式、生活方式進(jìn)行全孕期干預(yù)[7]。2011年，我國(guó)制定的孕前和孕期保健指南也強(qiáng)調(diào)了孕期營(yíng)養(yǎng)和生活方式的健康教育及要求[8]。國(guó)內(nèi)研究多選擇孕早期體重正常的孕婦進(jìn)行體重管理，但對(duì)孕期已經(jīng)出現(xiàn)體重增重異常的孕婦進(jìn)行體重管理的相關(guān)研究較少，尚無(wú)法確認(rèn)體重管理對(duì)孕期增重異常的孕婦是否仍有效。本研究選擇孕期體重增重異常孕婦為研究對(duì)象，對(duì)孕婦提供包括認(rèn)知、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、心理、生活方式等內(nèi)容的個(gè)體化體重管理方案，分析體重管理效果，制定適合大眾推廣的個(gè)體化體重管理模式。

1?資料與方法

1.1?一般資料

隨機(jī)選取2017年1—12月在我院產(chǎn)科門(mén)診產(chǎn)檢出現(xiàn)孕期體重增重異常的孕婦共270人，平均年齡30±4歲，干預(yù)時(shí)平均孕周為28周。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁ト焉?在我院建檔定期產(chǎn)檢;孕前無(wú)妊娠合并癥;簽署知情同意書(shū)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：意外流產(chǎn)、死胎等;孕期產(chǎn)檢資料及妊娠結(jié)局資料不全或無(wú)法獲得者。（3）孕期體重增重標(biāo)準(zhǔn)：2009年IOM指南建議單胎孕婦不同妊娠階段體重增長(zhǎng)速度及適宜范圍見(jiàn)表1，本研究以此為標(biāo)準(zhǔn)判斷孕婦增重是否異常。（4）營(yíng)養(yǎng)方案制定原則：按照孕婦孕前身高體質(zhì)及體重指數(shù)（body mass index，BMI）計(jì)算每日所需熱能，孕中期增加200kcal，孕晚期增加400kcal;合理分配三大營(yíng)養(yǎng)素供能比（碳水化合物50%～60%、蛋白質(zhì)15%～20%、脂肪20%～30%）;按照2016年《孕期婦女飲食指南》要求合理搭配其他營(yíng)養(yǎng)素的供給量;綜合考慮其生活習(xí)慣、教育經(jīng)歷及經(jīng)濟(jì)狀況等調(diào)整制定個(gè)體化飲食方案并進(jìn)行相應(yīng)的科普教育;實(shí)施過(guò)程中根據(jù)孕婦耐受情況及時(shí)調(diào)整飲食方案。

1.2?干預(yù)方法

所有孕婦均進(jìn)行常規(guī)產(chǎn)檢和孕期營(yíng)養(yǎng)宣教，并接受個(gè)體化體重管理，具體措施包括：（1）認(rèn)知干預(yù)：詳細(xì)講解孕期體重管理的重要性、體重異常的危害、影響體重的因素、營(yíng)養(yǎng)素與體重管理的關(guān)系、食物模型及食物交換份的使用等。（2）營(yíng)養(yǎng)干預(yù)：通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查，分析孕婦飲食情況及體重異常的主要原因，結(jié)合孕婦可接受的飲食習(xí)慣，制定不同孕期的個(gè)體化飲食方案（參照中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)發(fā)布的孕期營(yíng)養(yǎng)素推薦表，通過(guò)專業(yè)營(yíng)養(yǎng)軟件再次核查確保食物多樣化的同時(shí)達(dá)到各營(yíng)養(yǎng)素的推薦量標(biāo)準(zhǔn)）;建議孕婦自備廚房秤，堅(jiān)持稱量飲食;每周復(fù)測(cè)記錄體重。（3）心理干預(yù)：通過(guò)案例分享及營(yíng)養(yǎng)門(mén)診咨詢的方式，強(qiáng)化孕婦孕期體重管理有效的信念，改善孕期焦慮的心態(tài)。（4）醫(yī)患溝通：通過(guò)微信群、電話、網(wǎng)絡(luò)視頻等方式追蹤指導(dǎo)孕婦實(shí)施具體營(yíng)養(yǎng)方案，提高依從性;定期記錄飲食日記及運(yùn)動(dòng)情況，營(yíng)養(yǎng)門(mén)診復(fù)診評(píng)估，加強(qiáng)有效溝通。（5）運(yùn)動(dòng)干預(yù)：指導(dǎo)孕婦合理運(yùn)動(dòng)，每天20～40min的連續(xù)運(yùn)動(dòng)，以散步、瑜伽、孕婦操為主，微微出汗的程度為佳，注意安全。

