建立公立醫(yī)院臨床醫(yī)師評價體系實踐與思考

■ 王 哲 李云霞 陳 巍 梁金鳳

醫(yī)院是專業(yè)技術(shù)人才密集的行業(yè)，公立醫(yī)院又是為社會提供醫(yī)療保健服務的核心機構(gòu)。公立醫(yī)院的人才隊伍建設(shè)關(guān)系到醫(yī)院的核心競爭力和持續(xù)健康發(fā)展。人才評價是人才隊伍建設(shè)的基礎(chǔ)和人才發(fā)展的導向，也是現(xiàn)代醫(yī)院管理的重點內(nèi)容。作為一所集醫(yī)療、教學、科研、預防為一體的大型綜合公立醫(yī)院，臨床專業(yè)技術(shù)人才是醫(yī)院人力資源的核心。因此，研究與探索如何在公立醫(yī)院中全面、科學、客觀地評價臨床醫(yī)師行為，建立科學合理的人才評價體系，對醫(yī)院人才隊伍建設(shè)、人力資源管理，以及引導激勵臨床醫(yī)師自身業(yè)務能力和專業(yè)素質(zhì)的提升等都有重要的意義[1]。

1 傳統(tǒng)醫(yī)院人力資源管理中的醫(yī)療人才評價機制

傳統(tǒng)的公立醫(yī)院人力資源管理中，對臨床醫(yī)師的評價主要以職稱考試與評定為基礎(chǔ)，側(cè)重于論文與答辯，過于片面和單一，缺乏對其自身醫(yī)療水平的實踐性量化考評及客觀衡量標準，使實際醫(yī)療工作與醫(yī)院的學科發(fā)展不能良性銜接[2]。對于臨床醫(yī)師而言，其工作業(yè)績的增長，如臨床實際工作量、診療技術(shù)難度等可能與其職稱或崗位間存在錯位，也在一定程度上抑制了臨床醫(yī)師的工作熱情與創(chuàng)造性。

2 新形勢下臨床醫(yī)師評價體系的建設(shè)思路和目標

為適應公立醫(yī)院不斷優(yōu)化的管理目標，建立更科學有效的可動態(tài)適配的臨床醫(yī)師行為與能力評價體系，應從醫(yī)院人力資源管理原則出發(fā)，圍繞臨床醫(yī)師執(zhí)業(yè)考核的醫(yī)、教、研、德全方位、多維度進行思考，結(jié)合傳統(tǒng)的職稱評審工作，謀求與醫(yī)院運營發(fā)展和戰(zhàn)略目標的深度融合。借助于醫(yī)療大數(shù)據(jù)等信息化手段，以及標準化、精細化等管理視角建立數(shù)據(jù)支撐與管理體系，加強醫(yī)療行為中的質(zhì)量控制，提高醫(yī)療服務的數(shù)量、質(zhì)量與安全，同時可充分發(fā)揮指揮棒的作用，調(diào)動員工的積極性和創(chuàng)造性，兼顧工作業(yè)績、運營效率，并通過精準控制的管理過程，對醫(yī)療行為信息進行量化分析與精細調(diào)節(jié)，符合公立醫(yī)院公益屬性，滿足患者不斷增長的醫(yī)療與健康管理需求，以期實現(xiàn)醫(yī)院和社會醫(yī)療事業(yè)的健康和可持續(xù)發(fā)展[3]。

3 建設(shè)以病種為核心臨床醫(yī)師評價體系的實踐

首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院通過實踐確立了建設(shè)臨床醫(yī)師評價體系的方向，即以“病種”為核心、以“管理主題”為導向、以“大數(shù)據(jù)”為基礎(chǔ)，以“統(tǒng)計學算法”為支撐的醫(yī)院精細化管理系統(tǒng)[4]。臨床醫(yī)師評價系統(tǒng)中包括4大體系：以病種為核心的運行監(jiān)測體系、醫(yī)院經(jīng)營管理體系、醫(yī)師臨床業(yè)務能力評價體系，以及綜合決策規(guī)劃體系。

3.1 以病種為視角，根據(jù)醫(yī)師職稱分組對臨床醫(yī)生的日常行為進行評價

深化醫(yī)改后，醫(yī)療工作的內(nèi)涵和要求不斷變化，對醫(yī)務人員醫(yī)療行為評價也隨之進化。在評價目標上，從傳統(tǒng)的結(jié)果評價轉(zhuǎn)向全過程評價；評價單元從科室整體，轉(zhuǎn)為對醫(yī)務人員和病種的評價；評價指標體系從以工作量、效率和質(zhì)量為核心，轉(zhuǎn)為集合診療、效益、缺陷、患者滿意度等多維度的復合性評價指標體系。

