公立醫(yī)院內(nèi)控制建設(shè)實施路徑初探

史靜?郭群英

摘要：公立醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)必要性，公立醫(yī)院在我國屬于公益二類事業(yè)單位，是提供醫(yī)療服務(wù)的主體。公立醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)是我國事業(yè)單位內(nèi)控建設(shè)中很重要的一部分。公立醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)既是政府部門對公立醫(yī)院做出的一項重要制度安排，又是公立醫(yī)院自身健康發(fā)展的一項重要管理活動。實施好公立醫(yī)院內(nèi)部控制，對于探索建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，在規(guī)范公立醫(yī)院經(jīng)濟活動行基礎(chǔ)上提高公立醫(yī)院管理水平具有重要意義。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;控制建設(shè)

一、是踐行中央精神，保障醫(yī)院權(quán)力規(guī)范有序、科學(xué)高效運行的重要舉措

總書記在十八屆中紀(jì)委二次全會上發(fā)表重要講話，提出要加強對權(quán)力運行的制約和監(jiān)督，把權(quán)力關(guān)進制度的籠子里，形成不敢腐的懲戒機制、不能腐的防范機制、不易腐的保障機制?！吨泄仓醒腙P(guān)于全面推進依法治國若干重大問題的決定》明確指出：“對財政資金分配使用、國有資產(chǎn)監(jiān)管、政府投資、政府采購、公共資源轉(zhuǎn)讓、公共工程建設(shè)等權(quán)力集中的部門和崗位實行分事行權(quán)、分崗設(shè)權(quán)、分級授權(quán)，定期輪崗，強化內(nèi)部流程控制，防止權(quán)力濫用”。在公立醫(yī)院實施內(nèi)控規(guī)范就是發(fā)揮制度籠子的作用，利用完善的內(nèi)部控制制度限制權(quán)利，減少自由裁量權(quán)的空間和余地，逐步形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互協(xié)調(diào)、相互制衡、相互促進的公立醫(yī)院治理機制。

二、是促進黨的群眾路線教育實踐活動整改落實的長效機制

群眾路線教育實踐活動關(guān)鍵是要把握制度建設(shè)作為工作重點。實施內(nèi)控建設(shè)就是梳理整合各相關(guān)制度，不斷優(yōu)化、固化、信息化的過程。通過醫(yī)院內(nèi)控規(guī)范建設(shè)，強化考核監(jiān)督、確保制度落實，形成群眾路線活動的長效機制。

三、是落實財政規(guī)范化科學(xué)化信息化管理的積極實踐

隨著公立醫(yī)院改革深入推進，政府加大了對公立醫(yī)院出資責(zé)任。實施內(nèi)控規(guī)范建設(shè)可以有效保障醫(yī)院業(yè)務(wù)穩(wěn)健高效運行，確保財務(wù)記錄、財務(wù)報告信息和其它管理信息的及時、可靠、完整，必將對提升財政管理水平、提高財政資金使用效益、促進財政管理的規(guī)范化、科學(xué)化和信息化起到積極的促進作用。

四、是提高公立醫(yī)院內(nèi)部管理水平的需要

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務(wù)的提供主體，在健康中國建設(shè)中起著至關(guān)重要的作用。隨著我國經(jīng)濟發(fā)展水平的提高，我國公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)技術(shù)得到迅猛發(fā)展，但長期以來公立醫(yī)院一直是專家治院，內(nèi)部管理上往往是重醫(yī)療輕管理，總體管理水平較低。實施公立醫(yī)院內(nèi)控規(guī)范建設(shè)，能夠梳理并完善公立醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)、內(nèi)部流程和制度，借助信息化手段，將預(yù)算管理、收支管理、政府采購、資產(chǎn)管理、建設(shè)項目管理和合同管理等整合到統(tǒng)一的管理平臺，從而提高公立醫(yī)院管理水平，保障公立醫(yī)院公益性目標(biāo)的實現(xiàn)。

五、公立醫(yī)院內(nèi)部控制的定義與內(nèi)涵

（一） 內(nèi)部控制定義

公立醫(yī)院內(nèi)部控制是指公立醫(yī)院為實現(xiàn)控制目標(biāo)，通過制定制度、實施措施和執(zhí)行程序，對經(jīng)濟活動的風(fēng)險進行防范和管控。

（二） 內(nèi)部控制內(nèi)涵

1、以實現(xiàn)控制目標(biāo)為目的

公立醫(yī)院內(nèi)部控制目標(biāo)主要包括：合理保證醫(yī)院經(jīng)濟活動合法合規(guī)、資產(chǎn)安全和使用有效、財務(wù)信息真實完整，有效防范舞弊和預(yù)防腐敗，提高公共服務(wù)的效率和效果。

