從脾陰虛治療老年功能性便秘臨證體會

陳松鶴 陳燁 俞鴻暉

【摘 要】 功能性便秘是常見的老年胃腸道疾病之一，嚴重影響老年人的生活質(zhì)量。文章根據(jù)老年人體質(zhì)特點，認為其功能性便秘的主要病因病機為脾陰虧虛，臟腑失養(yǎng)，津枯腸燥，而出現(xiàn)大便干結(jié)難下，乏力等癥狀。治療上以滋養(yǎng)脾陰、潤腸通便為基本原則，并且以慎柔養(yǎng)真湯為基礎(chǔ)方，靈活配伍理氣、消食、疏肝、安神、軟瀉之品，臨床療效頗佳。

【關(guān)鍵詞】 脾陰虛;老年功能性便秘;慎柔養(yǎng)真湯

【中圖分類號】R249.2/.7 ? 【文獻標(biāo)志碼】 A ? ?【文章編號】1007-8517（2020）13-0080-03

Abstract：Functional constipation is one of the common gastrointestinal diseases in the elderly， which seriously affects the quality of life of the elderly.According to the physical characteristics of the elderly， the author believes that the main pathogenesis of functional constipation is Spleen yin deficiency，visceral dystrophic，Intestinal dryness and fluid depletion，and there are symptoms such as difficulty in bowel movement， dry knot， fatigue and so on.The author's treatment to nourish the spleen and yin，laxative as the basic principle，and based on Shenrouyangzhen Decoction，flexibly compatibility of Chinese medicines for the rectify qi， disperse food， soothing liver， quiet the spirit， and soft diarrhea has achieved good results.

Keywords：Spleen Yin Deficiency;Senile Functional Constipation;Shenrouyangzhen Decoction

功能性便秘（Functional Constipation，F(xiàn)C）是指由非器質(zhì)性病變引起的一組與排便障礙有關(guān)的慢性消化道疾病的癥狀，主要表現(xiàn)為排便困難，大便次數(shù)減少，排便時間延長伴糞便質(zhì)地干硬等。隨著飲食結(jié)構(gòu)改變、生活節(jié)奏加快、社會心理因素影響和社會老齡化加劇，慢性便秘發(fā)病率逐漸上升，根據(jù)社區(qū)人群的流行病學(xué)研究顯示，我國成人慢性便秘的患病率為4%～6%，并隨年齡增長而升高，60歲以上人群慢性便秘患病率可高達22%[1]，成為臨床上常見的老年慢性胃腸道疾病之一，嚴重影響老年人的生活質(zhì)量。

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)上功能性便秘的發(fā)病機制尚未完全明確，研究認為與神經(jīng)調(diào)節(jié)異常、遞質(zhì)及激素的異常、質(zhì)細胞的變化、自身免疫的發(fā)生、平滑肌功能障礙等有關(guān)[2]。老年人長期便秘可引起肛周疾病如肛裂、痔瘡等，是結(jié)腸癌發(fā)生的高危因素。不僅如此，功能性便秘還是心血管疾病的誘發(fā)因素，間接威脅此類患者生命。西醫(yī)治療在運動、高纖維飲食等調(diào)節(jié)生活方式基礎(chǔ)上配合各種類型的瀉藥、促胃腸動力藥、促分泌藥和肛腸給藥的栓劑等，西藥治療短期效果明顯，但是病情容易反復(fù)，且易產(chǎn)生耐藥，具有一定的副作用[3-4]。中醫(yī)以其獨特的辨證論治體系，對老年功能性便秘的治療具有一定的優(yōu)勢，筆者臨證體會，從脾陰虛為切入方向，運用慎柔養(yǎng)真湯從脾陰虛論治老年慢性功能性便秘上有良好的療效，茲介紹如下。