3.2 以病種為核心的評價指標遴選

評價指標體系構(gòu)建過程如圖1所示。我院組成了由醫(yī)療、科研、教學、人事、財務、績效、病案、信息等多部門組成的數(shù)據(jù)小組，歷時半年，采取文獻研究、專家討論法、頭腦風暴法等方法，從不同管理職責出發(fā)參與評價體系構(gòu)建，經(jīng)多輪論證，確定以病種作為醫(yī)師臨床執(zhí)業(yè)行為評價主線，根據(jù)醫(yī)師臨床工作特點搭建符合醫(yī)院實際管理需求的醫(yī)師評價指標體系，確定各類指標計算規(guī)則并制定具有正面導向作用的指標權(quán)重，保證評價結(jié)果客觀、公正。

經(jīng)過多輪專家論證，數(shù)據(jù)小組從醫(yī)療水平、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療效率、醫(yī)療效益、醫(yī)療缺陷5個維度進行指標遴選，遴選出如住院天數(shù)、門診量、住院患者數(shù)、出院30日內(nèi)再入院率等內(nèi)外科統(tǒng)一的核心二級指標。同時考慮到內(nèi)外科臨床工作內(nèi)涵及復雜度差異，進一步遴選出手術(shù)量、手術(shù)難度、術(shù)后并發(fā)癥等二級指標，分別建立適用于內(nèi)科醫(yī)師和外科醫(yī)師兩套業(yè)務能力評價指標體系。

評價指標體系的構(gòu)建以醫(yī)院的管理需求為導向，結(jié)合內(nèi)外科臨床工作特點和管理重點，通過在相同評價維度上設(shè)置內(nèi)外科不同的指標權(quán)重實現(xiàn)科學引導。結(jié)合因子分析法等多種統(tǒng)計學方法，以“內(nèi)科注重難度、質(zhì)量、效益，弱化效率，外科注重質(zhì)量、效率、難度，弱化效益，缺陷在內(nèi)外科管理中處于同等權(quán)重”為原則，最終計算各維度指標權(quán)重。內(nèi)科醫(yī)師一級指標權(quán)重是質(zhì)量指標29.52%、效率指標15.39%，難度指標24.28%，效益指標22.47%，缺陷指標8.34%。外科醫(yī)師一級指標權(quán)重是質(zhì)量指標26.47%、效率指標26.47%，難度指標21.25%，效益指標17.47%，缺陷指標8.34%。

3.3 醫(yī)師評價過程關(guān)鍵層面分析

3.3.1 科室和醫(yī)生橫評。對醫(yī)師可通過職稱內(nèi)橫比，明確醫(yī)師在科室內(nèi)、科系內(nèi)所處位置，通過一級、二級指標的評分客觀反映醫(yī)師醫(yī)療能力及優(yōu)勢或缺陷，便于管理層及時掌握醫(yī)師的醫(yī)療水平和發(fā)展方向。

3.3.2 病種對比。以病種視角審閱每個醫(yī)師得分，能反映出醫(yī)院整體擅長治療的病種或需要提升補足的短板，指導醫(yī)院或科室的臨床發(fā)展方向。

3.3.3 交叉評價。同一病種出現(xiàn)在多個科室，由不同醫(yī)師診治，或有多種效果各異的治療方案，交叉評價能綜合反映醫(yī)師長短，量化比較醫(yī)師，并進一步規(guī)范診療，推動標準化臨床路徑落地。

3.4 體系中醫(yī)師行為電子檔案在醫(yī)院人力資源管理中的作用

臨床醫(yī)師評價體系中的一項重要內(nèi)容與功能實現(xiàn)，是醫(yī)師行為電子檔案管理系統(tǒng)。醫(yī)師行為電子檔案中保存有醫(yī)師的基本信息和醫(yī)、教、研、德等職能和行為信息。醫(yī)師基本信息用于管理醫(yī)師相關(guān)所有信息的系統(tǒng)，主要用于在院職工檔案管理。醫(yī)師行為電子檔案是基于人事管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)（人員自然信息、入職離職信息、獎懲信息等），電子檔案還引入了質(zhì)控相關(guān)信息對醫(yī)師資質(zhì)的準入準出進行管理，同時對醫(yī)師工作業(yè)績與質(zhì)量，如醫(yī)師工作量、處理疑難患者數(shù)量、手術(shù)情況等能夠進行完整地分析，在科室管理、質(zhì)量管理、效率效益等方面發(fā)揮著積極作用，加強了對醫(yī)院人力資源的精準、量化的科學管理[5]。

