工傷賠償中的一次性醫(yī)療補(bǔ)助金與續(xù)醫(yī)費(fèi)

向雨汐

摘要：工傷保險(xiǎn)是為在工作中或法定情形中遭受傷害或罹患職業(yè)病的勞動(dòng)者，根據(jù)所受傷程度的不同，為勞動(dòng)者或其遺屬提供不同補(bǔ)償?shù)囊豁?xiàng)社會(huì)保障。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的相關(guān)規(guī)定，職工因工受傷致殘被鑒定為五至十級(jí)傷殘的，經(jīng)職工本人提出，與用人單位解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)由工傷保險(xiǎn)基金支付一次性醫(yī)療補(bǔ)助金。

關(guān)鍵詞：工傷;賠償;醫(yī)療補(bǔ)助

目前出臺(tái)的工傷保險(xiǎn)相關(guān)的法律法規(guī)沒(méi)有明確統(tǒng)一受傷職工醫(yī)療賠償?shù)木唧w標(biāo)準(zhǔn)，而由各省、自治區(qū)、直轄市依照本地的實(shí)際情況自行制定相應(yīng)的工傷保險(xiǎn)實(shí)施辦法。同一地區(qū)的受傷職工所能獲得的一次性醫(yī)療補(bǔ)助金的賠償標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)統(tǒng)一。然在現(xiàn)實(shí)中，職工的受傷部位不同，可能產(chǎn)生不同的治療方案。將不盡相同的后續(xù)治療費(fèi)用框定在相對(duì)統(tǒng)一的賠償標(biāo)準(zhǔn)里，真的合乎公平與合理么？

筆者認(rèn)為這種相對(duì)統(tǒng)一的設(shè)定未必公平。對(duì)于大一部分無(wú)需后續(xù)治療的職工來(lái)說(shuō)，其性質(zhì)很程度上類似于一次性就業(yè)補(bǔ)助金，是給受傷職工因工致殘，在解除原勞動(dòng)關(guān)系后開始下一份工作前所給予的一定程度上的經(jīng)濟(jì)保障。所以這也是大部分職工在受傷之后選擇解除勞動(dòng)合同的原動(dòng)力。但是對(duì)于治療手段采用鋼板固定或者支架外固定方式的受傷職工而言，當(dāng)其停工留薪期屆滿，治療尚未終結(jié)，還存在二次治療的后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用。那么，當(dāng)職工與用人單位解除合同，與原單位的工傷保險(xiǎn)關(guān)系已終止，對(duì)于后續(xù)高額的取鋼板續(xù)醫(yī)費(fèi)究竟是由誰(shuí)來(lái)承擔(dān)呢？

筆者結(jié)合重慶市舉例。重慶市勞動(dòng)與社會(huì)保障局2007年《關(guān)于工傷類勞動(dòng)爭(zhēng)議案件若干問(wèn)題的處理意見(jiàn)的通知》第八條規(guī)定：“工傷職工在要求一次性享受工傷待遇時(shí)又要求續(xù)醫(yī)費(fèi)的，仲裁委員會(huì)可以酌情予以支持......”因該條酌情支持之用詞，導(dǎo)致重慶市在處理續(xù)醫(yī)費(fèi)是否應(yīng)當(dāng)?shù)玫街С职讣牟门杏^點(diǎn)，不盡相同。

案例一：續(xù)醫(yī)費(fèi)主張未得到法院支持的判決。張某在重慶某汽修實(shí)訓(xùn)中心工程項(xiàng)目工地從事木工工作，在工地支模時(shí)不慎從腳手架上墜落受傷，診斷傷情為C3—4椎體骨折術(shù)后、四肢癱肌力0級(jí)。經(jīng)鑒定為傷殘壹級(jí)，完全護(hù)理依賴。在勞動(dòng)仲裁中，張某代理人，未得到勞動(dòng)仲裁支持。在法院庭審過(guò)程中，張某代理人認(rèn)為張某傷情嚴(yán)重，尚未治療終結(jié)，后續(xù)涉及到高額的再次手術(shù)費(fèi)，張某因工作原因?qū)е率軅?，單位?yīng)當(dāng)承擔(dān)續(xù)醫(yī)費(fèi)50萬(wàn)元。法院認(rèn)為，工傷職工不能在要求支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金的同時(shí)又要求支付續(xù)醫(yī)費(fèi)。因工傷保險(xiǎn)待遇中并無(wú)“續(xù)醫(yī)費(fèi)”的概念，故“續(xù)醫(yī)費(fèi)”的概念應(yīng)與“一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金”的概念相同。勞動(dòng)者在提出解除或終止勞動(dòng)關(guān)系時(shí)，對(duì)后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用是一次性享受還是分次享受已經(jīng)作出了選擇。勞動(dòng)者請(qǐng)求一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金后不能再請(qǐng)求其他醫(yī)療費(fèi)用。最終一、二審法院均未支持張某續(xù)醫(yī)費(fèi)的請(qǐng)求。

