基于業(yè)財融合的公立醫(yī)院經(jīng)濟運行綜合評價指標體系構(gòu)建研究

■ 李雪輝

自2009年中共中央、國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》起，國家出臺了一系列醫(yī)改政策，如不斷完善醫(yī)療服務(wù)價格體系、逐步取消藥品及耗材加成、改革補償機制、健全公立醫(yī)院管理體制及運行機制等。在我國，公立醫(yī)院是提供基本社會醫(yī)療保障的主體，帶有特定的社會公益性質(zhì)，在保障人民基本健康方面發(fā)揮著不可替代的作用。隨著醫(yī)改的深入推進、醫(yī)院的不斷發(fā)展以及醫(yī)療行業(yè)中民營資本的持續(xù)涌入，公立醫(yī)院財政投入及醫(yī)療服務(wù)價格補償不足、醫(yī)療業(yè)務(wù)收支不平衡、醫(yī)院公益性和社會責任提升與成本管控難以兼顧等困境逐漸引起廣泛重視。本研究以業(yè)財融合理念為基礎(chǔ)，通過建立一套綜合、系統(tǒng)的公立醫(yī)院經(jīng)濟運行綜合評價指標體系，全面反映公立醫(yī)院經(jīng)濟運行情況，從而推動公立醫(yī)院提高運行效率和治理水平，為公立醫(yī)院科學合理提高工作效率和效益、調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性、可持續(xù)地向群眾提供質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)提供理論依據(jù)和實踐參考。

1 資料與方法

1.1 初步選取指標

本研究在咨詢專家以及參考相關(guān)研究[1-3]基礎(chǔ)上，結(jié)合業(yè)財融合的實踐理念，初步構(gòu)建公立醫(yī)院經(jīng)濟運行綜合評價指標體系，其中一級指標分別為風險管理、成本管理、預(yù)算管理、運行效率、患者負擔、發(fā)展能力，并設(shè)35項二級指標。

1.2 德爾菲法

選取30位熟悉公立醫(yī)院經(jīng)濟運行理論及實際情況的專家（醫(yī)院管理人員、醫(yī)院財務(wù)人員、高校及科研機構(gòu)專家學者以及衛(wèi)生、財政部門行政管理人員等），通過匿名函詢方式征詢專家對上述指標及其權(quán)重、計算方法等的意見，并確定公立醫(yī)院經(jīng)濟運行綜合評價指標體系。專家自評權(quán)威系數(shù)Cr由專家判斷系數(shù)Ca和專家熟悉程度Cs決定，Cr＝（Ca＋Cs）/2，各一級指標的Cr均高于0.7（表1），可說明專家的權(quán)威程度相對較高。專家從重要性、可獲取性和敏感性3個維度評價各級指標，采用5分制，各指標得分均值、標準差和變異系數(shù)將作為指標增減、修正的參考標準。

1.3 層次分析法

利用層次分析法（AHP），通過函詢獲取各專家對指標兩兩之間相對重要性的評分，構(gòu)造判斷矩陣并進行一致性檢驗，進一步完善指標體系并確定公立醫(yī)院經(jīng)濟運行綜合評價指標體系中各項指標的權(quán)重，增強指標體系的實用性。

1.4 統(tǒng)計方法

在確保原始數(shù)據(jù)真實、完整的基礎(chǔ)上，采用Excel 2010建立數(shù)據(jù)庫，并對數(shù)據(jù)進行描述及統(tǒng)計分析。用均值、標準差和變異系數(shù)等對經(jīng)濟運行指標進行描述性分析，再用和積法計算各指標權(quán)重。

2 結(jié)果

2.1 各項指標得分情況與指標修正

通過專家咨詢對指標體系進行部分增減調(diào)整和修正，最終確定公立醫(yī)院經(jīng)濟運行綜合評價指標體系，共包括7項一級指標和39項二級指標。

專家對各項一級指標的重要性、可獲取性、敏感性評分均值較高，且變異系數(shù)較小，僅“發(fā)展能力”的敏感性得分略低于4分，說明各項一級指標的專家一致性較好（表2）。此外，根據(jù)專家意見，在一級指標中新納入“收入管理”指標，以更好地反映經(jīng)濟評價中收支配比的原則。

