醫(yī)院病歷檔案管理存在的問題及對策

謝文濤

【摘要】病歷檔案是全面反映患者在住院期間一切診療活動的第一手資料，是記錄和反映住院病人在住院期間一切診療活動。是臨床教學的活教材，是醫(yī)學科研的活資料。一些特殊病歷病人的治療過程，可以為醫(yī)院在這方面的醫(yī)學技術突破提供實例參考，其中的數(shù)據提供了科研工作所需要的基本素材、治療經驗和有效的治療方法，從而提高醫(yī)院的知名度和認知度。隨著人民的自我保護意識的增強，患者的法律意識明顯地提高，病歷檔案在醫(yī)療活動中的地位和作用日顯重要。本文先探討了醫(yī)院病歷檔案管理存在的問題，然后對如何解決醫(yī)院病歷檔案管理存在的問題提出了相應對策。

【關鍵詞】醫(yī)院病歷檔案? 管理 問題 對策

病歷是患者因發(fā)生疾病，由醫(yī)院醫(yī)生對病情的發(fā)展、診斷、治療情況的系統(tǒng)記錄;是臨床醫(yī)師根據問診、查體、檢查以及對病情的觀察所獲得的第一手資料經過分析、整理、歸納、以文字形式書寫而成的疾病檔案資料。它真實反映了患者病情，也是醫(yī)院醫(yī)療質量、學術水平及管理水平的反映。為醫(yī)療、科研、教學提供寶貴的基礎資料，為醫(yī)院提供了不可缺少的醫(yī)療信息;在發(fā)生醫(yī)療爭議時，病歷是幫助判定的重要依據;在醫(yī)療保險中，病歷是醫(yī)療付費的憑據。

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一、醫(yī)院病歷檔案管理的現(xiàn)狀

1.1 醫(yī)院病歷管理意識不強

按照有關規(guī)定：病歷檔案屬于醫(yī)院所有并要完整保存，是提高醫(yī)療水平的重要依據。

多年以來，許多專家堅持科學的態(tài)度勇敢創(chuàng)新，查閱大量的病歷檔案和文獻，研發(fā)出一些治療肝病、腎病和婦科疾病的單方、復方和經典方劑和藥方，具有很好的治療效果;

是臨床教學的活教材，是醫(yī)學科研的活資料。需要好好珍惜和管理運用。

病歷檔案作為醫(yī)院的重要信息與寶貴財富，其管理也是一門獨立的專業(yè)學科，需要專業(yè)的人員進行專業(yè)的管理。

但是，我國沒有醫(yī)學管理檔案的專業(yè)人才。管理病歷檔案的人員一般沒有經過檔案專業(yè)正規(guī)培訓，醫(yī)院臨床與醫(yī)護人員半路改行的多;年輕人少，高學歷的人員比較少。簡單地認為病案管理僅是對病例檔案進行收集、整理負責借出與歸還。

這些因素的形成，對病歷檔案管理的正常發(fā)展有一定影響，也是當今大部分醫(yī)院病歷檔案管理普遍存在的。

1.2 病歷檔案質量差，可利用資源信息貧乏

病歷檔案的專業(yè)內容是各種醫(yī)療信息。病歷檔案已經成為質量評價與管理水平的主要依據。但是也有一些病歷檔案質量差，可用資源信息貧乏，可用性大打折扣。

一些醫(yī)護人員在書寫病歷時，不按規(guī)定記錄病情，記流水賬、沒有明確的診斷也不及時跟蹤治療情況;書寫病歷時不認真、字跡凌亂，使用不規(guī)范的醫(yī)學術語。降低了病歷檔案的質量。

對于住院部的醫(yī)生，因臨床量大，工作忙，出院記錄書寫不及時，病歷不能及時完成。造成醫(yī)院的檔案材料收集不全，不規(guī)范。還有的醫(yī)生借閱病歷長期不還，造成病歷缺檔、丟失。

病歷檔案書寫不規(guī)范。開方書寫病歷時，書寫潦草，字跡不清楚;錯字、別字比較多;項目填寫不完全，首頁姓名和病程記錄姓名不一致;主要診斷不明確等;檢查單不粘貼;醫(yī)院病歷檔案材料混亂，不完善、不規(guī)范，給工作造成不便。

二、醫(yī)院病歷檔案管理對策

2.1 加強領導? 建立組織

2.1.1 人員的組織

為了完善病歷檔案的管理，發(fā)揮檔案應有的作用，醫(yī)院有必要進行機構改革，成立醫(yī)院病歷檔案管理工作小組。

工作小組以業(yè)務院長為組長。相關科室的醫(yī)務科、護理部、病歷檔案室負責人為小組成員。負責對醫(yī)院的病歷檔案工作實行全程管理。制定各項規(guī)章制度，明確工作職責。對病歷檔案所需的各種醫(yī)療表格進行統(tǒng)一制作、規(guī)范病歷的書寫。使病歷檔案管理工作真正做到有實處。