案例二：續(xù)醫(yī)費(fèi)主張得到法院支持的判決。劉某在重慶某項(xiàng)目工地拆除墻體時(shí)從腳手架摔下受傷。診斷傷情為右側(cè)肺部挫傷、右側(cè)血?dú)庑?、右?cè)胸部多發(fā)肋骨骨折。經(jīng)勞動(dòng)鑒定委員會(huì)鑒定為傷殘柒級(jí)，無(wú)生活自理障礙。庭審過(guò)程中，劉某舉示司法鑒定所后續(xù)醫(yī)療費(fèi)的鑒定意見(jiàn)書，測(cè)算續(xù)醫(yī)費(fèi)為人民幣19000元左右。法院認(rèn)為，一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金的性質(zhì)是對(duì)勞動(dòng)者因工傷導(dǎo)致將來(lái)身體健康狀況可能下降或可能引發(fā)其他疾病的補(bǔ)償。而續(xù)醫(yī)費(fèi)系勞動(dòng)者因工傷需要后續(xù)治療的醫(yī)療費(fèi)用，是必然產(chǎn)生的費(fèi)用。在本案中，從治療的實(shí)際情況來(lái)看，基于劉某工傷治療方式的特殊性及必需性決定了工傷治療不能一次性完成;從劉某舉示的鑒定意見(jiàn)書來(lái)看，其所主張的續(xù)醫(yī)費(fèi)包括后期實(shí)施肋骨內(nèi)固定取出等必然產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，因此該項(xiàng)續(xù)醫(yī)費(fèi)與劉某依法應(yīng)獲取的一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金并不重復(fù)。最終，二審法院支持了劉某關(guān)于續(xù)醫(yī)費(fèi)的主張。

上述兩則案例均為重慶地區(qū)對(duì)于續(xù)醫(yī)費(fèi)的裁判思路，但最終對(duì)能否支持續(xù)醫(yī)費(fèi)的請(qǐng)求，卻有不同的兩種觀點(diǎn)。第一種觀點(diǎn)認(rèn)為，續(xù)醫(yī)費(fèi)不屬于工傷賠償項(xiàng)目中的類別，而是人身?yè)p害賠償當(dāng)中的概念，二者不可混為一談。工傷保險(xiǎn)待遇中的一次性醫(yī)療補(bǔ)助金已經(jīng)涵蓋受傷職工后續(xù)的可能涉及的醫(yī)療費(fèi)用，不應(yīng)單獨(dú)主張。第二種觀點(diǎn)則認(rèn)為，續(xù)醫(yī)費(fèi)產(chǎn)生的原因是基于工傷產(chǎn)生的費(fèi)用，對(duì)于職工受傷后能夠預(yù)見(jiàn)或者已經(jīng)發(fā)生的二次治療費(fèi)用，此時(shí)治療尚未終結(jié)，是工傷治療的延續(xù)，應(yīng)當(dāng)涵蓋在工傷賠付中。

筆者認(rèn)為，“續(xù)醫(yī)費(fèi)”是否應(yīng)該支付，應(yīng)當(dāng)根據(jù)實(shí)際情況來(lái)酌情考量。對(duì)于受傷程度較輕，在停工留薪期屆滿前已大體恢復(fù)，無(wú)需涉及二次治療費(fèi)用之情形，根據(jù)傷殘等級(jí)向受傷職工直接支付一次性醫(yī)療補(bǔ)助金。而對(duì)于受傷程度較重，停工留薪期屆滿后，傷情仍未恢復(fù)之情形，則應(yīng)以一次性醫(yī)療補(bǔ)助金為基準(zhǔn)，采用補(bǔ)差原則來(lái)進(jìn)行差額賠付。此種情形下，用人單位及工傷保險(xiǎn)基金即使支付完畢工傷保險(xiǎn)待遇相關(guān)費(fèi)用，受傷職工也很難在短時(shí)間內(nèi)重新開始勞動(dòng)，多數(shù)還涉及到二次手術(shù)拆卸鋼板或者更換輔助器具之情形，但二次手術(shù)費(fèi)用可能等于甚至高于一次性醫(yī)療補(bǔ)助金所賠付的數(shù)額。若此費(fèi)用由受傷職工自行承擔(dān)，無(wú)疑是雪上加霜。所以筆者認(rèn)為，對(duì)于此類情形，采取補(bǔ)差原則進(jìn)行賠付才能更好的體現(xiàn)工傷保險(xiǎn)待遇賠償?shù)牧⒎ū疽狻?/p>

