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    基于經(jīng)筋理論針刀治療膝骨性關(guān)節(jié)炎療效的Meta分析

    2020-09-10 07:48張良志劉洪修忠標(biāo)
    關(guān)鍵詞:膝骨性關(guān)節(jié)炎Meta分析針刀

    張良志 劉洪 修忠標(biāo)

    【摘 要】 目的:采用經(jīng)筋理論指導(dǎo)針刀治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的療效。方法:檢索 PubMed、Cochrane、Embase、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫(Wanfang)等數(shù)據(jù)庫,檢索內(nèi)容為2019年1月1日之前關(guān)于經(jīng)筋理論指導(dǎo)針刀治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的研究。按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取及對納入文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)后,對納入的數(shù)據(jù)采用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果:最終納入10個(gè)RCT試驗(yàn),共計(jì)715例患者。針刀在提高總有效率[RR=1.12,95% CI (1.05,1.19), Z =3.53, P=0.0004 ]、減低VAS評分[MD=-1.08,95% CI (-1.74,-0.43), Z =3.23, P=0.001 ]和WOMAC評分[MD=-6.88,95% CI (-9.60,-4.16), Z =4.96, P<0.00001 ]均優(yōu)于對照組。結(jié)論:經(jīng)筋理論指導(dǎo)下針刀治療KOA療效明顯優(yōu)于對照組,療效肯定。但現(xiàn)有的文獻(xiàn)質(zhì)量偏低,仍需更多高質(zhì)量研究來驗(yàn)證結(jié)論。

    【關(guān)鍵詞】 膝骨性關(guān)節(jié)炎;經(jīng)筋理論;針刀;Meta分析

    【中圖分類號】R684.3 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517(2020)8-0054-04

    膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Knee Osterthritis,KOA)是老年人最常見的關(guān)節(jié)疾病,以疼痛、僵硬和功能障礙為主要特征。KOA是全球性的公共衛(wèi)生問題,治療的目的旨在消除疼痛和提高生活質(zhì)量。在臨床上早、中期常采用非甾體抗炎藥和關(guān)節(jié)腔注射軟骨保護(hù)劑[1-3],晚期以關(guān)節(jié)表面置換術(shù)[4]為主。針刀療法具有“針”與“刀”的雙重作用,憑借其簡、便、廉、效的優(yōu)勢及綠色療法的屬性,已被廣泛應(yīng)用于KOA的臨床治療,并取得了顯著的療效。經(jīng)筋理論中的“解結(jié)”治則與針刀松解作用具有一致性,能夠充分發(fā)揮針刀松解作用,但缺乏對其系統(tǒng)評價(jià)來證明其結(jié)果是否可靠。鑒于此,筆者通過對經(jīng)筋理論指導(dǎo)下針刀治療KOA的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià),并對結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行Meta分析,以期為臨床應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持。

    1 資料與方法

    1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索CNKI、Wanfang Data、Embase、CBM、PubMed、Cochrane數(shù)據(jù)庫,檢索內(nèi)容為2019年1月1日之前關(guān)于經(jīng)筋理論指導(dǎo)針刀治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的RCT。中文檢索詞:膝骨性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、針刀、經(jīng)筋理論;英文檢索詞:Knee Osteoarthritis、Needle knife、acupotomy、meridian sinew theory。采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式,并通過手工檢索加以補(bǔ)充相關(guān)文獻(xiàn)。

    1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

    1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對象有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷為KOA,不限年齡、性別和種族等。②研究類型為臨床隨機(jī)對照試驗(yàn),僅限中、英文文獻(xiàn)。③干預(yù)措施為治療組采用經(jīng)筋理論選點(diǎn),以針刀為主要治療手段,對照組采用除針刀以外的手段。④結(jié)局指標(biāo)中至少包括以下指標(biāo)之一:有效率、視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)、膝關(guān)節(jié)WOMAC評分(The Western Ontario and McMaster Universities,WOMAC)。

    1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①原始研究為自身前后對照。②治療組未采用經(jīng)筋理論指導(dǎo)選點(diǎn)。③數(shù)據(jù)不完整或無法提取的文獻(xiàn)。④重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)只取一篇。⑤動物實(shí)驗(yàn)研究、綜述、經(jīng)驗(yàn)報(bào)道或個(gè)案等研究。

    1.3 數(shù)據(jù)提取 由2名研究員按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)自進(jìn)行文獻(xiàn)的篩選,首先閱讀標(biāo)題和摘要,符合則進(jìn)一步閱讀全文,對全文進(jìn)行的提取,并交叉核對結(jié)果。如有異議,與第3名評價(jià)員討論解決。資料提取內(nèi)容包括:文獻(xiàn)的基本信息、基線特征及所關(guān)注的結(jié)局指標(biāo)等。

    1.4 文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià) 由2名研究員分別獨(dú)立依據(jù)牛津評分系統(tǒng)(改良Jadad評分量表)對納入文獻(xiàn)進(jìn)行RCT質(zhì)量評價(jià)并核對,總分為7分,1~3分的研究評為低質(zhì)量,4~7分的研究評為高質(zhì)量。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用RevMan 5.3軟件對納入文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。二分類變量的效應(yīng)量采用相對危險(xiǎn)度(relative risk,RR),計(jì)數(shù)的效應(yīng)量采用均數(shù)差(mean difference,MD),各效應(yīng)量提供95%可信區(qū)間。采用卡方檢驗(yàn)對各試驗(yàn)間的異質(zhì)性進(jìn)行評價(jià),若無臨床異質(zhì)性( I2≤50%,P>0.1),結(jié)果的測量選擇固定效應(yīng)模型;若存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P≤0.1或I2>50%) ,則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。存在明顯異質(zhì)性,盡量尋找異質(zhì)性來源,可進(jìn)行亞組分析或敏感性分析等處理。若異質(zhì)性仍存在,則選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。

