隱裂牙臨床特征分析及CBCT影像學(xué)

袁梅 王鐵梅 曹雅 沈荃 林梓桐

摘要：目的：通過對臨床上非外傷性隱裂牙的臨床特征進(jìn)行分析并對其錐形束CT（ConebeamCompuTedTomo-graphy，CBCT）的影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)。方法：對105名患者的105顆明確冠隱裂牙的臨床特征及CBCT影像學(xué)特征進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，收集臨床資料包括患者的性別、年齡、牙位，同時(shí)對其CBCT上牙根折裂情況，牙槽骨及根尖周骨質(zhì)吸收情況進(jìn)行評價(jià)和統(tǒng)計(jì)。結(jié)果：105例患者中，男性49.52%，女性50.48%;在50歲之前，隨著年齡增加，隱裂牙發(fā)生比例增加，其中41～50歲發(fā)生率最高（34.29%），之后下降。105例隱裂牙中有5例發(fā)生在前磨牙區(qū)，其余均發(fā)生在磨牙區(qū)，其中第一磨牙發(fā)生率最高（59.05%）。105顆隱裂牙，CBCT檢查有16顆（15.24%）可觀察到牙根存在不完全折裂，僅4顆（3.81%）可見牙根完全折裂。其余85顆（80.95%）隱裂牙牙根未見明顯異常。結(jié)論：隱裂牙好發(fā)于上下頜第一磨牙，CBCT檢測下大多數(shù)的冠隱裂牙并沒有發(fā)生牙根折裂。

關(guān)鍵詞：隱裂牙;錐形束;CT;冠隱裂

牙隱裂又稱不全牙裂或牙微裂，是常見的牙體非齲性疾病，牙齒表面由于某些因素的長期作用而出現(xiàn)的臨床不易發(fā)現(xiàn)的細(xì)微裂紋，其裂紋往往延伸到牙本質(zhì)結(jié)構(gòu)而引起牙痛。隱裂牙已經(jīng)成為齲病和牙周病之后導(dǎo)致牙齒缺失的第三大因素?？谇诲F形束CT（ConebeamCT，CBCT）是近年來新出現(xiàn)的一種牙利專用CT，由于其具有低輻射劑量，圖像清晰，容積掃描和三維成像的技術(shù)優(yōu)勢。目前已廣泛用于口腔頜面部多個(gè)學(xué)科中。本文就經(jīng)牙體牙髓科明確診斷發(fā)生冠隱裂的患牙進(jìn)行信息收集及影像學(xué)分析，探討隱裂牙的臨床特征及CBCT影像學(xué)表現(xiàn)。

1材料與方法

1.1隱裂牙入選

收集2013年11月～2017年12月105名就診于南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓科的隱裂牙患者共105顆隱裂牙，所有隱裂牙均有咬合痛，多數(shù)曾有咬硬物史，并均經(jīng)臨床檢查有明確的牙冠隱裂紋，為了進(jìn)一步排除牙根有無隱裂的存在行CBCT掃描。隱裂牙研究入選標(biāo)準(zhǔn)：1）臨床明確診斷的冠隱裂牙;2）隱裂牙包括前磨牙及磨牙;3）外傷性折裂牙除外。

1.2分析方法

收集這些隱裂牙患者性別、年齡、隱裂牙發(fā)生的牙位，統(tǒng)計(jì)其分布比例。CBCT掃描使用我院CBCT機(jī)NewTomVG（意大利，NewTom）。CBCT掃描時(shí)，患者坐位，咬合面與地面垂直光標(biāo)定位及五點(diǎn)固位，電壓：110kV，掃描模式：High-resoluTionZoom，體素：0.125mm，掃描時(shí)間：5.4s。掃描時(shí)，鉛圍裙防護(hù)，囑患者避免吞咽，掃描所獲得的原始容積數(shù)據(jù)經(jīng)計(jì)算獲得軸位圖像，軸位圖像信息經(jīng)CBCT自帶的成像軟件（NNT）進(jìn)行進(jìn)一步重建，獲得矢狀位及冠狀位圖像。對患者的CBCT軸位，矢狀位及冠狀位圖像進(jìn)行分析判斷牙根有無裂紋，并根據(jù)牙根折裂片移位的程度將其分為完全性折裂和不完全性折裂;對隱裂牙的根尖周骨質(zhì)及牙周骨質(zhì)吸收情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2結(jié)果

