醫(yī)務(wù)人員互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療使用現(xiàn)狀及相關(guān)因素研究：基于北京市三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員調(diào)查

■ 戚淼杰 張馨元 韓優(yōu)莉

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療作為一種以網(wǎng)絡(luò)為載體、信息技術(shù)為手段(包括移動(dòng)通訊技術(shù)、云計(jì)算、物聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等)與傳統(tǒng)醫(yī)療健康服務(wù)深度融合形成的新型醫(yī)療健康服務(wù)業(yè)[1]，有望改善我國現(xiàn)有醫(yī)療體系信息孤島、效率低下、公平可及性差等弊端[2]。雖然越來越多的醫(yī)院逐步開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療建設(shè)，但作為一種新型醫(yī)療模式，技術(shù)成熟度有限、政策環(huán)境不明朗等原因影響了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療實(shí)際應(yīng)用的效果。

醫(yī)療服務(wù)過程中，醫(yī)務(wù)人員具備專業(yè)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，是一個(gè)“信息壟斷者”，在患者選擇醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、方式和流程時(shí)往往都處于主導(dǎo)地位[3]，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的使用過程中也不例外。此外，醫(yī)療服務(wù)往往伴隨著醫(yī)患雙方的互動(dòng)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的使用情況及相關(guān)因素，影響著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療參與醫(yī)療服務(wù)的形式和效果。

本研究通過調(diào)查北京6所醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的使用情況、滿意程度，分析影響醫(yī)務(wù)人員使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的相關(guān)因素，了解互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在醫(yī)務(wù)人員提供醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)揮的功能和使用特點(diǎn)，進(jìn)一步明確互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的定位和發(fā)展方向，為未來互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的發(fā)展提供參考借鑒。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

課題組前期通過Python軟件對(duì)好大夫在線網(wǎng)站中北京地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)進(jìn)行提取，發(fā)現(xiàn)98.34%的可掛號(hào)大夫和87.59%的在線大夫都來自三甲醫(yī)院，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療使用情況一定程度上代表了北京市醫(yī)務(wù)人員互聯(lián)網(wǎng)使用情況。此外，護(hù)士與醫(yī)生、醫(yī)技接觸的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療內(nèi)容差異較大，需單獨(dú)進(jìn)行研究，所以本研究的調(diào)查對(duì)象僅為醫(yī)生和醫(yī)技人員。

按照北京市三級(jí)醫(yī)院規(guī)模排序和地理位置分布，抽取城6區(qū)每區(qū)各1所三級(jí)醫(yī)院，共5所三甲醫(yī)院和1所三乙醫(yī)院進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)研。按照各所醫(yī)院各科室的醫(yī)務(wù)人員人數(shù)比例進(jìn)行分層抽樣，共收集724份問卷，有效問卷為687份，問卷有效率為94.89%。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

問卷一共分為3個(gè)部分：第一部分為調(diào)查對(duì)象的社會(huì)人口學(xué)調(diào)查，具體包括性別、年齡、學(xué)歷、崗位、職稱、科室、工作年限和收入。第二部分為醫(yī)務(wù)人員對(duì)各類互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療功能的使用情況調(diào)查。主要包括在線醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)療服務(wù)提供、遠(yuǎn)程醫(yī)療、科普服務(wù)、電子檔案、疾病管理等（2018年國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的內(nèi)容進(jìn)行了進(jìn)一步明確，本研究界定的醫(yī)務(wù)人員相關(guān)互聯(lián)網(wǎng)符合《意見》的相關(guān)內(nèi)容），可以分為3類：①醫(yī)務(wù)人員自身學(xué)習(xí)和工作輔助功能，提升醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力。②醫(yī)務(wù)人員與患者溝通交互功能，包括醫(yī)患交流和在線問診。③醫(yī)院常見的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療系統(tǒng)，包括遠(yuǎn)程醫(yī)療、醫(yī)院各類信息系統(tǒng)以及公共平臺(tái)。第三部分為醫(yī)務(wù)人員對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的滿意度和使用意愿調(diào)查，采用李克特5級(jí)量表測量。