    2 結(jié) 果

    2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初篩共納入文獻(xiàn)135篇,經(jīng)NoteExpress軟件剔除重復(fù)文獻(xiàn)32篇,經(jīng)過3次篩選,最終納入10[9-18]篇,累計(jì)715例患者,其中經(jīng)筋針刀組375例,對照組340例。篩選文獻(xiàn)流程如圖1所示。

    2.2 納入研究的基本特征 見表1。

    2.3 納入研究的質(zhì)量評價(jià) 見表2。

    2.4 Meta分析結(jié)果

    2.4.1 總有效率比較 共納入8個(gè)[8-12,15-18]RCT以總有效率作為結(jié)局指標(biāo)。異質(zhì)性檢驗(yàn)提示:各個(gè)研究間同質(zhì)性好 (χ2=7.30,P=0.40,I2=4%),采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果示:經(jīng)筋針刀組優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR=1.12,95%CI(1.05,1.19),Z=3.53,P=0.0004] 。如圖2所示。

    2.4.2 VAS評分比較 共納入6個(gè)[9,12-14,17,18]RCT以VAS評分作為結(jié)局指標(biāo),異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示,各研究間存在顯著異質(zhì)性( χ2=58.25,P<0.0001,I2=91%),因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量結(jié)果顯示,與對照組相比經(jīng)筋針刀組的VAS評分下降高于對照組[MD=-1.08,95%CI(-1.74,-0.43),Z=3.23,P=0.001] 。如圖3所示。

    2.4.3 WOMAC評分比較 共納入4個(gè)[9,10,12,18]RCT以WOMAC評分作為結(jié)局指標(biāo),異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示,各研究間存在一定異質(zhì)性 (χ2=5.12,P=0.16,I2=41%),因此采用固定效應(yīng)模型。合并效應(yīng)量結(jié)果顯示,經(jīng)筋針刀組改善膝骨性關(guān)節(jié)炎的膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)于對照組[MD=-6.88,95%CI(-9.60,-4.16),Z=4.96,P<0.00001] ,如圖4所示。

    3 討論

    經(jīng)筋理論認(rèn)為膝部經(jīng)筋力平衡失調(diào)是KOA的發(fā)病根本,經(jīng)筋循行“結(jié)、聚”形成“橫絡(luò)”是KOA的基本病理改變,“解結(jié)”是KOA的關(guān)鍵治則[19]。針對“橫絡(luò)”病理產(chǎn)物,從整體觀念、遠(yuǎn)近相結(jié)合出發(fā),以解除筋結(jié)點(diǎn),達(dá)到“結(jié)解則松,筋松則順,筋順則動,動則不痛”的效果。經(jīng)筋理論可很好地指導(dǎo)針刀發(fā)揮“針刺”疏通經(jīng)絡(luò)、暢達(dá)經(jīng)筋氣血和“刀割”松解橫絡(luò)、調(diào)節(jié)經(jīng)筋力學(xué)平衡的治療作用。針刀療法的實(shí)質(zhì)是經(jīng)皮微創(chuàng)軟組織松解術(shù),研究[20-23]表明針刀作用機(jī)制在于通過膝關(guān)節(jié)的整體松解來調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)的應(yīng)力及張力平衡、促進(jìn)韌帶和軟組織修復(fù)、抑制炎癥細(xì)胞因子、延緩軟骨退變、提高痛閾來對KOA發(fā)揮治療作用。

    由本Meta分析結(jié)果可見:與對照組相比經(jīng)筋理論指導(dǎo)下針刀治療KOA在降低WOMAC評分、VAS疼痛量表以及提高總有效率等臨床結(jié)局指標(biāo)評價(jià)方面均有明顯優(yōu)勢。表明經(jīng)筋理論指導(dǎo)下針刀治療KOA是有效的,值得進(jìn)一步探索。但研究結(jié)果存在一定的局限性,納入研究質(zhì)量普遍偏低,各研究未觀察遠(yuǎn)期療效、未記錄不良事件發(fā)生情況,Jadad評分3分以上僅4篇[10-12,18]。所有研究均未檢索到研究方案的注冊和提供樣本量估算及依據(jù),結(jié)局可能存在選擇性報(bào)告偏倚;部分試驗(yàn)未闡明隨機(jī)方法細(xì)節(jié)、分配隱藏和盲法,從而影響結(jié)果準(zhǔn)確性;6篇[9,11-14,18]關(guān)注失訪/退出情況,意味著其他研究缺乏回訪,可能會夸大臨床療效。此外,研究均為國內(nèi)文獻(xiàn),存在一定的語種偏倚,受納入研究數(shù)量和質(zhì)量的限制,建議今后展開多中心、大樣本、更多設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、高質(zhì)量的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn),以期進(jìn)一步評價(jià)針刀治療KOA的臨床療效。

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    (收稿日期:2019-12-27 編輯:陶希睿)

    基金項(xiàng)目:國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81873315);福建中醫(yī)藥大學(xué)校管課題臨床專項(xiàng)(XB2019036)。

    作者簡介:張良志(1991-),男,漢族,碩士,住院醫(yī)師,研究方向?yàn)獒樀吨委燁i肩腰腿痛。E-mail:108909077@qq.com

    通信作者:修忠標(biāo)(1966-),男,漢族,博士,教授,主任醫(yī)師,博士研究生導(dǎo)師,研究方向?yàn)獒樀吨委燁i肩腰腿痛。

    E-mail:xzbdoctor@sina.com

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