1.3?觀察指標(biāo)

（1）日常飲食狀況：采用3d 24h飲食記錄表（每日攝入食物的名稱、重量、就餐時(shí)間及地點(diǎn)、飽腹感、吃飯速度等），評(píng)估孕婦每日飲食總熱量達(dá)標(biāo)情況;采用自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷調(diào)查孕婦食物攝入頻率、飲食習(xí)慣、飲食營(yíng)養(yǎng)知識(shí)及疾病史等。（2）一般情況：年齡、身高、孕前體重、產(chǎn)前體重、干預(yù)時(shí)孕周數(shù)、既往孕產(chǎn)史、家族史等。（3）定期產(chǎn)檢指標(biāo)：血糖、血脂、血紅蛋白、白蛋白等。（4）妊娠結(jié)局指標(biāo)：孕婦合并癥情況（產(chǎn)后出血、貧血、妊娠糖尿病、子癇等）、新生兒情況（巨大兒、新生兒評(píng)分等）、生產(chǎn)方式（剖宮產(chǎn)、順產(chǎn)、助產(chǎn)等）、住院日等。

1.4?統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用STATA 14.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（SD）表示，若非正態(tài)分布以中位數(shù)和四分位間距（IQR）表示;計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和率描述，假設(shè)檢驗(yàn)采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2?結(jié)果與分析

2.1?孕婦基本情況

孕前體重、分娩體重、孕期增重、孕前BMI、生產(chǎn)孕周、住院天數(shù)（均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差）、孕產(chǎn)數(shù)（頻數(shù)）、干預(yù)時(shí)孕周等見(jiàn)表2。

2.2?孕期增重異常營(yíng)養(yǎng)原因分析

飯量/主食過(guò)量、零食糕點(diǎn)過(guò)量的孕婦占比均為30%左右，堅(jiān)果、水果等攝入過(guò)量也是孕婦孕期體重異常的重要原因（表3）。

2.3?孕前不同體重類型孕婦妊娠結(jié)局比較

孕前不同體重類型的孕婦在個(gè)體化體重管理后多數(shù)妊娠結(jié)局指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），妊娠高血壓、貧血有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。孕前消瘦、正常、超重、肥胖孕婦的剖宮產(chǎn)率均高于30%，妊娠糖尿病的患病率均高于30%。孕前消瘦的孕婦分娩巨大兒的比例明顯低于孕前體重正常及超重肥胖的孕婦（表4）。

孕期營(yíng)養(yǎng)不僅關(guān)系孕婦自身健康，更關(guān)系子代近期和遠(yuǎn)期健康，孕期營(yíng)養(yǎng)不足可致胎兒發(fā)育遲緩、流產(chǎn)、早產(chǎn)、低出生體重、畸形等;孕期營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩除導(dǎo)致孕婦體重增長(zhǎng)過(guò)快及產(chǎn)后肥胖外，還可致巨大兒、剖宮產(chǎn)、妊娠期合并癥如妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病的發(fā)生率增高[9-11]。體重變化是反映孕期營(yíng)養(yǎng)的重要指標(biāo)，用孕期體重增長(zhǎng)數(shù)值預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局已成為孕婦臨床保健的重要指標(biāo)。保證孕婦營(yíng)養(yǎng)素的合理攝入，避免妊娠不良結(jié)局的方法就是密切監(jiān)測(cè)和控制孕期體重。

3?結(jié)論與討論

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，整個(gè)孕期增重應(yīng)控制在12.5kg內(nèi)，然而越來(lái)越多研究認(rèn)為，不同孕前體重的孕婦孕期增重范圍應(yīng)有區(qū)別，合理增長(zhǎng)范圍一直是國(guó)內(nèi)外產(chǎn)科探討的焦點(diǎn)問(wèn)題，國(guó)內(nèi)相關(guān)研究較少且推薦范圍不一致[5，12-13]。本研究采用2009年美國(guó)IMO推薦的孕期體重增重范圍作為判斷孕期體重異常與否的標(biāo)準(zhǔn)。