二級指標得分情況見表3。

根據(jù)各指標得分情況以及專家意見對二級指標體系進行相應(yīng)調(diào)整。第一，刪除“藥品收入占醫(yī)療收入比例”“總資產(chǎn)增長率”以及“凈資產(chǎn)增長率”3個指標。其中，“藥品收入占醫(yī)療收入比例”3個維度的變異系數(shù)均超過0.3，專家一致性較差；“總資產(chǎn)增長率”以及“凈資產(chǎn)增長率”有2個維度得分低于4分，且總資產(chǎn)和凈資產(chǎn)增長率受多方面因素制約，無法較為準確地反映醫(yī)院當年經(jīng)濟運行情況。第二，根據(jù)專家意見，在“成本管理”中增加“工資總額增長率”，反映醫(yī)院人員配備的合理性和薪酬水平高低；在“患者負擔”中增加“不可收費耗材占衛(wèi)生材料收入比例”和“國家重點監(jiān)控合理用藥藥品占藥品收入比例”，更恰當?shù)胤从吵龌颊哚t(yī)療費用負擔程度；在“發(fā)展能力”中增加“科研投入產(chǎn)出比”，以反映醫(yī)院科研投入產(chǎn)出效率。第三，根據(jù)專家反饋意見進行如下修改：將“百元收入藥品、衛(wèi)生材料消耗”改為“百元醫(yī)療收入藥品、衛(wèi)生材料消耗”，更準確地反映醫(yī)療收入中藥品、衛(wèi)生材料的消耗程度；將“百元醫(yī)療收入（不含藥品耗材）能耗支出”變更為“百元醫(yī)療收入（不含藥品耗材）日常運行成本”，用以反映醫(yī)院收入與日常運行成本間的合理性；將“百元固定資產(chǎn)業(yè)務(wù)收入”改為“百元醫(yī)療專用設(shè)備業(yè)務(wù)收入”，剔除非醫(yī)用設(shè)備對醫(yī)院經(jīng)濟運行的影響因素。

2.2 確定各級指標權(quán)重

在確定評價指標體系中各項具體指標權(quán)重時，先將指標體系分為一級指標和二級指標兩個層次，利用AHP層次單排序以及和積法分別計算兩個層次的指標權(quán)重，再將兩個層次的權(quán)重相乘以確定各單項指標的最終權(quán)重（表4）。首先，再次通過函詢邀請專家分別對一、二級指標兩兩之間的相對重要性進行打分，據(jù)此構(gòu)建判斷矩陣；之后用和積法計算各層次判斷矩陣的權(quán)重值（特征向量）以及最大特征根λmax；最后對所有矩陣分別進行一致性檢驗（隨機一致性比率CR＜0.1則通過檢驗），保證權(quán)重分布的合理性和可靠度。CR＝CI/RI，其中一致性指標CI＝(λmax-n)/(n-1)，平均隨機一致性指標RI查表可得。根據(jù)計算結(jié)果可知，本研究中各判斷矩陣及兩層次指標比重的CR值均小于0.1（其中“發(fā)展能力”第二層判斷矩陣CR值為0.0979，相對較高），說明各個矩陣及總目標均具有較為滿意的一致性，無需進一步調(diào)整判斷矩陣。

表1 專家自評權(quán)威系數(shù)結(jié)果

表2 一級指標得分情況

表3 二級指標得分情況

3 討論及建議

3.1 指標體系的可靠性及權(quán)重的合理性

第一，在指標初步選取階段，本研究在參考大量文獻后，充分考慮了醫(yī)改政策和公立醫(yī)院具體運行業(yè)務(wù)情況。第二，德爾菲法是目前被廣泛采用的指標篩選方法，加之本研究所咨詢的專家分別來自衛(wèi)生事業(yè)管理、醫(yī)院管理、財政、醫(yī)改政策研究等多個相關(guān)領(lǐng)域，專業(yè)代表性高，可有效保證最終所構(gòu)建公立醫(yī)院經(jīng)濟運行評價指標體系的實用性和可靠性。第三，在采用AHP層次單排序?qū)Ω骷壷笜说呐袛嗑仃囘M行兩兩比較后，通過一致性檢驗判斷所有矩陣具有較滿意的一致性，以此確保各級指標權(quán)重的合理性以及最終結(jié)論的可靠性。