醫(yī)院的病歷檔案管理是一門多科性的邊緣學科。它涉及廣，有衛(wèi)生、病歷檔案管理學、基礎醫(yī)學、臨床醫(yī)學、統(tǒng)計和計算機應用等多方面知識，知識面廣。醫(yī)院要為檔案管理人員多提供培訓、學習深造的機會;采取請進來、走出去的方法學習。全面提高工作人員的專業(yè)水平。

2.1.2 機構的設立

建立全國性的醫(yī)院計算機網絡，統(tǒng)一使用病歷檔案管理軟件;對各個要求管理的項目建立統(tǒng)一管理，形成統(tǒng)一數(shù)據庫。

根據性質合理地分設5個專業(yè)小組?，分別是：住院病歷檔案組、編目組、質量控制組、隨診組和計算機組。

住院病歷檔案主要負責病歷檔案的各種登記、借閱、整理、補缺補漏、裝訂、歸檔、回收、保管、統(tǒng)計等工作。

編目組：主要負責出院病歷檔案。包括疾病診斷，手術操作名稱、分類、編目、編碼和檢索工作。

質量控制組：主要負責評判標準。強化病歷檔案書寫的要求和規(guī)定，檢查病歷檔案書寫。

隨診組：負責病人的隨診管理。如：電話回訪、信件反饋、醫(yī)療咨詢、社區(qū)服務等。

計算機組：負責醫(yī)院的互聯(lián)網工作。實現(xiàn)全國聯(lián)網與全球聯(lián)網，將傳統(tǒng)病歷逐步向電子病歷進行轉換;電子病歷檔案，通過全國病案管理聯(lián)網，實現(xiàn)資源共享，為患者提供方便。

2.2 建章立制? 嚴格執(zhí)行

嚴格執(zhí)行規(guī)章制度，是做好病歷檔案管理工作的根本保證。制定病歷檔案相關管理規(guī)則，并嚴格依照工作規(guī)則執(zhí)行。

對病歷的建立、病歷的存放和銷毀，都要符合相關法規(guī)和醫(yī)院的規(guī)定。病歷檔案室工作人員每月對病歷檔案數(shù)目進行清點，核對正確才能入庫，做到心中有數(shù)。

保護患者隱私，做活保護患者隱私工作。檔案管理人員定期開展交流研討會，提升病歷隱私安全保護。

2.3 落實責任? 嚴格獎懲

落實病歷檔案管理責任制，嚴格獎懲制度。病歷檔案質量與績效獎金制度掛鉤。

病歷檔案質量管理，每個月都要檢查。檢查結果為不合格的，扣發(fā)當事人當月一定額的獎金;年檢不合格超過規(guī)定次數(shù)，取消當事人參評先進的資格;全年病歷抽查為優(yōu)秀者，予以一定的金額獎勵。醫(yī)院人事部門以病歷檔案質量為參考依據，與人才的培養(yǎng)、績效工資、職稱評定掛鉤。

2.4加強科技創(chuàng)新

改變觀念，重新認識病歷檔案管理工作。加強病歷檔案工作人員的培養(yǎng)。病歷檔案作為醫(yī)院的信息中心，醫(yī)護人員要全面掌握專業(yè)知識，不斷學習高科技?和先進的管理技術。

改變觀念，以開放性保管取代收藏性保管。將“死檔案”變成“活檔案”，把無形的資產轉變成有形資產。

對一些慢性患者和疑難病患者的檔案進行跟蹤調查，提供優(yōu)質服務。

開通電子病歷。電子病歷檔案具有紙病歷檔案不能代替的的手段功能。通過互聯(lián)網快速獲取病歷檔案信息，為使用者提供便捷的服務。通過系統(tǒng)，提示病歷檔案管理中存在的問題，醫(yī)護人員在規(guī)定的時限內書寫完病歷。同時質控人員可便捷的在網絡上對運行和未完成的病歷檔案進行質檢，利于提高病案質量。

電子病案的應用是必然趨勢。

結束語：病歷檔案是醫(yī)院非常重要的信息資源，是病人病情的真實寫照。病歷檔案是一個醫(yī)院最寶貴珍藏，也是有利用價值的檔案財富。檔案管理工作也是細微的、扎實的、深入持久的工作，需要醫(yī)院全體醫(yī)、護、技人員的共同努力，使醫(yī)院的檔案管理工作更加完善。

【參考文獻】

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