溫針聯(lián)合頸椎旁神經(jīng)阻滯治療頸源性頭痛療效及對患者疼痛、頸部血流動力學(xué)影響*

王?；?，王素匣，陳堯華

陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科(重慶 400038)

頸源性頭痛概念由Sjaastad在1991年首次提出，當(dāng)時獲得了許多學(xué)科專家重視，相關(guān)的頸神經(jīng)解剖、末梢中樞傳入機(jī)制研究等取得了一定進(jìn)展，在臨床上對于頸源性頭痛發(fā)生機(jī)制的認(rèn)知不斷加深，指導(dǎo)臨床診斷與治療的改進(jìn)[1-2]。之后有學(xué)者指出，導(dǎo)致頸源性頭痛的直接原因多為頸椎退行性變、肌肉痙攣，也可稱為頸神經(jīng)后支源性頭痛[3]。此病在中年人群中多發(fā)，女性患者居多，占70%～91%。頸源性頭痛患者的臨床治療主要包括藥物、神經(jīng)阻滯注射以及傳統(tǒng)中醫(yī)針灸治療[4]。針灸治療已在頸源性頭痛的治療和研究中廣泛使用，以往有文獻(xiàn)提出，對于枕部神經(jīng)卡壓性頭痛，使用溫針灸治療后，其治愈率可達(dá)88.5%[5]。其主要機(jī)制是利用溫?zé)岣纳苹颊叩木植垦貉h(huán)，促進(jìn)新陳代謝，將致痛物質(zhì)及時清除以此來達(dá)到治療的目的，但對于頸源性頭痛治療相關(guān)報道較少。因此，本文旨在研究溫針聯(lián)合頸椎旁神經(jīng)阻滯治療對頸源性頭痛患者臨床療效、疼痛及頸部血流動力學(xué)的影響，為臨床治療提供參考依據(jù)。

資料與方法

1 一般資料 選取本院2016年3月至2018年10月收治的68例頸源性頭痛患者作為研究對象，所有患者均經(jīng)臨床確診。根據(jù)所采取的治療方式不同，將其分為對照組和觀察組，各34例。對照組：男11例，女23例；年齡20～70歲，平均(43.52±10.23)歲；病程1～6年，平均(2.36±1.55)年。觀察組：男10例，女24例；年齡21～70歲，平均(44.12±9.52)歲；病程1～6年，平均(2.46±1.25)年。兩組患者一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床醫(yī)生判斷和相關(guān)檢查結(jié)果顯示癥狀體征均符合頸源性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床表現(xiàn)為頸部活動范圍受限、頸部或頭部維持異常體位時疼痛加重、偶有上肢根性疼痛等[6]。所有患者病程均在3個月以上；患者家屬均知曉本研究內(nèi)容和目的，同意配合并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴嚴(yán)重的心、腎、肝、造血系統(tǒng)方面疾病者；有其他嚴(yán)重頸部疾病、或外傷史者；伴有神經(jīng)血管損傷者；不配合治療者；在進(jìn)行本研究之前2周有其他相關(guān)治療者。

2 治療方法

2.1 對照組：頸椎旁神經(jīng)阻滯治療。在治療過程中告知患者選擇坐位，患者雙臂自然下垂?fàn)顟B(tài)。引導(dǎo)：C形臂X線機(jī)，確定位置為第2頸椎橫突前結(jié)節(jié)。穿刺使用10 cm的7 G穿刺針進(jìn)行穿刺，從頸第2頸椎橫突直抵頸椎骨質(zhì)。在病人感覺散痛后，稍微退針；在回吸無血液、腦脊液，且阻力，將混合藥液利多卡因(國藥準(zhǔn)字H11020558，1.0%溶液，50 mg)、曲安奈德(國藥準(zhǔn)字H20063226，20～100 mg)推入即可。在治療后需要進(jìn)行常規(guī)觀察30 min，吸氧2 h。2次/周，4次為1個療程。