1.3 數(shù)據(jù)分析

運(yùn)用Epidata 3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入，運(yùn)用SPSS 20.0軟件對(duì)問卷指標(biāo)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)和多因素Logistics回歸分析。Logistic回歸的3個(gè)因變量分別為醫(yī)療輔助和學(xué)習(xí)功能的使用情況、醫(yī)患交互功能的使用情況、醫(yī)院常見互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療系統(tǒng)的使用情況。由于3個(gè)因變量都包含了多項(xiàng)內(nèi)容，如果醫(yī)務(wù)人員使用過任何一項(xiàng)內(nèi)容就代表該類功能得到使用，賦值為1（是）；如果醫(yī)務(wù)人員未使用過某類功能的任何一項(xiàng)內(nèi)容，則賦值為0（否）。Logistic回歸以醫(yī)務(wù)人員的社會(huì)人口學(xué)特征作為自變量，按照分布特征進(jìn)行分類變量轉(zhuǎn)換，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)所有自變量進(jìn)行兩兩相關(guān)分析后發(fā)現(xiàn)，工作年限和年齡、職稱、年收入都存在高度相關(guān)，因此納入模型的自變量只有性別、學(xué)歷、科室和工作年限。

2 研究結(jié)果

2.1 醫(yī)務(wù)人員基本情況

本次調(diào)查中，女性醫(yī)務(wù)人員較多，占61.72%；年齡50歲以下的醫(yī)務(wù)人員占多數(shù)，20～30歲的醫(yī)務(wù)人員占20.77%，31～40歲的醫(yī)務(wù)人員占44.61%，41～50歲的醫(yī)務(wù)人員占26.89%；學(xué)歷以本科以上為主，17.47%的醫(yī)務(wù)人員學(xué)歷為博士研究生，47.16%為碩士研究生；被調(diào)查醫(yī)務(wù)人員以中級(jí)職稱為主，占40.59%，正高級(jí)職稱占7.70%，副高級(jí)職稱占21.93%；醫(yī)務(wù)人員主要來自內(nèi)科、外科、醫(yī)技三大科室，各自比重相差不大。醫(yī)務(wù)人員的工作年限，11～20年所占比例最高（32.70%）；醫(yī)務(wù)人員年收入以10～20萬為主，占60.64%，20萬以上年收入的醫(yī)務(wù)人員占比只有16.45%。詳見表1。

2.2 醫(yī)務(wù)人員互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療使用現(xiàn)狀

醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療輔助和學(xué)習(xí)功能的使用程度較高。“參與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)、視頻學(xué)習(xí)”“藥品使用、禁忌查詢”“醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)查詢下載”這3項(xiàng)功能的使用人數(shù)都在400人以上，占比分別為79.74%、59.62%、67.64%，其余兩項(xiàng)功能的使用人數(shù)占比都在40%左右。

醫(yī)患交互功能的使用程度最低。“向咨詢?nèi)藛T提供咨詢問診服務(wù)”和“和患者保持診后聯(lián)系”兩項(xiàng)功能的使用人數(shù)都在200～300人，占比分別為34.99%和42.58%，“管理患者預(yù)約日程及資料備注”功能的使用程度更低，使用人數(shù)占比為29.35%。

醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療系統(tǒng)對(duì)內(nèi)功能使用率較高，對(duì)外功能使用率較低?！斑h(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)”的使用人數(shù)最少，只有190名醫(yī)務(wù)人員有使用經(jīng)歷?！搬t(yī)院各類信息系統(tǒng)”的使用人數(shù)最多，使用人數(shù)占比達(dá)到67.98%。詳見表2。

