探析醫(yī)院病歷檔案管理

劉芳

【摘要】隨著醫(yī)療改革步伐的不斷加大和百姓對健康意識的不斷增強(qiáng)，醫(yī)患關(guān)系較以前變得緊張;醫(yī)院病歷檔案也顯得更發(fā)重要，檔案管理工作成為了重點(diǎn)?；ヂ?lián)網(wǎng)的誕生，醫(yī)院病歷檔案管理工作方式也發(fā)生了巨大改變。本文將結(jié)合病歷檔案管理的內(nèi)容，探析醫(yī)院病歷檔案管理的功能和意義和發(fā)展趨勢。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)院病歷檔案? 管理

醫(yī)院病歷檔案簡稱病案、病歷、病志。是醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行問診、查體、診斷、輔助檢查、治療、護(hù)理等醫(yī)療過程中形成的信息資料。這些信息資料可以是文字、影像、切片、符號、圖表等;是醫(yī)務(wù)人員對就醫(yī)病人在疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、護(hù)理的過程中，對病人健康狀況所做的客觀、完整、連續(xù)記錄;它是臨床診療的原始記錄，是良好的醫(yī)學(xué)資源，是臨床科究的基礎(chǔ)資料。最后，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員收集、整理、加工后形成醫(yī)院病歷檔案，具有真實(shí)性、科學(xué)性、邏輯性。

它是病人在就醫(yī)醫(yī)期間，身體狀況和心理情況的真實(shí)反映，也是醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床的原始資料。

一般地，只要患者進(jìn)入醫(yī)院就診，便建立了病歷檔案。如果沒有進(jìn)行后續(xù)治療，則檔案會在一定周期內(nèi)被刪除。常見的病歷檔案分為治療資料、診斷數(shù)據(jù)、護(hù)理記錄等三個部分。問診醫(yī)師初步觀察診斷患者的病情后，對患者的病情做出一個粗略的評估判斷，再詳細(xì)記錄治療前后的癥狀。

一、加強(qiáng)醫(yī)院病歷檔案的管理

醫(yī)院病歷檔案是以個人病情為單位，集中保存的一種特別檔案。是病人在就診期間診療活動的第一手資料，是醫(yī)院管理的重要組成部分。因此，加強(qiáng)病歷檔案管理，充分發(fā)揮病歷檔案的資源優(yōu)勢，為臨床提供真實(shí)可靠的數(shù)據(jù)。

1.1建立健全病案管理制度

醫(yī)院的工作重心是醫(yī)療，醫(yī)院管理的重點(diǎn)是提高醫(yī)療技術(shù)水平，改善醫(yī)院環(huán)境條件，更好更多地為病人提供服務(wù)。在病案運(yùn)用中，因一些不健全的規(guī)章制度，致使對病案的認(rèn)識不足，造成在病案形成過程中的一些缺陷和失誤。降低了病案信息的科學(xué)性和利用價值，引發(fā)了因病案導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛。

還有，因領(lǐng)導(dǎo)不注重病歷檔案的管理甚至漠視。如2009年，一所醫(yī)院搬遷，因事前醫(yī)院沒通知，病案室工作人員沒有準(zhǔn)備，造成在架病歷的序號混亂，給病案管理工作造成損失。

這是起典型對醫(yī)院對病案不負(fù)責(zé)任的所為。為防范這類事件的發(fā)生，必須建立健全各項(xiàng)病案管理制度。比如病案的日常管理、如何有效保管以及病案如何利用等實(shí)施制度化，并抓好落實(shí)。

組織病案管理人員、醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)有關(guān)法律法規(guī)，使其從思想上提高認(rèn)識;行動上提高病歷書寫質(zhì)量，整理規(guī)范，科學(xué)管理，使病案在治療效果上、處理醫(yī)療事故中發(fā)揮作用。有時，通過各類知識的學(xué)習(xí)，幫助醫(yī)務(wù)工作者增強(qiáng)病歷檔案的法律意識和自我保護(hù)能力。

“有法可依”。由于有了完善的規(guī)章制度，每個人在從事醫(yī)療活動中有章可循、有法可依;使病案管理工作由“人管”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸贫裙芾怼薄?/p>

1.2 加強(qiáng)病案質(zhì)量意識

病歷檔案在操作中的直觀反映能力不強(qiáng)。不具有自查、自我認(rèn)識的能力。僅通過人工核查，因工作量相當(dāng)大，造成工作效率不高。所以醫(yī)院在原有的管理模式上，增設(shè)新型管理功能。在確保病歷檔案完整性、準(zhǔn)確性的同時，提高收錄、核查、檢索效率。

2002年9月1日，開始施行《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（以下簡稱《條例》）?！稐l例》明確規(guī)定，患者有權(quán)復(fù)印或復(fù)制其病歷資料中的客觀內(nèi)容;對發(fā)生的醫(yī)療事故有爭議時，應(yīng)在醫(yī)患雙方在場的情況下對病歷進(jìn)行封存和啟動。這就體現(xiàn)病案作為法律依據(jù)的重要性。