1 病因病機

功能性便秘中醫(yī)上歸屬于“脾約”“大便秘”范疇，《素問·五藏別論》曰：“魄門亦為五臟使，水谷不得久藏?！逼情T指肛門，在《類經(jīng)四卷·藏象類》中言：“魄門，肛門也。大腸與肺為表里，肺藏魄而主氣，肛門失守則氣陷而神去，故曰魄門。”[5]內(nèi)經(jīng)述魄門作為傳導(dǎo)糟粕之門，其啟閉與肝、心、脾、肺、腎五臟關(guān)系密切，五臟功能正常則魄門啟閉有節(jié)，失常則啟閉失度。但老年人有其獨特的生理特點，《素問·陰陽應(yīng)象大論》言： “年四十，而陰氣自半也，起居衰矣;年五十，體重，耳目不聰明矣;年六十，陰萎，氣不衰，九竅不利，下虛上實，涕泣俱出矣?！盵6]《內(nèi)經(jīng)》從人體陰陽的角度判斷人的衰老，故老年人隨著年齡增大，氣血陰陽衰弱明顯，天癸漸竭，腸道失司，大便難下干結(jié)，是一種本虛標(biāo)實之證。因此，“虛”為老年人起病之根本。老年人虛則以脾腎兩臟為主，尤以脾臟為甚，《內(nèi)經(jīng)》曰：“臟真濡于脾”，即臟腑生理功能正常與否依賴于脾的濡潤。而具有濡潤之功的即為“脾陰”。脾陰為陰中之至陰，一身陰液之根本。脾陰是脾臟的陰液，即水谷精微所化生的營血、津液、脂膏之類，是介于血氣（陰陽）之間似氣似血的物質(zhì)[7]。故脾陰為后天五臟陰液之源泉，脾陰不足，五臟之陰生化無源，皆躁，進而影響大腸傳導(dǎo)，大腸失于濡潤，津枯腸燥，出現(xiàn)便秘癥狀。綜上，筆者認為，老年功能性便秘以脾陰虛為其病機之本。

2 遣方用藥

因脾陰為脾氣之精華部分，故常表現(xiàn)為脾氣陰兩虛的之證。脾臟氣陰兩虛，運化失常，水谷精微化生不足，一則無以散精于肝，影響肝臟疏泄功能，氣機升降失常，大腸傳導(dǎo)失司，致大便秘結(jié)。二則心失所養(yǎng)，神無所藏，大腸及魄門失君命，血脈不通，瘀滯大腸，可致大便秘結(jié)不通，因此，臨床上長期便秘患者往往伴有精神焦慮、失眠癥狀。故治療上應(yīng)以滋養(yǎng)脾陰、潤腸通便為基本治法，酌情予以健脾益氣、疏肝理氣、養(yǎng)心安神之品?！端貑枴づK氣法時論》云：“脾欲緩，急食甘以緩之，用苦瀉之，甘補之”，且繆仲淳在 《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》中言：“甘涼滋潤益陰之有益于脾也”，由此可見，善補脾陰，無不用甘涼甘淡之藥，寓補于瀉，使其補而不燥，涼而不寒，滋而不膩。

本研究筆者所選用補脾陰基礎(chǔ)方，名為“慎柔養(yǎng)真湯”“養(yǎng)真”之意即為補脾陰。本基礎(chǔ)方出自胡慎柔所著的《慎柔五書》，書中記載：“損病六脈俱數(shù)，聲啞，口中生瘡，晝夜發(fā)熱無間，《經(jīng)》云：“數(shù)則脾氣虛，此真陰虛也?！焙魅嵩谏鲜霭Y狀下先予保元、四君子治療效果不顯，后予四君子湯加黃芪、山藥、蓮肉、白芍、五味子、麥門冬，并且用“煎去頭煎不用，止服第二煎、第三煎”的特殊煎服法后，病除。

慎柔養(yǎng)真湯實為氣陰雙補之劑，方中四君子湯（人參、白術(shù)、茯苓、甘草）中人參筆者常易為太子參，甘平之太子參既補脾氣，又養(yǎng)胃陰，本病尤為適宜?！侗静萸笳妗费裕骸鞍仔g(shù)為脾臟補氣第一要藥也?！卑仔g(shù)甘溫健脾燥濕，本品在此宜生用，健脾通便之力顯。茯苓甘補脾陰，淡滲濕濁，寓補于瀉。入脾肺經(jīng)之黃芪，補氣圣藥，性味甘微溫，善補脾肺一身之氣，于太子參相須為用。色白入肺，味甘歸脾之山藥，本品既補脾肺腎之氣，又補脾肺腎之陰?！侗静菥V目》云：“蓮之味甘，氣溫而性澀，稟清芳之氣，得稼穡之味，乃脾之果也?！鄙徸尤飧势窖a脾，與山藥合用共奏補脾滋脾之功，又助太子參、黃芪、白術(shù)補氣之力。酸甘柔潤之生白芍，益脾柔肝，土中瀉木，五味子甘以益氣，酸以生津，收斂之力勝，二藥配伍養(yǎng)陰生津之要藥麥冬，氣陰雙補雙斂。全方健脾益氣、滋脾養(yǎng)心、燥潤相宜、補澀合用。