圖1 醫(yī)師臨床業(yè)務能力評價實施路徑

4 評價體系運行3年效果分析

主治醫(yī)師作為醫(yī)院醫(yī)師隊伍的中堅力量，正處在其臨床技能逐漸成熟且達到較高專業(yè)水平的關(guān)鍵時期，同時也是臨床能力、科研能力等綜合能力積累的重要時期。因此，本研究選取了評價體系運行近3年（2017-2019年）的臨床執(zhí)業(yè)評分等數(shù)據(jù)，分析評價體系運行過程中對主治醫(yī)師群體評價的影響。

4.1 醫(yī)師隊伍結(jié)構(gòu)

截至2019年12月，我院從業(yè)醫(yī)師有1135人，其中主治醫(yī)師312人，占27.49%。主治醫(yī)師年齡分布主要集中于3640歲（占42.84%）和≤35歲（占32.21%）。主治醫(yī)師中具有研究生學歷人員所占比重穩(wěn)步上升，2019年達62.17%；具有博士學位人員占比上升至34.08%，學士學位人員比例相對穩(wěn)定在18%左右。同時，近50%的主治醫(yī)師履職年限已達5年以上，其中履職年限大于10年的人數(shù)占比呈上升趨勢，到2019年達18.35%。每年約有75%的主治醫(yī)師履職時間符合申報副主任醫(yī)師條件，最終晉升人員僅占15%。可見，醫(yī)院醫(yī)師隊伍結(jié)構(gòu)總體穩(wěn)定且逐步優(yōu)化，然而“高年資”主治醫(yī)師人數(shù)上升反映了職稱晉升壓力增加。

4.2 主治醫(yī)師臨床評價及科研產(chǎn)出情況

4.2.1 主治醫(yī)師臨床執(zhí)業(yè)行為評分逐年遞增。2019年平均分為73.91分，較2017年提高2.17分。內(nèi)科系統(tǒng)年平均得分70.77分，外科系統(tǒng)年平均得分為74.91分。其中，內(nèi)科系統(tǒng)主治醫(yī)師臨床執(zhí)業(yè)評分呈逐年上升趨勢，其中難度得分呈顯著上升，2019年較2017年提高20.2%，效率得分則逐年下降，2019年較2017年下降2.6%，其余指標相對穩(wěn)定。外科系統(tǒng)主治醫(yī)師的臨床執(zhí)業(yè)評分年度變化不明顯，其中難度得分亦上升明顯，2019年較2017年提高21.04%，質(zhì)量得分與效率得分分別下降1.41%和2.92%，效益和缺陷指標相對穩(wěn)定。

4.2.2 主治醫(yī)師科研產(chǎn)出情況。2017-2019年主治醫(yī)師人均發(fā)表論文的篇數(shù)、SCI論文的人均影響因子等都逐年增長。其中人均發(fā)表論文的篇數(shù)從2017年的0.8篇上升至2019年的1.1篇，SCI論文人均影響因子從2017年的0.511上升至2019年的0.844。

4.2.3 主治醫(yī)師臨床執(zhí)業(yè)得分與科研產(chǎn)出綜合評價情況。隨年齡增長，主治醫(yī)師臨床執(zhí)業(yè)評分呈上升趨勢，4650歲年齡組達到峰值71.83分，其中履職時間大于5年的主治醫(yī)師臨床執(zhí)業(yè)評分（均分71.73分）明顯優(yōu)于履職時間不足5年的人員（均分69.91分）。另一方面，主治醫(yī)師人均發(fā)表科研論文和SCI人均影響因子則隨年齡增加呈下降趨勢，其中3135歲主治醫(yī)師人均發(fā)表論文篇數(shù)和人均影響因子分別為1.5篇和1.484分，到4145歲年齡組已下降至0.5篇和0.670分。不同文化程度的主治醫(yī)師臨床執(zhí)業(yè)評分差異不明顯，但具有博士學位的主治醫(yī)師發(fā)表論文數(shù)量和人均影響因子均高于同年資人員。

總體而言，主治醫(yī)師群體的臨床得分和科研產(chǎn)出均呈現(xiàn)緩慢向好趨勢，但“高年資”主治醫(yī)師表現(xiàn)出的臨床得分與科研產(chǎn)出反向變化，說明評價體系在對醫(yī)師臨床能力正向激勵的同時，臨床執(zhí)業(yè)與科研能力的綜合提升方面有較大改進空間。

