醫(yī)療病歷檔案信息化管理現(xiàn)狀及對策分析

朱文韜

【摘要】本文從觀念、制度、人員、法律等方面入手，分別對病歷檔案信息化概況和存在的問題進(jìn)行分析，進(jìn)而提出一套對應(yīng)的改進(jìn)措施，希望能夠在醫(yī)療病歷檔案信息化管理理論及實(shí)踐研究中提供有效幫助，在我國醫(yī)療臨床決策、診斷和治療行為中起到輔助作用，最終促進(jìn)我國醫(yī)療病歷檔案信息化建設(shè)快速發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療;檔案學(xué);信息化;管理

一、醫(yī)療病歷檔案信息化發(fā)展概況

1921年，我國第一個(gè)醫(yī)療病歷檔案管理組織誕生了，它是由北京協(xié)和醫(yī)院研究建立的病案室，我國醫(yī)療病歷檔案管理理念初步形成。1958年，我國第一部關(guān)于醫(yī)療病歷檔案管理的工作制度頒布實(shí)施，它是由衛(wèi)生部擬定的《病案室工作制度》，我國醫(yī)療病歷檔案管理規(guī)范化模式初步形成。20世紀(jì)60年代，以北京協(xié)和醫(yī)院為代表的病歷檔案管理專業(yè)人員對我國病歷檔案管理規(guī)范作出重要的指導(dǎo)意義，并提出了病案室工作內(nèi)容主要包括：掛號、供應(yīng)、統(tǒng)計(jì)及管理等專門性劃分。隨著信息技術(shù)的發(fā)展，逐漸促使病歷檔案由傳統(tǒng)紙質(zhì)檔案管理向信息化檔案管理轉(zhuǎn)型。直至2011年1月，在國家政策和經(jīng)濟(jì)的大力支持下，在與軟件公司雙向合作中，衛(wèi)生部頒布了《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》，通過建立計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，完善使用規(guī)范，整合醫(yī)療信息等管理工作，不斷推進(jìn)醫(yī)療檔案信息從傳統(tǒng)化向信息化快速發(fā)展。但由于經(jīng)濟(jì)水平、專業(yè)技術(shù)和人員意識等方面的投入與開發(fā)利用的產(chǎn)出不成正比，很長一段時(shí)期的無法及時(shí)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療病歷檔案信息化管理實(shí)效，因此，我國大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)始終保持傳統(tǒng)檔案建設(shè)與管理模式，少部分投入和使用醫(yī)療病歷檔案信息化管理系統(tǒng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檔案人員專業(yè)水平不高，至今我國醫(yī)療病歷檔案信息化管理仍存在局限性。

二、醫(yī)療病歷檔案信息化管理現(xiàn)狀及問題

（一）信息化安全存在隱患。2017年《財(cái)經(jīng)》記載，國內(nèi)一名三甲醫(yī)院信息科主任受訪中介紹：“國內(nèi)很多三甲醫(yī)院、私家醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷中記載著許多政務(wù)人員、科技人員、運(yùn)動(dòng)員等國家重要人員和明星等公眾人員的醫(yī)療病歷檔案信息，這些信息是黑客攻擊的重點(diǎn)對象，安全風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)相對較高?！?017年8月，大量孕檢類型的病歷信息盜取案件被破獲，8000萬條公民個(gè)人信息被黑客團(tuán)伙竊取買賣。能源、汽車、政府、教育、金融等十大行業(yè)網(wǎng)絡(luò)安全分析報(bào)告顯示，目前，醫(yī)療健康行業(yè)處于較低水平。醫(yī)療病例檔案信息泄漏大部分是由黑客“撞庫攻擊”導(dǎo)致的，也有一部分屬于行業(yè)內(nèi)部對于大數(shù)據(jù)環(huán)境下病歷檔案信息安全保護(hù)技術(shù)性和主動(dòng)性欠缺造成的，加之醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)對個(gè)人信息安全防護(hù)意識較差、網(wǎng)絡(luò)安全管理方面滯后，以及相關(guān)的專業(yè)性法律不夠完善等問題，影響醫(yī)療病歷檔案信息化建設(shè)穩(wěn)定發(fā)展的同時(shí)也破壞了社會環(huán)境的良好態(tài)勢。