臨證可予以加減，酌情在基礎(chǔ)方加神曲、炒谷麥芽消食健胃;腹脹明顯者添厚樸、陳皮、柴胡、木香理氣之品;桔梗、杏仁、紫蘇子意有提壺揭蓋之意;睡眠情志不暢者加遠志、郁金、合歡皮、酸棗仁安神養(yǎng)心;汗多者添浮小麥、煅牡蠣益氣斂汗;陰虛火旺顯甚者加知母、黃柏、地骨皮滋陰降火;適當(dāng)添少許軟瀉之柏子仁、火麻仁，切忌使用重瀉之藥。

3 病案舉隅

患者呂某，女，56歲，職員，2018年8月20初診，患者訴50歲停經(jīng)以來至今，大便常秘結(jié)不通，伴腹脹，起病初常服用（杜密克）乳果糖口服溶液，用時大便好轉(zhuǎn)，停用時上訴癥狀反復(fù)，隨著時間劑量逐漸加大，效果不佳，期間查電子腸鏡，胃鏡均未發(fā)現(xiàn)明顯異?！，F(xiàn)患者大便4日一行，便質(zhì)干結(jié)，伴腹脹乏力，口干，食欲一般，睡眠欠佳，舌紅少苔，脈稍細。西醫(yī)診斷：老年慢性功能性便秘;中醫(yī)診斷：便秘（脾陰虛型）;治以滋養(yǎng)脾陰、潤腸通便。方藥：太子參20 g，生白術(shù)10 g，茯苓15 g，甘草6 g，生黃芪20 g，山藥15 g，蓮子肉15 g，生白芍15 g，麥冬10 g，五味子10 g，陳皮10 g，合歡皮15 g，桔梗6 g，柏子仁15 g。共7劑，水煎，去頭煎，服二、三煎，兩頓飯之間服用，每日2次。2018年8月27日復(fù)診，患者訴服藥后第二日大便一行，隨后3日一行，質(zhì)地較前稍偏軟，量不多中等，腹脹稍減輕。前方加炒谷芽15 g，六神曲15 g，炒枳殼15 g，再進7劑。2018年9月3日復(fù)診，大便1～2日一行，色黃質(zhì)稍軟，腹脹感自述明顯減輕，食欲好轉(zhuǎn)，睡眠好轉(zhuǎn)，效不更方，原方續(xù)服鞏固。隨訪3個月，原方稍作加減服用，大便1～2日一行，腹脹緩解，胃納可，并囑患者飯后稍散步助消化，食清淡易消化之品，忌過辛過辣等刺激性較強食物。

按：患者年過五旬，絕經(jīng)后天癸竭，氣血陰陽不足，且便秘期間常服用瀉下之品，氣陰本虛，加之治標(biāo)之藥用時間較長，出現(xiàn)大便干結(jié)秘結(jié)，乏力口干等脾氣陰兩虛之證，故使用慎柔養(yǎng)真湯補脾之氣陰以通便。氣虛不運，氣機調(diào)節(jié)失常，予陳皮理氣健脾以除腹脹不適。臨床長期便秘患者常兼失眠，患者亦是如此，則添合歡皮寧心安神。桔梗入肺經(jīng)，肺與大腸表里，提壺揭蓋，宣降肺氣以通便。適當(dāng)加入軟瀉之品柏子仁既潤腸通便，又安心神，此為點睛之筆。

4 小結(jié)

老年慢性功能性便秘近年來發(fā)病增加，患者有時為圖方便且效果明顯會起初選擇瀉下之劑以治標(biāo)。其短期用藥可，長期使用必然損其自身氣陰，繼而出現(xiàn)便難、干結(jié)、乏力、口干、失眠等癥狀。因此患者常尋求中醫(yī)治療，有臨床研究表明配合腹部推拿等輔助治療也具有一定療效[8]。筆者從老年患者體質(zhì)特點出發(fā)，從脾陰虛為切入方向，靈活運用慎柔養(yǎng)真湯治療老年慢性功能性便秘療效明顯。但臨床處方因根據(jù)患者病機因人用藥，因證施方，在脾陰虛基礎(chǔ)上辨證予以疏肝理氣、養(yǎng)心安神等之品。

參考文獻

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（收稿日期：2020-03-12 編輯：陶希睿）