上面5個目標(biāo)可以分為三個層次。其中合理保證醫(yī)院經(jīng)濟活動合法合規(guī)、資產(chǎn)安全和財務(wù)信息真實完整是基礎(chǔ)，要守得住;合理保證資產(chǎn)使用有效、有效防范舞弊和預(yù)防腐敗、提高公共服務(wù)的效率和效果是在第一個層次基礎(chǔ)上的管理提升，要管得好;內(nèi)部控制的最終目標(biāo)是服務(wù)于醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)和醫(yī)院使命，完成政府受托責(zé)任。從而實現(xiàn)內(nèi)控建設(shè)與醫(yī)院戰(zhàn)略的有效銜接。

2、內(nèi)控建設(shè)的主體

公立醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)的主體是醫(yī)院，包含醫(yī)院管理層、中層干部和全體職工。COSO報告對內(nèi)部控制的定義“內(nèi)部控制是由主體的各層次實施旨在為實現(xiàn)其主要目標(biāo)提供合理保證的過程?！蔽覈髽I(yè)內(nèi)部控制的定義：“由企業(yè)董事會、監(jiān)事會、經(jīng)理層和全體員工實施的、旨在實現(xiàn)控制目標(biāo)的過程。”由此可見，公立醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)需要醫(yī)院全員參與。

3、內(nèi)控建設(shè)的客體

公立醫(yī)院內(nèi)控的對象是公立醫(yī)院經(jīng)濟活動中的風(fēng)險。公立醫(yī)院經(jīng)濟活動風(fēng)險主要表現(xiàn)在資產(chǎn)配置審批、財政資金使用、資產(chǎn)管理、對外投資、日常收支管理、政府采購、建設(shè)項目管理等各項經(jīng)濟活動中。公立醫(yī)院經(jīng)濟活動風(fēng)險可以分為單位層面風(fēng)險和業(yè)務(wù)層面風(fēng)險。單位層面風(fēng)險主要從機組織構(gòu)設(shè)置是否科學(xué)、權(quán)責(zé)分配是否合理、決策機制是否健全、管理制度是否完善、關(guān)鍵崗位人員能力是否勝任、信息傳遞是否通暢、財務(wù)處理與報告是否規(guī)范等方面來識別和評估。業(yè)務(wù)層面主要從預(yù)算、收支、政府采購、資產(chǎn)、建設(shè)項目以及合同的管理是否按制度有效實施，執(zhí)行程序是否規(guī)范清晰。

4、內(nèi)控建設(shè)的手段

公立醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)主要通過制定制度、實施措施和執(zhí)行程序三種手段來實現(xiàn)對經(jīng)濟活動風(fēng)險的防范和管控。按財政部內(nèi)部控制基礎(chǔ)性評價和內(nèi)部控制報告的要求，現(xiàn)階段公立醫(yī)院應(yīng)建立健全決策機制、預(yù)算業(yè)務(wù)管理、收支業(yè)務(wù)管理、政府采購業(yè)務(wù)管理、資產(chǎn)管理、建設(shè)項目管理、合同管理7個方面的制度。需要注意的是，行政事業(yè)單位內(nèi)控規(guī)范與各項財務(wù)規(guī)章制度的關(guān)系，不是另起爐灶，而是穿針引線、穿衣戴帽。通過內(nèi)控流程梳理將以前分散在各個職能部門的制度整合一致。

實施措施是在對醫(yī)院單位層面和業(yè)務(wù)層面風(fēng)險識別基礎(chǔ)上，采取有針對性的行動方案。

執(zhí)行程序則是嚴(yán)格按醫(yī)院確定的流程和相關(guān)管理制度執(zhí)行。公立醫(yī)院要充分運用技術(shù)手段將關(guān)鍵內(nèi)控流程嵌入信息系統(tǒng)，實現(xiàn)“人控不如機控”。

六、如何實施公立醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)