（二）工作人員專業(yè)素質(zhì)不高。我國醫(yī)療病歷檔案信息化建設(shè)起步較晚，具體實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)較匱乏，很多醫(yī)療病例檔案信息化工作人員的素質(zhì)普遍偏低，很少有專門經(jīng)過信息現(xiàn)代化知識系統(tǒng)培訓(xùn)的醫(yī)療病歷檔案專門人員從事病歷檔案信息化管理工作，所以國內(nèi)醫(yī)療病歷檔案信息化工作人員對電子病歷管理的理論知識、作用意義、創(chuàng)新發(fā)展等方面的認(rèn)識不夠全面。另外，由于各醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)在網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、計(jì)算機(jī)技術(shù)等方面的管理、維修、開發(fā)工作缺乏專業(yè)部門及人員，懂計(jì)算機(jī)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的檔案管理人員少之又少，因此，病歷檔案信息化管理人員對電子病歷管理、開發(fā)、利用僅停留在基礎(chǔ)了解方面，大部分人員整體素質(zhì)較低，也會直接影響到對整體電子病歷管理工作的開展。

（三）管理制度不夠完善。發(fā)展過程中，醫(yī)療病歷檔案信息化管理工作內(nèi)容繁雜，涉及范圍廣、資料多，需要周密健全的工作制度來保障病歷檔案信息化管理工作的有序開展。目前，國內(nèi)大部分醫(yī)療保健行業(yè)病歷檔案信息化管理制度缺乏統(tǒng)一性、規(guī)范性，內(nèi)容和模式嚴(yán)重滯后，也并沒有真正的落到實(shí)處，部分管理工作人員也并未嚴(yán)格地按照新時(shí)期電子病歷管理制度去對醫(yī)療病歷檔案信息進(jìn)行科學(xué)的管理，存儲混亂、信息丟失的情況時(shí)有發(fā)生。大部分醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)缺乏病歷檔案信息化管理監(jiān)管制度，在檔案管理過程中有失規(guī)范。與電子病歷管理工作的發(fā)展不適應(yīng)。病歷檔案信息化管理過程中，信息建設(shè)不全面，仍然按照傳統(tǒng)模式進(jìn)行信息的整理、歸檔，工作效率無法達(dá)到預(yù)期效果，形式多樣、內(nèi)容豐富的電子病歷檔案缺乏管理制度保障，直接影響了病歷檔案信息化管理工作的推進(jìn)和電子病歷價(jià)值的發(fā)揮。

（四）病歷檔案標(biāo)準(zhǔn)體系不統(tǒng)一。目前，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷檔案尚未完成由傳統(tǒng)模式向信息化模式的全部轉(zhuǎn)型，這就造成病歷檔案標(biāo)準(zhǔn)體系不統(tǒng)一的現(xiàn)象。例如，某醫(yī)院的甲部門對檔案信息化建設(shè)認(rèn)識不足，實(shí)際工作中電子檔案建立方面存在不足，乙部門檔案信息化工作按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，兩個(gè)部門之間的信息出現(xiàn)各自為營的狀態(tài)。大量醫(yī)療工作需要多個(gè)部門共同協(xié)作，病歷檔案存在著互不干擾的局面， 阻塞了信息的流動(dòng)性，直接影響了醫(yī)療工作。另外，筆者發(fā)現(xiàn)國內(nèi)很多醫(yī)院對病歷檔案管理歸屬問題存在著較大爭議，醫(yī)療部的病歷檔案管理存在著關(guān)于檔案歸屬部門的爭議問題。

三、完善醫(yī)院病歷檔案信息化管理的措施

（一）培養(yǎng)病歷檔案信息化管理專業(yè)人員。病歷檔案信息化管理工作不僅要求工作人員具有專業(yè)知識水平，綜合素質(zhì)能力的建立是電子病歷發(fā)展方向的重要標(biāo)志之一，只有兩者有機(jī)結(jié)合，才能有效提高病歷檔案信息化建設(shè)工作效率。提高病歷檔案信息化管理人員工作意識，以認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度開展各項(xiàng)工作，始終堅(jiān)持以人為本，通過不斷地學(xué)習(xí)，提升自身能力，結(jié)合工作實(shí)際情況，了解電子病歷的特點(diǎn)，通過進(jìn)一步學(xué)習(xí)計(jì)算機(jī)信息技術(shù)及信息安全知識，做好電子病歷管理工作。將電子病歷管理培訓(xùn)工作的學(xué)術(shù)交流放在計(jì)劃范圍內(nèi)，可根據(jù)自身情況，通過深造學(xué)習(xí)、異地交流等方式開闊工作人員的視野，促進(jìn)病歷檔案信息化管理人員發(fā)揮積極性和主動(dòng)性。