補(bǔ)差賠償原則是指在原有工傷保險(xiǎn)待遇賠付基礎(chǔ)上對(duì)續(xù)醫(yī)費(fèi)進(jìn)行的補(bǔ)差性賠償。對(duì)于一些傷情較為嚴(yán)重，但未達(dá)到一到四級(jí)傷殘等級(jí)時(shí)，當(dāng)受傷職工已做勞動(dòng)能力鑒定后，后向用人單位提出解除勞動(dòng)合同之情形，應(yīng)當(dāng)綜合考慮受傷職工將來(lái)可能產(chǎn)生的二次治療費(fèi)用。用人單位或者受傷職工本人可委托專業(yè)的司法鑒定機(jī)構(gòu)，來(lái)對(duì)受傷職工傷情進(jìn)行全面的鑒定，包括但不限于恢復(fù)的時(shí)間段、二次手術(shù)或者治療所大致可能產(chǎn)生的費(fèi)用。若該筆續(xù)醫(yī)費(fèi)最終核定的金額高于受傷職工根據(jù)傷殘等級(jí)所能得到的一次性醫(yī)療補(bǔ)助金金額時(shí)，則應(yīng)當(dāng)由用人單位來(lái)進(jìn)行補(bǔ)差賠償，該筆補(bǔ)差賠償費(fèi)用則應(yīng)當(dāng)連同其他的工傷保險(xiǎn)待遇賠償款項(xiàng)一并支付給受傷職工，以保障其后續(xù)的治療方案進(jìn)行。委托第三方鑒定機(jī)構(gòu)鑒定，一方面能讓后續(xù)治療的大致費(fèi)用得以明確，讓受傷職工不再因費(fèi)用問(wèn)題而導(dǎo)致治療中斷，也讓用人單位明晰自己的責(zé)任范圍，避免出現(xiàn)受傷職工“漫天要價(jià)”之情形。另一方面，此舉也能避免訴累，緩解受傷職工就后續(xù)治療費(fèi)用二次起訴用人單位的訴訟壓力。

筆者認(rèn)為，續(xù)醫(yī)費(fèi)采取補(bǔ)差賠償原則是相對(duì)公平的。首先，職工受傷的根本原因是在工作地點(diǎn)因?yàn)楣ぷ髟蚨鴮?dǎo)致的受傷，即便用侵權(quán)責(zé)任來(lái)推敲，也是因?yàn)閱挝辉蚨鴮?dǎo)致的受傷，單位作為侵權(quán)人，理應(yīng)承擔(dān)職工受傷而產(chǎn)生的各項(xiàng)費(fèi)用支出。況且工傷賠償待遇采取的是無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，撇去用人單位是否存在過(guò)錯(cuò)的判斷，只要發(fā)生工傷即可獲得賠償。再者，采用補(bǔ)差賠償制也可以降低各省對(duì)于一次性醫(yī)療補(bǔ)助金賠償標(biāo)準(zhǔn)的差異性。拿山西省與重慶市作比較，同樣是工傷十級(jí)傷殘，山西省的受傷職工可獲得一次性醫(yī)療補(bǔ)助金為15個(gè)月本人工資。而重慶市的受傷職工僅可獲得2個(gè)月本市上年度職工月平均工資。同樣的傷殘等級(jí)，相似的受傷情況，但是不同的省份卻又不同的賠付標(biāo)準(zhǔn)，也造成了“同傷不同賠”之情形。采用補(bǔ)差賠償制，可以兼顧公平，降低地區(qū)與地區(qū)之間的賠償差異性。

工傷保險(xiǎn)的出發(fā)點(diǎn)之一是使受傷職工能獲得及時(shí)、充分的醫(yī)療救治。不論是一次性醫(yī)療補(bǔ)助金還是續(xù)醫(yī)費(fèi)，溯其根本，是為了支付受傷職工的醫(yī)療費(fèi)用以及因工受傷可能引起其他疾病的一種補(bǔ)償。二者的概念并不重復(fù)，所賠付的依據(jù)各不相同。因此，用人單位應(yīng)當(dāng)根據(jù)受傷職工具體傷情以及后續(xù)醫(yī)療費(fèi)用的多少來(lái)確定自身最終的賠付責(zé)任。

參考文獻(xiàn)：

[1]孫樹菡·工傷保險(xiǎn)[M]·北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社，2000：3.