2.3 醫(yī)務(wù)人員對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的滿意程度

總體上看，醫(yī)務(wù)人員對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保持較高的滿意度，認(rèn)為滿意或者非常滿意的人員占70.28%，認(rèn)為不滿意或者非常不滿意的人員占7.74%。其中醫(yī)務(wù)人員對(duì)“醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)查詢下載”“參與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)培訓(xùn)、視頻學(xué)習(xí)”和“藥品使用、禁忌查詢”3項(xiàng)功能的滿意度最高，表示滿意或者非常滿意的人員達(dá)78%以上，表示不滿意或者非常不滿意的人員占比分別為4.88%、4.81%和5.97%。滿意度較低的功能是“管理患者預(yù)約日程及資料備注”“向咨詢?nèi)藛T提供咨詢問診服務(wù)”和“使用遠(yuǎn)程會(huì)診系統(tǒng)”，認(rèn)為這3項(xiàng)功能滿意或者非常滿意的醫(yī)務(wù)人員占比都在60%左右，認(rèn)為這3項(xiàng)功能不滿意或者非常不滿意的人員占比分別為8.13%、10.17%和13.76%，詳見表3。

表1 調(diào)查對(duì)象社會(huì)人口學(xué)特征

2.4 醫(yī)務(wù)人員對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的使用意愿

通過意愿調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，39.94%的醫(yī)務(wù)人員表示愿意學(xué)習(xí)使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，34.11%的人表示非常愿意學(xué)習(xí)使用。此外，醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)推廣互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的意愿也較為強(qiáng)烈，68.80%的醫(yī)務(wù)人員愿意或者非常愿意將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療推廣給周圍的人。對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保持反對(duì)態(tài)度的醫(yī)務(wù)人員占比也都在10%以下，可見現(xiàn)有互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療還是得到了醫(yī)務(wù)人員一定程度的認(rèn)可，也從側(cè)面印證了醫(yī)務(wù)人員的確對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保持較高的滿意度。持續(xù)使用意愿的調(diào)查結(jié)果顯示，36.59%的醫(yī)務(wù)人員愿意，32.36%的醫(yī)務(wù)人員非常愿意使用或者繼續(xù)使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，這表明互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療還是具有較好的用戶吸引力。詳見表4。

2.5 醫(yī)務(wù)人員使用各類互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的相關(guān)因素分析

Logistic回歸沒有得到影響醫(yī)務(wù)人員使用醫(yī)療輔助和學(xué)習(xí)功能的顯著相關(guān)因素。本研究認(rèn)為這是由于91%的醫(yī)務(wù)人員都使用過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的醫(yī)療輔助與學(xué)習(xí)功能中的一項(xiàng)或者某幾項(xiàng)功能，因此難以得到有顯著性的相關(guān)因素。

醫(yī)患交互功能使用情況的Logistic回歸結(jié)果顯示，外科醫(yī)生比內(nèi)科醫(yī)生更多使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的醫(yī)患交互功能（OR=1.86，P＜0.01）。工作年齡為6～10年（OR=2.18，P＜0.001）和21年以上（OR=1.91，P＜0.01）的醫(yī)務(wù)人員比工齡5年以下的醫(yī)務(wù)人員更多使用醫(yī)患交互功能。

醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療系統(tǒng)使用情況的Logistic回歸結(jié)果顯示，碩士學(xué)歷的醫(yī)務(wù)人員相比本科及以下學(xué)歷的醫(yī)務(wù)人員更多使用醫(yī)院已有的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療功能（OR=2.48，P＜0.001）。其他科室的醫(yī)務(wù)人員相比于內(nèi)科醫(yī)務(wù)人員更少使用醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療功能（OR=0.51，P＜0.01）。工作年齡為6～10年（OR=1.87，P＜0.05）和21年以上（OR=2.32，P＜0.01）的醫(yī)務(wù)人員相比于工齡5年以下的醫(yī)務(wù)人員更多使用醫(yī)院系統(tǒng)。詳見表5。

