呂邦策 安當(dāng)華

摘要：目的：探討開腹胃切除術(shù)治療腹膜轉(zhuǎn)移Ⅳ期胃癌患者安全性和短期療效。方法：選取我院2015年1月至2018年12月胃腸外科收治的腹膜轉(zhuǎn)移Ⅳ期胃癌患者52例為研究對象，所有病例均接受化療，其中化療后具備手術(shù)指征者22例，設(shè)為轉(zhuǎn)化手術(shù)治療組（手術(shù)組），化療后無手術(shù)指征者30例，設(shè)為單純化療組（化療組）。記錄兩組治療相關(guān)情況，比較其近期療效和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：手術(shù)組22例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥6例，包括胰瘺、腹腔出血、腹腔感染、腸梗阻、切口感染和肺部感染各1例，經(jīng)保守治療后均痊愈出院，22例患者術(shù)后住院時(shí)間為（12.89±3.04）d。手術(shù)組經(jīng)治療后短期療效優(yōu)于化療組，兩組均無死亡病例。結(jié)論：開腹胃切除術(shù)治療腹膜轉(zhuǎn)移Ⅳ期胃癌能提高短期療效，無手術(shù)相關(guān)死亡患者，具備一定臨床安全性。

關(guān)鍵詞：開腹胃切除術(shù);化療;轉(zhuǎn)化治療;腹膜轉(zhuǎn)移;胃癌

中圖分類號：R735.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

胃癌是常見惡性腫瘤之一，報(bào)告顯示胃癌在我國的發(fā)病率為30/100000，在所有腫瘤中排第2位，僅次于肺癌，其中80%為進(jìn)展期胃癌（advancedgastriccancer，AGC）和晚期胃癌，就診時(shí)已無法手術(shù)切除或難手術(shù)根治的Ⅳ期胃癌患者約占30%，患者預(yù)后極差，中位生存時(shí)間通常不足10個(gè)月，嚴(yán)重影響胃癌整體治療效果。Ⅳ期胃癌是臨床常見晚期胃癌類型，以胃癌原發(fā)灶浸潤至漿膜外或侵襲周圍臟器并發(fā)腹膜、肝臟、腹主動脈旁等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移為特征，現(xiàn)有腫瘤學(xué)觀點(diǎn)或外科技術(shù)手段均認(rèn)為此類病例無法行根治性切除。腹膜轉(zhuǎn)移在晚期胃癌患者中較常見，也是胃癌患者最常見的轉(zhuǎn)移方式，約占胃癌轉(zhuǎn)移部位的50%，一旦腹膜轉(zhuǎn)移則提示臨床病理已屬Ⅳ期，患者預(yù)后極差，其早期預(yù)防及轉(zhuǎn)移后的有效治療直接影響患者預(yù)后。目前胃癌伴腹膜轉(zhuǎn)移的臨床處理較棘手，有關(guān)腹膜轉(zhuǎn)移Ⅳ期胃癌轉(zhuǎn)化治療的相關(guān)報(bào)道較少見，先化療再行根治性切除手術(shù)這一方案治療腹膜轉(zhuǎn)移Ⅳ期胃癌的安全性及短期療效有待進(jìn)一步明確。本研究采用回顧性隊(duì)列研究法對我院收治的52例腹膜轉(zhuǎn)移Ⅳ期胃癌的臨床病理資料進(jìn)行回顧性分析，以期探討轉(zhuǎn)化手術(shù)治療此類患者的臨床療效及安全性。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取我院2015年1月至2018年12月胃腸外科收治的腹膜轉(zhuǎn)移Ⅳ期胃癌患者52例為研究對象，對其臨床病歷資料進(jìn)行回顧性分析。52例患者經(jīng)化療后具備手術(shù)指征者22例，行開腹胃切除術(shù)治療，設(shè)為手術(shù)組。30例患者化療后無手術(shù)指征，設(shè)為化療組。其中手術(shù)組有男15例，女7例，年齡25～78歲，平均（54.90±11.54）歲，腫瘤部位：胃上部6例，中部5例，下部11例，腫瘤直徑：10例<5cm，12例≥5cm，T分期：T₂1例，T₃18例，T₄期3例，N分期：N₁₁11例，N₂9例，N₃期1例?；熃M有男18例，女12例，年齡24～79歲，平均（55.42±11.38）歲，腫瘤部位：胃上部7例，中部5例，下部18例，腫瘤直徑：<5cm 14例，≥5cm 16例，T分期：T₂1例，T₃14例，T₄期16例，N分期：N₁16例，N₂10例，N₃期4例。兩組資料無顯著差異（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理審查委員會批準(zhǔn)。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)胃鏡、CT或術(shù)后病理學(xué)檢查確診為原發(fā)性進(jìn)展期胃腺癌，且UICC分期為Ⅳ期;②均伴腹膜轉(zhuǎn)移;③既往無化療史且能耐受化療藥物;④臨床病歷資料完整;⑤行開腹胃切除術(shù)者均簽署手術(shù)同意書。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①非腹膜轉(zhuǎn)移Ⅳ期胃癌;②經(jīng)影像學(xué)檢查顯示出現(xiàn)多處遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，非單一遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者;③既往有其他腫瘤史者;④不能完成6個(gè)周期化療者;⑤有消化道出血或梗阻癥狀者;⑥臨床病歷資料不完整或無隨訪資料者;⑦確診后拒絕接受進(jìn)一步治療或曾接受過胃癌相關(guān)治療者;⑧存在手術(shù)禁忌癥者（局部進(jìn)展期病灶侵襲腸系膜根部、病灶侵犯重要實(shí)質(zhì)臟器、主要血管或原發(fā)腫瘤呈廣泛粘連固定等）。

