老年急性冠脈綜合征PCI 術(shù)后患者衰弱現(xiàn)狀及影響因素研究＊

高霞

（天津市胸科醫(yī)院，天津 300222）

衰弱（frailty）指老年人生理儲備能力下降導致機體易損性增加及抗應(yīng)急能力減退的狀態(tài)或綜合征[1]，是住院患者多種不良事件（跌倒、感染、失能、延長住院、死亡）發(fā)生的獨立危險因素[2]。 急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome,ACS）是由于冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛侵襲而繼發(fā)血栓的一種老年群體常見病和多發(fā)病[3]，其衰弱患病率可達60%以上[4]。 經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù) （percutaneous coronary intervention,PCI）作為改善心肌血流灌注、治療ACS的有效方法，雖然救治成功率較高，但由于合并衰弱嚴重影響其預(yù)后及生存質(zhì)量[5]。 我國學者向玉萍等[6]發(fā)現(xiàn)，衰弱可增加ACS 患者不良心血管事件發(fā)生率、再入院率和死亡風險， 是不良預(yù)后重要預(yù)測指標之一。2014 年美國心臟病學會指出，評估患者衰弱狀態(tài)能夠幫助臨床醫(yī)生選擇更佳的治療方式[4]；歐盟老年醫(yī)學會也已將識別衰弱納入臨床常規(guī)工作， 以作為了解和評估老年患者生存預(yù)后及并發(fā)癥發(fā)生風險的重要手段[7]。目前國內(nèi)有關(guān)衰弱研究起步相對較晚，研究領(lǐng)域多集中于社區(qū)、養(yǎng)老機構(gòu)等老年群體，對住院患者尤其是急性冠脈綜合征PCI 術(shù)后患者涉及較少；而有效評估并鑒別患者衰弱狀態(tài)，對保證其生活質(zhì)量， 減輕家庭及社會經(jīng)濟負擔等具有重要意義[8]。因此， 本研究通過調(diào)查老年急性冠脈綜合征PCI 術(shù)后患者衰弱現(xiàn)狀并分析其影響因素， 旨在為臨床制定ACS 患者相關(guān)科學干預(yù)策略， 提高其生存質(zhì)量提供借鑒和參考。

1 對象和方法

1.1 研究對象 應(yīng)用方便抽樣法選擇2018 年1 月至2019 年6 月天津某三級甲等醫(yī)院住院治療的老年急性冠脈綜合征PCI 術(shù)后患者為研究對象。 納入標準：經(jīng)冠狀動脈造影確診為ACS，行介入手術(shù)者；年齡≥60 歲；小學及以上文化水平，表達能力清楚者；自愿參加本研究者。 排除標準：合并腦外傷、精神疾患等神經(jīng)性疾病或存在認知功能障礙者； 合并惡性腫瘤者。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 包括病歷資料、 實驗室資料和心理狀態(tài)評估， 均在患者入院48 h 內(nèi)進行收集和評估。 ①病歷資料包括患者年齡、性別、婚姻、文化、居住狀態(tài)、運動習慣、睡眠障礙（采用1985 年美國俄亥俄州立大學醫(yī)學院設(shè)計的阿森斯失眠量表AIS 評估， 總分＜4 分為無睡眠障礙，4～6 分為可疑失眠，＞6 分為失眠[9]）、日常生活活動能力（采用1969 年美國學者編制的ADL 量表，總分0～100 分，100 分表示ADL 獨立，＜100 分為ADL 非獨立[10]） 、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、多病共存（同時存在2 種及以上慢性疾病，包括高血壓、糖尿病等）、既往史等；②實驗室資料包括總膽固醇（TC）、空腹血糖（GLU）、血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（Alb）和白細胞水平（WBC）；③心理狀態(tài)包括焦慮 （采用1971 年Zung 編制的焦慮自評量表SAS 評估， 總分0～100 分， 按照中國常模結(jié)果，SAS標準分的分界值為50 分，分數(shù)越高焦慮水平越高[11]）、抑郁（采用1965 年Zung 編制抑郁自評量表SDS 評估，總分0～100 分，按照中國常模結(jié)果，SDS 標準分的分界值為53 分，分數(shù)越高抑郁水平越高[12]）。

1.2.1.2 中文版老年人衰弱評估量表 該量表由李菲等[13]在Tiburg 衰弱指數(shù)量表[14]基礎(chǔ)上進行翻譯和修訂，用于評估我國老年人衰弱狀況，在患者術(shù)后第4～5 天進行評估和收集。 該量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.846，CVI 為0.95，具有良好的信效度。 量表共包括26 個條目，5 個維度：生理衰弱（行走、體質(zhì)量、獨立、平衡、視聽力、握力、咀嚼力、疲乏感等14 個條目），心理衰弱（抑郁、焦慮、處理問題能力3 個條目），社會衰弱（是否獨居、 社會關(guān)系、 社會支持度3 個條目），認知衰弱（記憶、計算、定向力等4 個條目），環(huán)境衰弱（居住環(huán)境滿意度、 鄰里關(guān)系和諧度2 個條目）。 按“否=0、是=1”進行計分（1～5、17、19～20、22、23、25、26 為反向計分），總分0～26 分，得分越高衰弱程度越嚴重，總分≥9 分判定為衰弱。