表2 醫(yī)務(wù)人員的各類互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療功能使用現(xiàn)狀

表3 醫(yī)務(wù)人員對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療各功能的滿意度（n/%）

表4 醫(yī)務(wù)人員對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的使用意愿（n/%）

3 討論

3.1 現(xiàn)階段互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)揮的作用主要是輔助線下醫(yī)療

相比其他類型的功能，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療輔助和學(xué)習(xí)功能的使用率和滿意度評(píng)價(jià)相對(duì)更高。這類功能可以為醫(yī)務(wù)人員提供繼續(xù)教育、知識(shí)學(xué)習(xí)、行醫(yī)輔助和醫(yī)生交流等服務(wù)，技術(shù)上可實(shí)現(xiàn)性強(qiáng)、成熟度高，并且切合醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際使用需求，得到了越來越多醫(yī)務(wù)人員的肯定。醫(yī)患交互功能和醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療系統(tǒng)都涉及到診療行為，從訪談中發(fā)現(xiàn)不少醫(yī)院管理者認(rèn)為線上模式的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不及線下，使用在線診療容易給醫(yī)院帶來醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)患交互功能應(yīng)主要用于患者管理和交流而不是實(shí)現(xiàn)疾病診療。從患者的角度看，多數(shù)患者使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的目的也主要在于診前掛號(hào)、獲取就醫(yī)資訊等，只有少數(shù)患者通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療進(jìn)行在線問診、醫(yī)患交流[4]，面對(duì)面的線下醫(yī)患交互模式仍是主流，互聯(lián)網(wǎng)診療多見于常見病和慢性病的復(fù)診中。可見現(xiàn)階段互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的主要作用還是輔助線下醫(yī)療更好地運(yùn)行，尚不能脫離線下醫(yī)療獨(dú)立運(yùn)行。

3.2 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療延伸了醫(yī)療服務(wù)范圍

外科醫(yī)務(wù)人員相比內(nèi)科醫(yī)患交互功能的使用率更高，其原因很大程度在于外科主要提供手術(shù)服務(wù)，治療過程中患者需要充分的疾病咨詢和醫(yī)患交流，治療結(jié)束后還需要一定周期的診后恢復(fù)和復(fù)診隨訪。為了緩解醫(yī)療資源的緊張程度，出于醫(yī)院改革的需要，患者的平均住院日逐漸縮短[4]，訪談中一些外科醫(yī)師（特別是心臟外科、腫瘤外科）意識(shí)到，如果不對(duì)患者進(jìn)行很好的管理，手術(shù)的效果會(huì)大打折扣。因此，外科醫(yī)務(wù)人員需要通過醫(yī)患交互功能實(shí)現(xiàn)更多的院外醫(yī)患溝通和患者管理。課題組前期通過提取好大夫在線網(wǎng)站上北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)，外科是累計(jì)幫助患者數(shù)和在線醫(yī)生數(shù)最多的科室，北京市37.24%的外科醫(yī)生在平臺(tái)上提供醫(yī)療服務(wù)，可見外科的確是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中活躍度最高的科室之一。而醫(yī)技科室側(cè)重于檢查、化驗(yàn)、分析等功能，和患者溝通的程度相對(duì)醫(yī)療科室更低，因此醫(yī)患交互功能的使用程度不高。

表5 醫(yī)務(wù)人員互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療使用的影響因素Logistic回歸結(jié)果

3.3 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療為患者提供更多的優(yōu)質(zhì)化醫(yī)療資源