4.3 醫(yī)院文化建設(shè)與軟實力提升

醫(yī)師行業(yè)評價體系的建立與運行實踐，通過大數(shù)據(jù)支撐醫(yī)師評價的科學精準，提高了醫(yī)師在醫(yī)療能力和科研能力提升方面的主觀能動性，為人力資源管理、職稱晉升等重要人才政策的制定提供了科學依據(jù)和明確導向，突出強調(diào)以人為本、重視醫(yī)院管理中人文因素的醫(yī)院軟壞境[6]。精細化的醫(yī)師評價體系的建立，融合醫(yī)教研德等綜合維度的評價模式，推動醫(yī)院塑造醫(yī)德至上、質(zhì)量至上、科學、民主、創(chuàng)新的良好氛圍和醫(yī)院管理文化，為建立并打造結(jié)構(gòu)合理、發(fā)展目標明確的人力資源基地和人才梯隊奠定基礎(chǔ)。

5 結(jié)論

我院臨床醫(yī)師評價體系建立及運行后，主治醫(yī)師群體結(jié)構(gòu)向著年輕化、高學歷化發(fā)展，總體臨床執(zhí)業(yè)行為評價結(jié)果及科研產(chǎn)出均穩(wěn)步提升。內(nèi)外科系統(tǒng)醫(yī)師臨床執(zhí)業(yè)行為評價發(fā)展趨勢一致，均表現(xiàn)為難度維度得分逐漸提高，說明在醫(yī)院回歸三甲醫(yī)院功能定位、收治疑難危重為主的政策引導下，醫(yī)師臨床工作內(nèi)涵發(fā)生變化，收治病種難度增加的同時對提升醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力具有較大推動作用。內(nèi)外科醫(yī)師均表現(xiàn)為效率維度得分小幅下降，與收治病種難度增加、病房周轉(zhuǎn)下降相關(guān)，與醫(yī)院政策導向一致。

我院建立的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師能力評價體系，尚有不足且需要改進。首先，隨著主治醫(yī)師年齡上升、履職年限增加，醫(yī)師臨床業(yè)務能力不斷提升，但職稱評審的壓力不斷增大，醫(yī)師自身從事科學研究的動力不足，導致發(fā)表科研論文的人均篇數(shù)和人均SCI影響因子均逐漸下降?？梢娽t(yī)院雖然初步建立了臨床業(yè)務能力與科研產(chǎn)出評價的機制，但尚未產(chǎn)生顯著引導效應。其次，臨床執(zhí)業(yè)能力評價體系用于職稱評審和人才評價的局限性。目前從指標體系構(gòu)建來看，通過專家論證和統(tǒng)計學方法遴選核心指標并確定指標權(quán)重，雖對內(nèi)外科分別建立指標體系，但仍未充分考慮到部分學科或?qū)？铺攸c，評價體系在內(nèi)外科系統(tǒng)內(nèi)不同科室醫(yī)師橫向比較時有所局限。例如心內(nèi)科由于開展冠脈介入等操作，其病種難度得分會提升，但內(nèi)科系統(tǒng)指標體系中未納入操作難度等相關(guān)指標，評價不全面，其評分未充分體現(xiàn)出醫(yī)師的醫(yī)療技術(shù)優(yōu)勢。

綜上所述，依靠醫(yī)療大數(shù)據(jù)等信息化手段建立醫(yī)師評價體系，能精準考核醫(yī)務人員的專業(yè)技能、科研培養(yǎng)、業(yè)績監(jiān)控與醫(yī)德建設(shè)等。真正實現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性目標，重視醫(yī)療質(zhì)量和安全，以患者滿意度為出發(fā)點，促進醫(yī)院管理的科學化、規(guī)范化、制度化與精細化管理[7]。突發(fā)的新型冠狀病毒肺炎，對醫(yī)院人力資源管理來說是一個很嚴峻的挑戰(zhàn)和考驗。醫(yī)院在全力以赴做好疫情防控的同時，也在不斷思考和調(diào)整人力資源管理模式，利用“互聯(lián)網(wǎng)+”等更加靈活的管理方式，對醫(yī)院人力資源進行科學合理配置。醫(yī)師評價體系亦可作為醫(yī)院崗位設(shè)置和調(diào)整人力資源分配的依據(jù)，落實按需設(shè)崗、按崗取酬的管理機制，充分發(fā)揮指揮棒的作用，增強團隊凝聚力與執(zhí)行力，提高員工的歸屬感、敬業(yè)精神與責任心，助力實現(xiàn)醫(yī)院和社會醫(yī)療事業(yè)的持續(xù)、健康、快速發(fā)展。