3.2 “業(yè)財技”三位一體，全面提高公立醫(yī)院經(jīng)濟運行水平

在構(gòu)建公立醫(yī)院經(jīng)濟運行評價指標體系時，應(yīng)注重引入業(yè)務(wù)指標，據(jù)此更加客觀全面地評價醫(yī)院的經(jīng)濟運行活動，真正發(fā)揮公立醫(yī)院經(jīng)濟運行綜合評價指標體系在醫(yī)院管理中參與業(yè)務(wù)、反映業(yè)務(wù)、引導(dǎo)業(yè)務(wù)的作用。此外，還應(yīng)以信息技術(shù)為抓手，打破信息孤島，在醫(yī)院業(yè)務(wù)信息和財務(wù)信息之間搭建有效的溝通橋梁，實現(xiàn)業(yè)財數(shù)據(jù)互聯(lián)、互通、互合，為醫(yī)院經(jīng)濟運行評價提供技術(shù)和數(shù)據(jù)支持，進一步促進公立醫(yī)院的業(yè)財融合以及醫(yī)療資源的高效利用。

3.3 加強藥品及耗材精細化管理

取消藥品及醫(yī)用耗材加成后，大部分公立醫(yī)院無法及時通過降低管理成本和醫(yī)院運行成本來應(yīng)對加成取消對醫(yī)院經(jīng)濟效益造成的影響。藥品和耗材成本一般占到公立醫(yī)院醫(yī)療成本的50%左右，因此藥品及耗材仍然是公立醫(yī)院經(jīng)濟運行綜合評價指標體系中應(yīng)關(guān)注的重點。對藥品及耗材實行進一步的精細化管理措施，比如在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，控制國家重點監(jiān)控合理用藥使用量、考核不可收費耗材使用比例、加強藥品和耗材的庫存管理、采用SPD供應(yīng)管理模式等，可以有效抵消藥品及醫(yī)用耗材加成取消所帶來的負面影響，提高醫(yī)院現(xiàn)代化精細化管理水平和可持續(xù)發(fā)展能力。

3.4 指標體系需兼顧社會公益性

本研究結(jié)果顯示，“患者負擔”的相對權(quán)重與“收入管理”等一級指標基本持平，說明患者負擔已成為公立醫(yī)院管理工作關(guān)注的重點之一。公立醫(yī)院公益性的內(nèi)涵之一就是讓患者受益，在一定程度上反映出公益性指標在公立醫(yī)院經(jīng)濟運行綜合評價指標體系中的重要性和必要性。但要注意的是，在宏觀政策和市場機制的雙重作用下，公立醫(yī)院收不抵支的矛盾日益凸顯。為了實現(xiàn)《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》所設(shè)定的戰(zhàn)略目標，為人民健康提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)，同時兼顧公立醫(yī)院長遠發(fā)展和公益屬性，還需政府通過加大財政投入、推進支付制度改革、相關(guān)政策支持等方式，形成科學有效的公立醫(yī)院長效管理機制，讓公立醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展的同時，更好地體現(xiàn)社會公益性。

表4 公立醫(yī)院經(jīng)濟運行評價指標體系及權(quán)重系數(shù)

4 結(jié)語

科學有效的公立醫(yī)院經(jīng)濟運行綜合評價指標體系是提高醫(yī)院運行效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要工具，對公立醫(yī)院發(fā)展以及我國公共衛(wèi)生政策的不斷完善也具有一定的參考和借鑒意義。本研究尚屬初探，所構(gòu)建的綜合評價指標體系在具體應(yīng)用于綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、三級醫(yī)院以及二級醫(yī)院時，需要根據(jù)醫(yī)院特點進行分類比較或?qū)⑾嚓P(guān)數(shù)據(jù)校正后用于統(tǒng)一對比分析和評價。此外，公立醫(yī)院的經(jīng)濟運行特點與其所處發(fā)展階段密切相關(guān)。因此公立醫(yī)院經(jīng)濟運行綜合評價指標體系在實際應(yīng)用中，還需根據(jù)政策變化和醫(yī)院不同發(fā)展階段，對相關(guān)指標和權(quán)重進行動態(tài)調(diào)整，以更好地適應(yīng)各階段公立醫(yī)院經(jīng)濟運行管理的需要。