1.2化療和手術(shù)治療方案

（1）化療方案：予以S-1+多西他賽方案治療者27例，予以S-1+奧沙利鉑方案治療者25例。（2）手術(shù)指征：經(jīng)化療后胃原發(fā)病灶降期或穩(wěn)定、轉(zhuǎn)移灶明顯縮小或消失，估計(jì)可根治性切除腫瘤。（3）開腹胃切除術(shù)：依據(jù)14版《胃癌處理規(guī)約》并據(jù)原發(fā)胃腫瘤所在部位實(shí)施全胃切除（消化道重建：術(shù)后Roux-en-Y吻合）或遠(yuǎn)端胃切除術(shù)（消化道重建：術(shù)后BillrothⅡ式重建），行全胃切除時(shí)近端切緣≥2cm，遠(yuǎn)端切緣≥5cm，行部分胃切除術(shù)時(shí)切緣邊緣需≥5cm。對原發(fā)腫瘤及大網(wǎng)膜進(jìn)行全部切除，不考慮轉(zhuǎn)移病灶是否切除或淋巴結(jié)清掃范圍等狀況。行開腹胃切除術(shù)前術(shù)者需綜合評估患者的臨床癥狀、營養(yǎng)狀況、體能狀況及手術(shù)可行性等情況，且均常規(guī)簽署手術(shù)同意書。

本研究中22例具備手術(shù)指征者在最后1個(gè)周期化療后4～6周行開腹手術(shù)，其中根治性全切+D₃淋巴結(jié)廓清術(shù)11例，行根治性遠(yuǎn)端胃切除+D₃淋巴結(jié)清掃術(shù)8例，行根治性遠(yuǎn)端胃切除+D₂淋巴結(jié)清掃術(shù)3例。完成治療后每月以電話或門診復(fù)查等形式隨訪，無失訪病例，隨訪時(shí)間6～32個(gè)月，中位時(shí)間為13個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)

（1）治療情況：記錄化療及手術(shù)治療情況;（2）短期療效評估：依據(jù)WHO

實(shí)體瘤療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)判定近期療效，分為CR、PR、NC和PD，其中病灶完全消失視為CR，病灶較治療前縮小≥50%視為PR，病灶縮小25%～50%視為NC，治療后病灶擴(kuò)大≥25%或有新病灶視為PD。緩解率=CR+PR/病例總數(shù)×100%;（3）安全性評價(jià)。記錄兩組不良事件發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間等計(jì)量資料以（x±s）表示，予以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料予以x²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1治療情況

全部52例胃癌患者中22例化療后腹膜轉(zhuǎn)移呈陰性，術(shù)前化療周期為2.0～9.0個(gè)，中位化療周期為4.3個(gè)周期;30例化療后不符合手術(shù)指征，術(shù)前化療周期為2.0～10.0個(gè)，中位化療周期為5.4個(gè)周期，無化療相關(guān)死亡病例。手術(shù)組22例患者行根治性全切+D₃淋巴結(jié)廓清術(shù)11例，行遠(yuǎn)端胃切除+D₃淋巴結(jié)清掃術(shù)8例，行遠(yuǎn)端胃切除+D₂淋巴結(jié)清掃術(shù)3例，手術(shù)耗時(shí)（215.68±30.25）min，術(shù)中出血量（127.90±51.77）mL，RO切除5例，姑息性胃切除17例，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間（3.02±0.76）d，無死亡病例。