2.2 觀察組：在對照組治療基礎(chǔ)上加溫針聯(lián)合治療。穴位根據(jù)石學(xué)敏主編的《針灸學(xué)》進(jìn)行選取，主要有天柱、風(fēng)池、完骨等。屬于虛證使用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，實證者使用捻轉(zhuǎn)瀉法，患者體位為坐靠位，在進(jìn)針前進(jìn)行常消毒，針具(0.3 mm×50 mm)，在刺進(jìn)天柱、風(fēng)池、完骨穴位得氣后，針尾插入艾柱(直徑18 mm，長20 mm)，在接近皮膚端點(diǎn)燃，所有穴位溫灸時間為2壯；其余穴位在得氣后使用平補(bǔ)平瀉法，置留30 min后出針。1次/d，4次為1個療程。

3 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 對患者治療4周后進(jìn)行觀察，了解患者臨床療效，治療前后疼痛情況、頸部血流動力學(xué)情況以及頸部關(guān)節(jié)活動度。臨床療效判定：①痊愈：頭痛癥狀完全消失，頸部可以正常活動；②顯效：頭痛癥狀基本消失，頭痛出現(xiàn)持續(xù)時間、頻率明顯減少，頸部基本可正?；顒?；③有效：頭痛癥狀及伴隨癥狀得到緩解，頭痛出現(xiàn)持續(xù)時間、頻率減少，頸部活動限制減輕；④無效：頭痛癥狀、伴隨癥狀、頭痛持續(xù)時間、發(fā)生頻率等均未有明顯改善。頭痛程度：使用疼痛數(shù)字評分法(Numerical Rating Scale，NRS)評價，總分為10分，分?jǐn)?shù)越高，說明患者疼痛情況越劇烈。疼痛持續(xù)時間、頻率：由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行記錄，記錄治療前后疼痛的持續(xù)時間，1周內(nèi)頭痛發(fā)作的次數(shù)。頸部關(guān)節(jié)活動度：采用丁海濤等[7]文獻(xiàn)中關(guān)節(jié)活動度(Range of Motion，ROM)進(jìn)行評價，總分為4分，分?jǐn)?shù)越高代表患者頸部活動能力越差。血流動力學(xué)：在所有患者治療前后均使用超聲經(jīng)顱多普勒血流分析儀(TCD-2020型)對患者椎動脈血流平均速度(Mean blood flow velocity，Vm)、血管搏動指數(shù)(Pulsatility index,PI)、阻力指數(shù)(Resistance index，RI)進(jìn)行測定。

結(jié) 果

1 兩組患者治療后臨床效果比較 治療后，觀察組的總有效率明顯高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療后臨床效果比較[例(%)]

2 兩組患者治療前后ROM、NRS評分比較 治療前兩組患者ROM、NRS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組患者評分均有所降低，但觀察組評分降低更為明顯,組間比較具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后ROM、NRS評分比較(分)

3 兩組患者頭痛持續(xù)時間、發(fā)生頻率比較 治療前兩組患者頭痛持續(xù)時間、發(fā)生頻率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組患者頭痛持續(xù)時間、發(fā)生頻率均均有所改善，但觀察組改善較對照組更為明顯，兩組間比較具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者頭痛持續(xù)時間、發(fā)生頻率比較

4 兩組患者治療前后頸部血流動力學(xué)指標(biāo)比較 治療前兩組患者頸部血流動力學(xué)指標(biāo)比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后Vm值均有升高，PI、RI值均有所下降，但觀察組患者治療后改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后頸部血流動力學(xué)指標(biāo)比較