隨著工齡的不斷提高，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)患交互功能和醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療系統(tǒng)的使用率也會(huì)隨之上升。好大夫在線網(wǎng)站的數(shù)據(jù)也顯示北京市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨著醫(yī)生職稱的降低，平均每位醫(yī)生累計(jì)幫助患者數(shù)、近兩周幫助患者數(shù)也隨之下降。雖然本研究和平臺(tái)數(shù)據(jù)都顯示使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療人數(shù)占比最高的是中級(jí)職稱醫(yī)務(wù)人員，但結(jié)合線下醫(yī)生的數(shù)量可以發(fā)現(xiàn)，好大夫平臺(tái)中的高職稱醫(yī)生占線下高職稱醫(yī)生總量的60%，副高和中級(jí)職稱醫(yī)務(wù)人員的比例只有30%左右。本研究的調(diào)查也顯示各項(xiàng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療功能中21年以上工齡的醫(yī)務(wù)人員占比都比總樣本略高，高級(jí)職稱的醫(yī)師中利用醫(yī)患交互功能的占比高于低級(jí)別職稱的比例。

相比線下醫(yī)療，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療可以整合全國的醫(yī)療資源，向患者提供更多可選擇的醫(yī)務(wù)人員。而線上擇醫(yī)和線下?lián)襻t(yī)相似，醫(yī)生資歷是影響患者選擇的重要因素[5]，在消除了時(shí)空限制的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中，患者會(huì)選擇更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源，這就導(dǎo)致了高工齡醫(yī)務(wù)人員相比低工齡醫(yī)務(wù)人員更多使用醫(yī)患交互功能。此外，醫(yī)院建設(shè)遠(yuǎn)程醫(yī)療和在線平臺(tái)的目的也是向醫(yī)療資源不發(fā)達(dá)地區(qū)或者普通群眾提供更多的醫(yī)療指導(dǎo)和資訊，是醫(yī)院向外輸出高水平醫(yī)療服務(wù)的另外一種方式，高資歷的醫(yī)務(wù)人員自然會(huì)成為提供這些服務(wù)的“主力”。

3.4 互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療醫(yī)患交互功能和遠(yuǎn)程醫(yī)療尚未得到有效發(fā)揮

醫(yī)患交互功能的使用率只有30%～40%，其可能原因在于目前大多數(shù)提供醫(yī)患交互服務(wù)的平臺(tái)不具備體系健全的后臺(tái)硬件設(shè)備支撐，也未能有效對(duì)接線下醫(yī)療資源[6]，醫(yī)務(wù)人員通過互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療能夠開展的診療活動(dòng)有限，患者出于醫(yī)療質(zhì)量的顧慮和面對(duì)面交流的需求也更偏向選擇線下醫(yī)患交互[7]，因此醫(yī)患交互功能的實(shí)際應(yīng)用情況較為一般。而遠(yuǎn)程醫(yī)療的使用人數(shù)和滿意度也低于其他功能，可能原因在于一方面參與到遠(yuǎn)程醫(yī)療中的醫(yī)生往往都是較高職稱的醫(yī)務(wù)人員，他們具備對(duì)接下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)的資質(zhì)；另一方面遠(yuǎn)程醫(yī)療的建設(shè)很大程度是出于政策導(dǎo)向[8]，醫(yī)務(wù)人員在使用機(jī)制未明確的情況下使用主動(dòng)性不高。因此，醫(yī)院應(yīng)加快遠(yuǎn)程醫(yī)療的使用政策完善，對(duì)相應(yīng)的責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)、補(bǔ)償機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制等作出明確細(xì)化的規(guī)定[9]，才能吸引醫(yī)務(wù)人員積極使用，摸索更多的遠(yuǎn)程醫(yī)療使用經(jīng)驗(yàn)。此外，通過對(duì)各醫(yī)院管理者的訪談后發(fā)現(xiàn)，在線診療和會(huì)診也伴隨著醫(yī)療質(zhì)量不穩(wěn)定、醫(yī)保機(jī)制不健全等多方面的問題，風(fēng)險(xiǎn)和收益并不明確，各醫(yī)院保持著不同的認(rèn)識(shí)，這也是造成醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)患交互功能和遠(yuǎn)程醫(yī)療使用率不高的原因之一。