老年肺腺癌患者腫瘤經(jīng)氣道播散的CT特征

吳越 范力文 譚明瑜 馬偉玲 牛玉旭 武韞 高文

(復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院 1胸外科，上海 200040；2影像科)

肺癌是當(dāng)今世界上發(fā)病率和死亡率最高的癌癥之一〔1～3〕。與其他癌癥相比，除了傳統(tǒng)的血行轉(zhuǎn)移、淋巴轉(zhuǎn)移、直接侵犯外，肺癌有其特殊的新侵襲方式——?dú)獾啦ド?STAS)，常見于肺腺癌中，而腺癌是目前肺癌中最多見的病理學(xué)亞型〔3～5〕。STAS作為肺腺癌侵襲的新模式〔6～9〕，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)STAS與肺癌患者腫瘤復(fù)發(fā)或不良預(yù)后密切相關(guān)〔10～13〕。Kadota等〔6〕發(fā)現(xiàn)行肺葉切除術(shù)的STAS陽性患者比采用其他術(shù)式的STAS陽性患者預(yù)后明顯改善。但目前為止尚不能通過冰凍切片來確定STAS的存在，僅能通過術(shù)后病理診斷確診。如果能夠通過術(shù)前影像學(xué)檢查預(yù)測甚至明確STAS的存在，可輔助臨床診療，選擇最佳治療方案和手術(shù)方案，從而改善STAS陽性肺癌患者的預(yù)后。然而目前關(guān)于STAS影像學(xué)的研究較少，且尚無關(guān)于老年肺腺癌STAS影像學(xué)的相關(guān)研究，故缺乏足夠證據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐。本研究探討老年肺腺癌患者STAS陽性的計(jì)算機(jī)斷層顯像(CT)特征。

1 材料與方法

1.1病理資料 回顧性分析復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院2018年10月至2019年1月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的老年肺腺癌患者130例。80例接受手術(shù)治療的老年肺腺癌患者男44例(55%)，女36例(45%)，年齡60～75〔平均(64.65±3.79)〕歲，吸煙者60例(75%)。此研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，由于是回顧性研究，無須取得患者知情同意。STAS陰性89例(11例無影像學(xué)資料)；STAS陽性41例(1例無影像學(xué)資料)。將41例STAS陽性患者中有影像學(xué)資料的40例全部入選STAS陽性組，另外從78例STAS陰性且有影像學(xué)資料的患者中用隨機(jī)數(shù)法選取40例納入STAS陰性組。SATS陽性組納入標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)病理證實(shí)為原發(fā)性肺腺癌的Ⅰ～Ⅲ期患者(根據(jù)第8版TNM分期〔14〕)且年齡≥60歲；②手術(shù)病理石蠟切片診斷為STAS陽性；③既往無肺部手術(shù)史，無放化療史；④有相關(guān)影像學(xué)資料。SATS陰性組符合以下入選標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)病理證實(shí)為原發(fā)性肺腺癌的Ⅰ～Ⅲ期患者(根據(jù)第8版TNM分期〔14〕)且年齡≥60歲；②手術(shù)病理石蠟切片診斷為STAS陰性；③既往無肺部手術(shù)史，無放化療史；④有相關(guān)影像學(xué)資料。STAS陰性組平均年齡(64.90±4.22)歲，男24例，女16例，吸煙者33例；STAS陽性組平均年齡(64.40±3.33)歲，男20例，女20例，吸煙者27例。兩組年齡、性別及吸煙史比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.558,0.369,0.121)，有可比性。

1.2CT檢查 采用GE公司Discovery CT750 HD螺旋CT機(jī)進(jìn)行掃描?；颊呷⊙雠P位，吸氣后屏氣，掃描范圍從肺尖至肺底。CT掃描參數(shù)為：管電壓120 kVp，管電流200 mA，采集層厚1.25 mm，重建層厚1.25 mm，間隔0.625 mm。雙窗顯示，肺窗窗寬1 500 HU，窗位-600 HU；縱隔窗窗寬400 HU，窗位40 HU。增強(qiáng)掃描在注射造影劑后70 s進(jìn)行。CT讀片由兩位放射科醫(yī)師獨(dú)立進(jìn)行，經(jīng)討論后做出報(bào)告。中央型定義為腫瘤病灶全部位于肺冠狀位內(nèi)三分之二區(qū)域內(nèi)，周圍型定義為病灶部分或全部位于肺冠狀位外三分之一區(qū)域。

1.3病理學(xué)診斷 所有腫瘤標(biāo)本經(jīng)由兩位高年資病理科醫(yī)師進(jìn)行讀片，病理診斷遵循WHO肺部腫瘤分型〔8〕。手術(shù)切除腫瘤標(biāo)本固定在10%甲醛溶液中，然后用石蠟包埋并制作成厚度為5 μm的石蠟切片，經(jīng)蘇木素-伊紅(HE)染色后由病理醫(yī)師觀察得出病理結(jié)果。STAS的檢測定義為腫瘤細(xì)胞出現(xiàn)在遠(yuǎn)離主病灶的正常肺泡腔中，并以微細(xì)胞簇、小癌巢或單個(gè)細(xì)胞的形式出現(xiàn)。播散出的腫瘤細(xì)胞必須與主病灶無直接連接。為了避免將腫瘤切割過程中人為分離的細(xì)胞誤認(rèn)定為STAS，每個(gè)病例在顯微鏡下至少觀察3張切片，并且確保每張切片中的邊界都是有效的。如果腫瘤細(xì)胞特異性地從主病灶中分離出來，并距離主病灶超過3個(gè)肺泡間隔則被認(rèn)定為STAS。STAS病理切片見圖1。