國(guó)內(nèi)孕期體重管理的相關(guān)研究多數(shù)直接選取建檔后孕早期體重正常的孕婦進(jìn)行體重管理，認(rèn)為孕期體重管理有利于妊娠結(jié)局的改善[14-16]。少有研究關(guān)注孕期體重異常孕婦的體重管理是否仍有效及效果如何。本研究中孕婦整個(gè)孕期平均增重為15.8kg，孕前消瘦、正常、超重、肥胖的孕婦孕期平均增重分別為17.6、16.2、15.0、12.5kg，與IMO推薦的孕期增重范圍比較，孕前消瘦、正常、超重、肥胖的孕婦孕期增重分別達(dá)標(biāo)、基本達(dá)標(biāo)、不達(dá)標(biāo)、不達(dá)標(biāo)，新生兒體重為3.4kg，平均住院日為5d，提示對(duì)孕期增重異常孕婦進(jìn)行個(gè)體化體重管理仍然有效，但孕前超重及肥胖的孕婦如果孕期增重異常即使進(jìn)行個(gè)體化體重管理也很難控制孕期總增重在IMO推薦的范圍。

本研究發(fā)現(xiàn)，孕前消瘦、正常、超重、肥胖孕婦的剖宮產(chǎn)率均高于30%，妊娠糖尿病的患病率均高于30%，孕期體重異常孕婦的剖宮產(chǎn)率、妊娠糖尿病患病率均高于其他研究中孕早期即進(jìn)行體重管理的孕婦[14-17]，提示體重管理越早開(kāi)展越可能降低孕期體重異常率，改善妊娠結(jié)局。本研究中孕前消瘦的孕婦分娩巨大兒的比例明顯低于孕前體重正常及超重肥胖的孕婦，提示孕前體重正常及超重肥胖的孕婦是巨大兒防治的重點(diǎn)人群。本研究中孕前消瘦的孕婦貧血患病率明顯高于孕前體重正常及超重肥胖的孕婦，提示防治孕期貧血的重點(diǎn)人群可能是孕前消瘦的孕婦。孕前消瘦及孕前超重肥胖的孕婦的妊娠高血壓患病率明顯高于孕前體重正常的孕婦，提示孕前消瘦、超重肥胖的孕婦是妊娠高血壓防治的重點(diǎn)人群。以上結(jié)果表明，孕前消瘦、體重正常、超重、肥胖的孕婦需防治的妊娠并發(fā)癥側(cè)重點(diǎn)可能不同。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，孕期體重增重異常孕婦飲食存在的主要問(wèn)題是主食/飯量增加過(guò)多、零食糕點(diǎn)過(guò)多、堅(jiān)果、水果、肉湯等攝入過(guò)多，不少孕婦認(rèn)為孕期需增加營(yíng)養(yǎng)，孕早期有意識(shí)增加零食或其他營(yíng)養(yǎng)品的攝入量，尤其孕吐反應(yīng)結(jié)束后會(huì)盲目補(bǔ)充各種食物及營(yíng)養(yǎng)品，從而導(dǎo)致能量攝入超標(biāo)，孕期體重增重異常。還有不少孕婦認(rèn)為肉湯可以補(bǔ)鈣、水果更有營(yíng)養(yǎng)、堅(jiān)果可以改善胎兒智力等，因此，孕期會(huì)主動(dòng)多吃這幾類食物，與楊娟等[18]研究結(jié)論一致，即孕婦相關(guān)體重管理知識(shí)匱乏，飲食誤區(qū)較多，應(yīng)采取多種途徑開(kāi)展孕期營(yíng)養(yǎng)及體重管理健康教育，提高體重管理知識(shí)知曉率，確保優(yōu)生優(yōu)育。

綜上，本課題為孕期體重管理提供個(gè)體化可行方案，可有效改善孕期體重增重異常情況，可推廣使用。飲食調(diào)查發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦問(wèn)題較多，可為后續(xù)營(yíng)養(yǎng)宣教確定重點(diǎn)方向提供參考。

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