討 論

頸源性頭痛其頭枕部、頂部、額部等區(qū)域可同時出現(xiàn)酸痛或者鈍痛，在疼痛的同時還會伴隨著肩部、頸部壓痛、僵硬等情況出現(xiàn)，多數(shù)患者頸部活動受限，且存在頭部、頸部損傷史[8]。在頸源性頭痛治療中現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常用頸椎旁神經(jīng)阻滯[9]，主要是通過將消炎鎮(zhèn)痛藥液注入到患者的頸部神經(jīng)叢、交感神經(jīng)節(jié)組織內(nèi)，注射部位通過C形臂X線機(jī)確定，以此來達(dá)到緩解患者疼痛的目的[10]。其藥液主要為利多卡因、曲安奈德，兩者可有效的降低神經(jīng)興奮性，將患者肌肉痙攣頻率減少，也可有效改善局部組織的血液循環(huán)情況，減輕周圍神經(jīng)的緊張感以及抑制炎癥反應(yīng)，阻止了病情的進(jìn)一步發(fā)展[11]。但是在此法的使用過程中需要注意相應(yīng)的適應(yīng)癥及禁忌證，這點(diǎn)陳勇等[12]在研究中也曾提出，對于全身情況差、穿刺部位存在感染、嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病、妊娠婦女等不適用于此治療。也有學(xué)者提出對于有精神疾病類的患者也不適用于此法[13]。

在中醫(yī)學(xué)上，頸源性頭痛可歸于“頭痛”“痹證”范疇，過度的伏案工作，會導(dǎo)致機(jī)體頸部的血液運(yùn)行不暢。后頸部、枕部均屬于督脈和陽經(jīng)運(yùn)行的部位，督脈作為人體一身的陽氣所在，頭部又為諸陽之會，如果氣血瘀滯，陽氣就會運(yùn)行不暢[14-15]。陽氣可溫煦肌肉筋膜，在無陽氣溫煦之后，頸枕部、頭面部經(jīng)氣運(yùn)行不暢，不通則痛，如果同時感染風(fēng)寒濕邪會導(dǎo)致疼痛加劇，且纏綿難愈?！端貑枴づe痛論》中也提出“陰氣竭，陽氣未入，故卒然痛死不知人”“寒氣客于背俞之脈，則脈泣，脈泣則血虛，血虛則痛。”印證了上述說法[16]。因此，在此病的治療上需要在治療上常會以活血化瘀、除濕、疏風(fēng)散寒為主[17]。以往有文獻(xiàn)指出，使用艾灸進(jìn)行溫通、溫補(bǔ)，通過艾灸將患者的局部穴位激活，達(dá)到局部始動的目的，進(jìn)而推動機(jī)體瘀滯的血?dú)膺\(yùn)行，將神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)綜合調(diào)節(jié)，以此帶動對臟腑功能的調(diào)節(jié)[18-20]；同時艾灸可以對患者局部產(chǎn)生溫?zé)岽碳?，促進(jìn)患者血液循環(huán)的作用，對局部淋巴結(jié)血液的流通和分布有所影響，進(jìn)而促進(jìn)了全身的組織液流通代謝，有效的加強(qiáng)身體的抵抗力，激發(fā)細(xì)胞活力最終達(dá)到“以溫促通的作用”，消除“不榮則痛、不通則痛”的病機(jī)，起到鎮(zhèn)痛的作用[21-23]。在本此研究中發(fā)現(xiàn)，單純的頸椎旁神經(jīng)阻滯治療對頸源性頭痛有一定的臨床治療效果，可改善患者頭痛情況，減少患者頭痛發(fā)生頻率，改善患者頸部血流動力學(xué)，但聯(lián)合溫針治療患者的臨床癥狀、頸部血流動力學(xué)改善情況、ROM、NRS評分均優(yōu)于單獨(dú)治療組，且其總有效率為91.17%，也明顯高對照組，提示對于頸源性頭痛患者使用溫針聯(lián)合頸椎旁神經(jīng)阻滯治療所獲得更佳臨床效果，可有效減少患者疼痛情況，促進(jìn)頸部血流運(yùn)行，改善頸椎功能，提升患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，溫針聯(lián)合頸椎旁神經(jīng)阻滯治療頸源性頭痛臨床效果顯著，可減少患者疼痛情況，起到了運(yùn)氣活血的作用。