圖1 STAS陽性肺腺癌病理切片

1.4圖像分析 將CT影像數(shù)據(jù)傳至PACS后處理工作站，由兩位放射科醫(yī)師分別提取病灶特征，最后進(jìn)行整合。首先分析STAS本身能否在CT有直接表現(xiàn)，若無則選取以下指標(biāo)進(jìn)行分析：腫瘤最大徑、結(jié)節(jié)類型(磨玻璃結(jié)節(jié)、部分實(shí)性結(jié)節(jié)、實(shí)性結(jié)節(jié))、血管集束征、空氣支氣管征、支氣管節(jié)段、胸膜凹陷征、毛刺、分葉、空洞、鈣化、病灶位置(中央型、周圍型)、病灶形狀(類圓形、不規(guī)則)等。STAS影像見圖2。

圖2 STAS陽性肺腺癌CT影像

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)、Fisher確切檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、U檢驗(yàn)、單因素和多因素Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組CT特征及STAS比較 STAS陽性組腫瘤最大徑顯著大于STAS陰性組(P=0.036)。STAS陽性組病灶密度明顯高于陰性組(P<0.001)。STAS陽性組以實(shí)性結(jié)節(jié)為主，其余為部分實(shí)性結(jié)節(jié)。此外，兩組空氣支氣管征、胸膜凹陷征、分葉、毛刺等CT特征比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.001)，與STAS相關(guān)。兩組血管集束征、病灶位置、支氣管節(jié)段征、空洞、病灶形態(tài)等CT特征比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.10)。見表1。

表1 STAS狀態(tài)與肺腺癌患者CT特征關(guān)系的單因素分析〔n(%),n=40〕

2.2CT影像特征與老年性肺腺癌STAS的關(guān)系 腫瘤最大徑、結(jié)節(jié)類型、空氣支氣管征、胸膜凹陷征是老年性肺腺癌STAS的獨(dú)立預(yù)測因子。見表2。

表2 用于預(yù)測STAS陽性的CT特征的多因素Logistic分析

3 討 論

本研究結(jié)果提示結(jié)節(jié)實(shí)性成分比例較高的病例更傾向于出現(xiàn)STAS現(xiàn)象，而純磨玻璃結(jié)節(jié)則幾乎不會發(fā)生STAS現(xiàn)象。實(shí)性結(jié)節(jié)較部分實(shí)性結(jié)節(jié)、部分實(shí)性結(jié)節(jié)較磨玻璃結(jié)節(jié)，STAS陽性的風(fēng)險(xiǎn)升高17.544倍。這一研究結(jié)果與其他學(xué)者的研究一致〔15〕。此外，腫瘤最大徑每增加1 mm，STAS陽性的風(fēng)險(xiǎn)增加4.1%；空氣支氣管征陽性病例STAS陽性的風(fēng)險(xiǎn)是空氣支氣管征陰性病例的4.202倍；胸膜凹陷征陽性病例STAS陽性的風(fēng)險(xiǎn)是胸膜凹陷征陰性病例的12.048倍。綜上，這些CT影像特征對于術(shù)前預(yù)測老年性肺腺癌STAS的陽性與否有重要意義。

STAS作為肺腺癌的新侵襲模式〔8〕，其預(yù)后往往不佳。Warth等〔7〕發(fā)現(xiàn)STAS與肺癌患者總體生存率和無病生存率顯著降低有關(guān)。Shiono等〔10〕也證實(shí)STAS與肺癌預(yù)后不良和疾病復(fù)發(fā)密切相關(guān)，即使在Ⅰ期肺腺癌中也是如此。STAS肺癌患者的預(yù)后還與選擇的手術(shù)方式有關(guān)，研究顯示肺葉切除比亞肺葉切除對STAS陽性的T1期肺癌患者獲益更佳〔16,17〕。在一項(xiàng)包含411例Ⅰ期肺腺癌患者的大型隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)STAS是局部切除術(shù)后復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素〔6〕。另一項(xiàng)研究表明，STAS陽性和手術(shù)切緣距腫瘤邊緣小于1 cm是局部切除后早期肺癌局部復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素。在該研究中手術(shù)切緣距腫瘤邊緣大于2 cm的病例均未發(fā)生局部復(fù)發(fā)〔18〕。上述結(jié)果說明對于STAS陽性的腫瘤來說，術(shù)中需要相對較寬的手術(shù)切緣，即使在小腫瘤中也應(yīng)謹(jǐn)慎選擇局部切除。所以術(shù)前預(yù)測甚至診斷出STAS將對手術(shù)方案的選擇和改善患者預(yù)后有著重要意義。對于局部定向治療如立體定向體部放射治療和經(jīng)皮圖像引導(dǎo)消融等技術(shù)，在治療前如果能夠預(yù)測STAS，則可以選擇擴(kuò)大治療區(qū)域的范圍，取得更好的療效，降低局部復(fù)發(fā)的概率〔19,20〕。目前我們僅能通過術(shù)后病理診斷STAS，還不能通過冰凍切片來確定STAS的存在。故術(shù)前通過影像學(xué)特征判斷STAS的存在則顯得更加具有臨床意義。