105例患者中男52例（49.52%），女53例（50.48%），年齡18～73歲。105顆隱裂牙按照性別和年齡分布，差異不明顯。105例患者中，41～50歲患者發(fā)生率最高（34.29%）。

3討論

牙隱裂是臨床上常見的一類牙體硬組織疾病。至今為止，關(guān)于牙隱裂的命名、分類、診斷及治療均存在一定的爭議，牙隱裂也是讓臨床醫(yī)生倍感困惑的一類疾病。1997年美國牙髓病協(xié)會將隱裂牙分為5類：1）牙釉質(zhì)表面裂紋（Crazeline），2）牙尖折裂（FraCTuredCusp），3）隱裂牙（CraCkedTooTh），4）縱折牙（spliTTooTh），5）垂直性牙根折裂（verTi-CalrooTFraCTure），這一分類得到了較為廣泛的認(rèn)可。根據(jù)這一分類體系，本研究主要討論第三類隱裂牙，即在臨床上可明確觀察到牙冠部隱裂紋，而不明確牙根有無折裂的一類隱裂牙。對于牙根是否發(fā)生折裂的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)Williams等提及的將牙折分為完全性折裂及不完全性折裂的方法，并結(jié)合本文在CBCT圖像上觀察到的結(jié)果，將其分為牙根無異常，牙根不完全性折裂及完全性折裂3種。對隱裂牙臨床分布特征的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，不同性別隱裂牙發(fā)生率差異不明顯。國內(nèi)外對于上頜磨牙牙隱裂的發(fā)生情況的統(tǒng)計(jì)同樣顯示男女性并無差異，這與本研究結(jié)果類似。從年齡分布來看，本研究中，50歲之前，隨著年齡增加，隱裂牙發(fā)生比例也增加，其中41～50歲的發(fā)生率達(dá)到峰值（34.29%），之后發(fā)生率稍下降，但保持平穩(wěn)。Kang等的研究表明，大部分隱裂牙患者年齡在50～60歲或超過60歲。Kim等報(bào)道，最常見的年齡是40～49歲和50～59歲。張莉等認(rèn)為隨著年齡增長，牙隱裂發(fā)生率逐漸增高。本研究顯示的隱裂牙發(fā)生率最高集中于41～50歲，考慮與隱裂牙的年齡累積有關(guān)，而50歲以后可能由于患者的失牙因素導(dǎo)致發(fā)生率有所下降。國內(nèi)外學(xué)者對隱裂牙的好發(fā)牙位的報(bào)道存在一定差異。國外學(xué)者報(bào)道最易發(fā)生隱裂的牙齒是下頜第二磨牙，其次是下頜第一磨牙。他們認(rèn)為，上頜磨牙有可以穩(wěn)定牙合關(guān)系的斜嵴，可增強(qiáng)其抗折能力;下頜磨牙在咀嚼過程中承擔(dān)的咀嚼力要大于上頜磨牙，上頜磨牙的近中舌尖對下頜磨牙有楔力作用等諸多因素，導(dǎo)致下頜磨牙更易發(fā)生折裂。而國內(nèi)學(xué)者研究表明上頜磨牙要比下頜磨牙更易受累，考慮在咀嚼過程中，上頜磨牙處于被動(dòng)的撞擊狀態(tài)，雖有斜嵴但因其萌出較早，常有較重的磨損，形成陡尖而增加其產(chǎn)生隱裂的可能。在本研究中，105例隱裂牙中有5例發(fā)生在前磨牙區(qū)，其余均發(fā)生在磨牙區(qū)，且上頜磨牙隱裂牙略多于下頜磨牙，其中上頜第一磨牙發(fā)生率最高，其次是下頜第一磨牙，而下頜第二磨牙的發(fā)生率最低，這與國外觀點(diǎn)有較大的不同，但與國內(nèi)研究者的觀點(diǎn)基本一致。國內(nèi)外隱裂牙好發(fā)牙位的不同的原因可能與牙斜度大，咬合是劈裂力作用震動(dòng)所致，或由于中國人的牙齒解剖結(jié)構(gòu)與外國人有所差異所致。本文也考慮可能與咀嚼肌力量的大小，飲食結(jié)構(gòu)與習(xí)慣等相關(guān)因素有關(guān)。通過CBCT影像對隱裂牙根尖周骨質(zhì)吸收情況的評估及統(tǒng)計(jì)分析表明，105例隱裂牙患者僅31例（29.52%）根尖周無明顯異常，其余74例（70.48%）均伴有根尖周炎癥。由于隱裂牙裂紋擴(kuò)展至髓腔或者在不斷激惹神經(jīng)后，會引起牙髓的炎癥性反應(yīng)。而根管內(nèi)長期存在感染及病源刺激物均會導(dǎo)致根尖周周圍組織慢性炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為炎癥性肉芽形成和牙槽骨的破壞。