（一）內(nèi)控組織機構(gòu)保障到位

內(nèi)控建設(shè)首先要有組織機構(gòu)保障。財政部《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》第六條明確要求“單位負責(zé)人對本單位內(nèi)部控制的建立健全和有效實施負責(zé)”。具體到公立醫(yī)院，內(nèi)控建設(shè)必須是黨政一把手工程。究其原因，一方面是由于內(nèi)控建設(shè)貫穿醫(yī)院經(jīng)濟事項決策、執(zhí)行和監(jiān)督的全過程，是對經(jīng)濟事項的全面控制，內(nèi)控建設(shè)的高度和廣度決定了必須要由一把手負責(zé);另一方面，內(nèi)部控制是將所有的業(yè)務(wù)活動按流程進行梳理并實施風(fēng)險防范和控制，一個業(yè)務(wù)事項往往會涉及到多個職能部門，需要由院領(lǐng)導(dǎo)進行高層的協(xié)調(diào)。醫(yī)院黨政一把手通過組建“內(nèi)控建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組”實施內(nèi)控規(guī)范體系建設(shè)。內(nèi)控建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組由醫(yī)院主要負責(zé)人擔(dān)任組長，其他班子成員任副組長，相關(guān)部門負責(zé)人為組內(nèi)成員。在職能層面，醫(yī)院可以單獨設(shè)置內(nèi)部控制辦公室，也可以是由醫(yī)院負責(zé)人指定內(nèi)控建設(shè)牽頭部門。由于內(nèi)控建設(shè)在我國還處于起步階段，醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)牽頭部門大多由內(nèi)部會計控制經(jīng)驗豐富的財務(wù)部門負責(zé)，黨辦、院辦、采購、科研、總務(wù)等相關(guān)部門分別按照職能歸口原則負責(zé)相關(guān)業(yè)務(wù)領(lǐng)域的內(nèi)控建設(shè)落實。

（二）開展全方位宣傳和培訓(xùn)

現(xiàn)階段我國公立醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)總體比較薄弱，內(nèi)控意識不強，內(nèi)控人才缺乏，必須通過宣傳和培訓(xùn)加以改變。一方面通過宣傳內(nèi)控建設(shè)的必要性和緊迫性，引導(dǎo)醫(yī)院職工自覺提高風(fēng)險防范和抵制權(quán)力濫用意識;另一方面通過內(nèi)控建設(shè)專題培訓(xùn)，先進經(jīng)驗、典型案例分享，提高包括管理層和關(guān)鍵崗位的相關(guān)業(yè)務(wù)能力。

（三）樹立流程意識，實施流程管理

內(nèi)部控制是將所有經(jīng)濟業(yè)務(wù)活動按流程進行風(fēng)險分析，并按風(fēng)險點制定管控措施。內(nèi)控建設(shè)過程中，由于業(yè)務(wù)事項會涉及多個職能部門，所以往往要采取聯(lián)合工作組的方式，指定一個具體的牽頭部門負責(zé)推進。牽頭部門和相關(guān)的其他職能部門都必須建立完整的流程管理的觀念，從業(yè)務(wù)的起點到止點完整評估關(guān)鍵風(fēng)險，消除業(yè)務(wù)冗余，補上控制缺失。這個過程，在傳統(tǒng)的以職能為中心的管理文化背景下，非常容易使內(nèi)控建設(shè)流于形式或者部門沖突加劇。比較好的解決方案是引進專業(yè)的內(nèi)控咨詢或者建設(shè)公司，通過專業(yè)建議，由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層審議確認后進行職能和權(quán)責(zé)的重新調(diào)整。

（四）問題導(dǎo)向，持續(xù)改進

公立醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)在遵循全面性原則基礎(chǔ)上要突出重點，以問題為導(dǎo)向，重點關(guān)注重要經(jīng)濟活動和重大經(jīng)濟風(fēng)險，結(jié)合內(nèi)部審計、財政檢查和外部審計披露問題，建立和完善內(nèi)控制度。此外，醫(yī)院也要隨著外部環(huán)境變化、醫(yī)院經(jīng)濟活動的調(diào)整和管理要求的提高，持續(xù)改進，不斷完善。

（五）充分運用信息技術(shù)手段

信息技術(shù)的飛速發(fā)展對公立醫(yī)院內(nèi)控建設(shè)提供了強大支撐?！缎姓聵I(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》第十八條指出“ 單位應(yīng)當(dāng)充分運用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)手段加強內(nèi)部控制。對信息系統(tǒng)建設(shè)實施歸口管理，將經(jīng)濟活動及其內(nèi)部控制流程嵌入單位信息系統(tǒng)中，減少或消除人為操縱因素，保護信息安全”。 《關(guān)于全面推進行政事業(yè)單位內(nèi)部控制建設(shè)的指導(dǎo)意見 》也明確提出“依托制度規(guī)范和信息系統(tǒng)，將制約內(nèi)部權(quán)力運行嵌入內(nèi)部控制的各個層級、各個方面、各個環(huán)節(jié)”。充分運用信息技術(shù)手段，就是要在流程、制度梳理的基礎(chǔ)上，結(jié)合內(nèi)控規(guī)范要求對經(jīng)濟業(yè)務(wù)進行優(yōu)化和E化的過程。信息技術(shù)在提供剛性控制的同時，也提供了靈活和人性化的事前查詢、事中提醒和事后監(jiān)控工具。此外信息技術(shù)還突破了傳統(tǒng)人工管理在時間和空間上的限制，可以大大提高醫(yī)院管理效率。醫(yī)院內(nèi)控信息化實現(xiàn)程度在一定程度上代表了內(nèi)控建設(shè)水平。

參考文獻：

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作者單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院