病歷檔案是法律證據(jù)。醫(yī)師和護(hù)士都必須對每份出院病歷認(rèn)真書寫完成，并由科主任審核簽字，護(hù)士長收集送報;將每一次的病歷質(zhì)量檢查結(jié)果及時反饋到科室和個人，以便督促改進(jìn)，及時糾正。

對醫(yī)療質(zhì)量觀念薄弱的人員實(shí)行強(qiáng)化教育。對每一起醫(yī)療糾紛案件認(rèn)真分析，查找病歷缺陷不足，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)吸取教訓(xùn)。同時，為防范和杜絕因病歷書寫不規(guī)范引起的醫(yī)療糾紛發(fā)生，必須提高病歷的書寫質(zhì)量，將病歷書的書寫質(zhì)量列為臨床醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容。

為了對病人負(fù)責(zé)、對醫(yī)療人員負(fù)責(zé)，加強(qiáng)自我保護(hù)意識。醫(yī)務(wù)人員要以高度的責(zé)任感，依法書寫病歷、依法管理病案。病案中的每一句話、每一個環(huán)節(jié)都很重要，都是法律依據(jù);寫得好、用得好、管得好就是一塊無價之寶，就會成為保護(hù)自我的法律武器;否則就會成為醫(yī)療糾紛的把柄。

1.3加強(qiáng)庫房保管制度

目前，醫(yī)院病歷檔案通常以紙媒為主。存放時間過長的檔案，由于受到自然的熏染和自損及其他意外干擾后，容易發(fā)生破損。對數(shù)據(jù)的完整性造成很大損害。

新型電子數(shù)據(jù)庫房是病歷檔案管理的一項(xiàng)革新內(nèi)容，引入網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的電子數(shù)據(jù)庫占地面積小，存儲空間大，還能實(shí)現(xiàn)人工核查、檢索。大大地提高了效率。

1.4完善病歷檔案借閱制度

由于各種原因，病歷檔案的借閱時間總有點(diǎn)長。

在涉及到一些糾紛或法律問題時，醫(yī)院病歷檔案具有很強(qiáng)的說服力，是法律依據(jù)。隨著借閱病歷檔案的人員數(shù)量增多，病歷檔案容易發(fā)生破損和破碎或受潮，影響了病歷檔案的生命周期，存儲的完整性受到了威脅。無論是大型綜合醫(yī)院，還是小型醫(yī)院都受到這種狀況的困擾。

原始的病歷檔案是不能修復(fù)的。因此，有理由有必要完善病歷檔案的借閱制度，采取必要的防護(hù)措施，降低檔案借閱次數(shù)，做好檔案備份工作。

在審批借閱請求時，對病歷檔案用途要審核。在不需要檔案原件的，可以出示復(fù)印件;如不符合借閱標(biāo)準(zhǔn)的，醫(yī)院可以駁回病例借閱請求。

二、發(fā)揮病歷檔案的社會作用

2.1 服務(wù)醫(yī)院管理層決策

病歷檔案是醫(yī)療業(yè)務(wù)信息的資源庫，檔案中的相關(guān)資料和數(shù)據(jù)可為院內(nèi)提供各種分析，使管理層對醫(yī)療工作經(jīng)營動態(tài)進(jìn)行了解和掌握。在對年終考評、醫(yī)務(wù)人員晉升職稱等進(jìn)行考核時，每位醫(yī)生對所管的病人和所開展的手術(shù)等量化指標(biāo)一目了然，為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策提供重要依據(jù)。

2.2 為各領(lǐng)域利用者服務(wù)

在社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展以后和人民對維權(quán)意識增強(qiáng)之后，病歷檔案的用途范圍發(fā)生了很大變化。

以前，信息只用于醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)護(hù)人員用于了解病情，科研、教學(xué)及撰寫論文。如今的用戶增加到社保、醫(yī)保、商保和公、檢、法系統(tǒng)領(lǐng)域。病案室已成為醫(yī)院對外服務(wù)的一扇窗戶。

目前，復(fù)印病案資料的服務(wù)已占日常病案事務(wù)工作的1/3。

“物盡其用”，拓寬醫(yī)院能量檔案的用途范圍。病案管理人員要改變單純做保管員的思想，多宣傳病案的作用。提倡和鼓勵醫(yī)務(wù)人員正確使用病案，從為臨床診斷和治療服務(wù)延伸向科研、教學(xué)等教育范疇和社會保障等保障類型及公檢法等執(zhí)法部門，工作由被動變?yōu)橹鲃觿?wù)，提高病案的使用率。

結(jié)束語：

醫(yī)院病歷檔案的管理，是醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)，更是醫(yī)院檔案資源的重要組成部分。病歷檔案也不再僅僅是醫(yī)療單位內(nèi)部的材料，而是社會各方面可以共同監(jiān)督和利用的法律文書。在維護(hù)患者合法權(quán)益的同時，也保護(hù)著醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益。因此，加強(qiáng)病歷檔案管理，充分發(fā)揮病歷檔案的資源優(yōu)勢，更好更多地所需要的人服務(wù)。

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