（二）完善病歷檔案信息化管理制度。根據(jù)病歷檔案信息化發(fā)展規(guī)律，制定完整的、科學(xué)的工作制度，結(jié)合現(xiàn)代化技術(shù)對病歷檔案管理工作進(jìn)行優(yōu)化。一是建立電子病歷與存儲管理統(tǒng)一規(guī)范，在病歷錄入、收集環(huán)節(jié)加強(qiáng)制度化管理，保障病歷檔案在信息化初期信息安全、（下轉(zhuǎn)第100頁）

（上接第67頁）完整。二是建立病歷檔案信息安全突發(fā)事件預(yù)警、防御機(jī)制，通過設(shè)立機(jī)構(gòu)、層級、權(quán)力與責(zé)任等，實(shí)行統(tǒng)一管理、分級分工、有據(jù)可依、有據(jù)可查等管理機(jī)制。另外，堅(jiān)持突發(fā)事件預(yù)警靈活應(yīng)變機(jī)制，面對突發(fā)問題，可以根據(jù)具體的對象、任務(wù)、目標(biāo)等實(shí)際情況，采取適合恰當(dāng)?shù)淖罴逊桨高M(jìn)行控制，以風(fēng)險(xiǎn)最小化為原則。三是建立反饋機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療病歷檔案信息化管理各個(gè)環(huán)節(jié)的溝通與合作，有利于工作的順利開展，還可以降低風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率，另外，通過溝通交流有利于技術(shù)、設(shè)備和人員各項(xiàng)機(jī)能的先進(jìn)性。

（三）加強(qiáng)電子病歷信息安全保障。我國關(guān)于醫(yī)療病歷檔案信息化管理中患者信息安全保護(hù)法律制度和監(jiān)管力度的完善是醫(yī)療進(jìn)步的必然結(jié)果。首先，法律是隨著社會進(jìn)步而不斷進(jìn)步的，只有更新、完善、修正法律制度，才能更好地適應(yīng)社會需求。其次，結(jié)合我國醫(yī)療保健行業(yè)實(shí)際情況，通過國家調(diào)控、行業(yè)主動(dòng)和個(gè)人自覺三者相結(jié)合的方式加大對患者信息保護(hù)的監(jiān)管，把保護(hù)患者信息當(dāng)作全社會共同打擊網(wǎng)絡(luò)犯罪的重要任務(wù)。

（四）規(guī)范病歷檔案信息化統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。我國醫(yī)療保健行業(yè)整合自身病歷檔案信息化發(fā)展情況，由國家醫(yī)療管理部門根據(jù)醫(yī)療保健行業(yè)等級、服務(wù)形式、機(jī)構(gòu)特點(diǎn)等方面的差異，在臨床、教學(xué)、科研等方面的患者電子病歷信息在錄入、存儲、交換和管理流程上建立統(tǒng)一規(guī)范，增加監(jiān)管部門，對醫(yī)療病歷檔案信息化管理工作進(jìn)行審核，從而保障電子病歷在部門與部門、機(jī)構(gòu)與機(jī)構(gòu)之間的流通安全有效，從而更好地協(xié)助醫(yī)療工作順利開展。

四、結(jié)語

綜上所述，科學(xué)高效的醫(yī)療病歷檔案信息化管理工作不僅對醫(yī)療事業(yè)發(fā)展具有重要作用，對患者信息保護(hù)也非常重要，希望本文關(guān)于醫(yī)療病歷檔案信息化管理的技術(shù)水平、管理模式和安全保障等方面的淺析，能夠?qū)﹄娮硬v發(fā)展提供一定的理論參考價(jià)值。

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