在臨床上，由于隱裂牙發(fā)生程度具有較大差異性，部分隱裂牙可以從牙冠延續(xù)至牙根。因此，在臨床上對于發(fā)生冠隱裂的患者，臨床醫(yī)生會根據(jù)需要進(jìn)行CBCT檢查以排除牙根是否也發(fā)生隱裂，從而制定恰當(dāng)?shù)闹委煼桨?。本文?05顆隱裂牙的牙根情況進(jìn)行了細(xì)致的觀察與分析結(jié)果顯示，105顆隱裂牙有16顆（15.24%）可觀察到某牙根不完全折裂現(xiàn)象，僅4顆（3.81%）可見某牙根完全折裂影像。其余85顆（80.95%）隱裂牙的牙根并未見明顯異常。這些超過半數(shù)沒有發(fā)生牙根折裂的冠隱裂的患者提示，對于臨床上的原發(fā)性牙冠隱裂的患者多可以先采取保存性治療。對于明確診斷某根不完全折裂或者某根完全折裂的牙齒，除了需要牙體牙髓科，修復(fù)科醫(yī)生的有效評估外，同時(shí)牙周科醫(yī)生也會根據(jù)牙周條件，提出最佳治療方案。在本研究中，大多數(shù)冠隱裂牙并沒有明顯牙根異常。侯鐵舟等研究發(fā)現(xiàn)，對下頜第一磨牙進(jìn)行體外力學(xué)加載試驗(yàn)后，隨著原有受力方向的改變可能導(dǎo)致裂紋擴(kuò)展方向的改變。同時(shí)Krishnan等的研究發(fā)現(xiàn)由于牙釉質(zhì)有相對較低的最大裂紋擴(kuò)展的閾值，這使得裂紋較易在釉質(zhì)中擴(kuò)展，但牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)存在著彈性模量和斷裂韌性的差異，這導(dǎo)致裂紋很難繼續(xù)向牙本質(zhì)擴(kuò)展，同時(shí)牙體頸釉質(zhì)頸部存在的雙邊階梯狀的大撓度變形也可以阻礙裂紋在釉質(zhì)內(nèi)的直線擴(kuò)展。這與本研究觀察到了大部分牙冠隱裂并沒有直接向牙根擴(kuò)展的結(jié)論相一致。在本研究中，105例患者中有38例（36.19%）可見垂直骨吸收，其中有15例有根不完全折裂及完全折裂現(xiàn)象。85例未行根管治療的患者中，CBCT檢查沒有發(fā)現(xiàn)有牙根不完全折裂及完全折裂的患牙70例，卻存在垂直型骨吸收的患者有16例。垂直型骨吸收是牙根折裂的一個(gè)重要的間接征象，這16例不明原因的垂直型骨吸收是否提示這些隱裂牙可能存在牙根折裂，而是由于CBCT分辨率未達(dá)到足以檢測出隱裂紋的精度而導(dǎo)致CBCT檢測為假陰性。近年來，關(guān)于提高體素分辨率能否提升CBCT診斷牙根折裂的準(zhǔn)確率的研究眾多，目前較為一致的觀點(diǎn)是隨著體素分辨率的提高，診斷的準(zhǔn)確性會有一定的提升。因此，不排除這16例患牙存在著牙根折裂的可能性，這有待進(jìn)一步隨訪確認(rèn)。