2.2兩組短期療效比較

手術(shù)組經(jīng)治療后短期療效優(yōu)于化療組（P<0.05）。見表1。

2.3兩組不良事件發(fā)生情況比較

兩組均有WBC減少、中性粒細(xì)胞減少、貧血、PLT減少、厭食癥、口腔炎、腹瀉、Cr升高、手足綜合征、神經(jīng)感覺異常等化療不良反應(yīng)，未出現(xiàn)化療相關(guān)死亡病例。手術(shù)組22例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥6例，包括胰瘺、腹腔出血、腹腔感染、腸梗阻、切口感染和肺部感染各1例，經(jīng)保守治療后均痊愈出院，無死亡病例。

3討論

目前國內(nèi)外學(xué)者尚未完全闡明胃癌腹膜轉(zhuǎn)移形成的機(jī)制，相關(guān)學(xué)說及理論研究較多，其中“種子-土壤”學(xué)說被人們廣泛接受。近年來，隨著臨床研究的進(jìn)一步發(fā)展，人們開始在分子生物層面對胃癌腹膜轉(zhuǎn)移形成的機(jī)制進(jìn)行了探索。有學(xué)者指出，促肝細(xì)胞再生磷酸酶-3（PRL-3）的高表達(dá)可能與胃癌腹膜轉(zhuǎn)移有密切關(guān)系，通過DNA轉(zhuǎn)甲基酶抑制劑能降低miR-495（公認(rèn)為PRL-3癌基因的靶向抑制物）甲基化水平，進(jìn)而促使PRL-3表達(dá)下降并抑制腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移侵襲，該研究結(jié)論為此類胃癌患者的防治提供了新的途徑與思路。另有國外學(xué)者報(bào)道，間隙連接蛋白43（Cx43）表達(dá)及其介導(dǎo)的間隙連接細(xì)胞間通訊（GJIC）與胃癌腹膜轉(zhuǎn)移形成密切相關(guān)，采用措施抑制間皮細(xì)胞間異型細(xì)胞GJIC能減少癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移播散。隨著胃癌腹膜轉(zhuǎn)移機(jī)制研究的不斷深入，其治療會取得新的進(jìn)展，逐步尋找胃癌腹膜轉(zhuǎn)移靶向治療的靶點(diǎn)，隨后驗(yàn)證并逐步應(yīng)用于臨床研究，這也是當(dāng)前轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)問題，日后有望為患者帶來更多安全、有效且能改善生存預(yù)后的藥物，使患者從中受益。

通常認(rèn)為手術(shù)是治療Ⅳ期胃癌的最有效方式，對已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶者可先給予系統(tǒng)化療并聯(lián)合其他多種方式進(jìn)行治療，經(jīng)綜合治療后為患者爭取到手術(shù)機(jī)會，改善其生存預(yù)后。對于合并單一不可治愈因素（如腹膜轉(zhuǎn)移）者，可經(jīng)術(shù)前化療后在具備手術(shù)條件的基礎(chǔ)上行根治性切除術(shù)。這種對化療獲益的Ⅳ期胃癌患者進(jìn)一步行根治性切除，以期最大程度改善生存率的治療方式即為轉(zhuǎn)化治療，但這種治療方式應(yīng)用于Ⅳ期胃癌的臨床價(jià)值目前仍存在爭議，尤其是初評為無法治愈性切除者，畢竟此類型患者已處于晚期廣泛轉(zhuǎn)移階段，且當(dāng)前化療方案尚能發(fā)揮一定治療作用。

目前化療是伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Ⅳ期胃癌的主要治療方式，氟尿嘧啶與鉑類的化療方案現(xiàn)已被廣泛用于臨床。近年來，隨著化療藥物研究的進(jìn)一步發(fā)展及聯(lián)合化療的應(yīng)用，有效改善了腹膜轉(zhuǎn)移Ⅳ期胃癌患者的生存預(yù)后，在化療方案反應(yīng)率顯著提高的基礎(chǔ)上部分腹膜轉(zhuǎn)移Ⅳ期胃癌患者的生存期得以延長，且經(jīng)轉(zhuǎn)化治療后具備胃切除術(shù)指征，經(jīng)手術(shù)能有效延長生存期。本研究結(jié)果顯示，對腹膜轉(zhuǎn)移Ⅳ期胃癌患者化療后行開腹胃切除術(shù)治療患者的緩解率明顯高于單純化療組，且未明顯增加手術(shù)并發(fā)癥，無死亡病例，提示該治療方案治療腹膜轉(zhuǎn)移Ⅳ期胃癌兼具安全性和有效性，但對患者生存預(yù)后的影響仍待進(jìn)一步研究證實(shí)。開腹胃切除術(shù)治療腹膜轉(zhuǎn)移Ⅳ期胃癌兼具安全性和有效性，具有姑息性治療應(yīng)用價(jià)值。