1.2.2 資料收集方法 取得相關(guān)研究單位同意后，由研究組成員進行問卷的發(fā)放和回收。 研究組成員均經(jīng)過相關(guān)培訓， 熟悉問卷內(nèi)容及填寫注意事項并統(tǒng)一指導用語。 基于自愿原則，采用匿名形式填寫，時間控制在10～30 min。 共發(fā)放問卷205 份（根據(jù)問卷條目數(shù)的5～10 倍確定樣本量[15]，本研究問卷共26 個條目，樣本量范圍130～260，考慮5%～10%失訪率，故納入205 例），有效回收202 份，有效回收率98.5%。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理和分析。 其中，計數(shù)資料采用頻數(shù)進行統(tǒng)計學描述，計量資料采用均數(shù)±標準差進行描述；影響因素采用方差分析、多元線性回歸分析，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 老年急性冠脈綜合征PCI 術(shù)后患者衰弱現(xiàn)狀 本研究202 例老年急性冠脈綜合征PCI 術(shù)后患者衰弱總分（9.46±2.36）分，根據(jù)量表評分指標（總分≥9 分為衰弱），本研究共124 例患者出現(xiàn)衰弱，衰弱發(fā)生率61.4%。 見表1。

表1 老年急性冠脈綜合征PCI 術(shù)后患者衰弱得分（n=202）

2.2 老年急性冠脈綜合征PCI 術(shù)后患者衰弱得分與一般資料中連續(xù)變量的相關(guān)分析 結(jié)果顯示衰弱得分與年齡、SBP、TC、WBC 呈正相關(guān)，與焦慮、抑郁、Hb、Alb 呈負相關(guān)，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 老年急性冠脈綜合征PCI 術(shù)后患者衰弱得分與一般資料中連續(xù)性變量的相關(guān)分析（n=202）

2.3 不同特征老年急性冠脈綜合征PCI 術(shù)后患者衰弱得分比較 對一般資料中分類變量的老年急性冠脈綜合征PCI 術(shù)后患者衰弱得分進行比較， 結(jié)果顯示，不同文化程度、居住狀態(tài)、運動習慣、睡眠狀況、BMI、多病共存、吸煙史、飲酒史、住院史、ADL、月收入的患者衰弱得分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 老年急性冠脈綜合征PCI 術(shù)后患者衰弱影響因素分析 以衰弱總分為因變量， 單因素分析有統(tǒng)計學意義的變量為自變量，自變量賦值見表4,年齡、焦慮、抑郁、SBP、TC、Hb、Alb、WBC 原值代入。 多元線性回歸分析結(jié)果顯示，年齡、運動習慣、自理能力、吸煙、多病共存、TC、Hb、Alb、WBC 是衰弱的獨立影響因素 （P＜0.05）， 共解釋衰弱程度總變異度的61.4%；回歸模型具有統(tǒng)計學意義（F=21.033，P＜0.01）見表5。

3 討論

3.1 老年急性冠脈綜合征PCI 術(shù)后患者衰弱發(fā)生率高， 整體衰弱水平較高 隨著現(xiàn)代社會老齡人口不斷激增及心血管疾病的高發(fā)， 衰弱已逐漸成為威脅老年群體健康的重要問題， 英國老年人衰弱管理實踐指南指出， 擇期手術(shù)老年患者衰弱發(fā)生率可高達40%～50%[16]； 不同程度疾病心血管疾病人群中衰弱患病率為10%～60%[4]。 我國相關(guān)研究報道，老年冠心病患者衰弱患病率為13.15%～43.8%[17]。 本研究結(jié)果顯示， 老年急性冠脈綜合征PCI 術(shù)后患者衰弱總分（9.46±2.36） 分， 高于衰弱臨界值； 衰弱檢出率為61.4%，高于國內(nèi)相關(guān)報道結(jié)果，說明我國急性冠脈綜合征PCI 術(shù)后患者普遍存在衰弱癥狀。 維度分析，各維度中以生理衰弱得分最高， 可能跟老年人生理儲備能力降低及多系統(tǒng)功能失調(diào)， 導致機體保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)能力降低和應(yīng)激反應(yīng)能力受損， 加之疾病及手術(shù)治療的影響有關(guān)[18]。 環(huán)境維度得分最低，表明我國老年患者對個體居住環(huán)境滿意度以及鄰里關(guān)系和諧度較為滿意， 可能跟本研究人群為老年ACS 手術(shù)患者，更為關(guān)注手術(shù)預(yù)后，以及健康和生命有關(guān)。PCI 手術(shù)以創(chuàng)傷小、安全性高已經(jīng)成為冠心病的主要治療手段， 但術(shù)后患者仍需要長期服用藥物以預(yù)防不良心血管事件及支架內(nèi)再狹窄等發(fā)生， 加之老年人生理機能逐漸降低， 患者生命安全仍面臨嚴重威脅。 李雪等[19]指出，老年冠心病PCI 術(shù)后患者在臨床死亡率較高，而術(shù)后合并衰弱者預(yù)后更差，疾病恢復(fù)更慢，更易遭受醫(yī)源性傷害，跌倒及功能殘障風險增加，且死亡率也更高。因此，及早識別衰弱可明顯改善患者預(yù)后并延長其生存期。建議臨床醫(yī)護工作者將衰弱篩查與評估作為老年ACS 手術(shù)患者術(shù)前重要評估項目，降低患者預(yù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，提高生存質(zhì)量。

3.2 老年急性冠脈綜合征PCI 術(shù)后患者衰弱狀態(tài)影響因素 衰弱是一種全身性改變，其發(fā)生機制復(fù)雜，且受多種因素的影響。 本研究結(jié)果顯示，年齡、運動習慣、自理能力、吸煙、多病共存、TC、Hb、Alb、WBC是衰弱的獨立影響因素（P＜0.05），共解釋老年急性冠脈綜合征PCI 術(shù)后患者衰弱程度總變異度的61.4%。由表5 可知，年齡越高者衰弱發(fā)生率越高，兩者呈正相關(guān)，此結(jié)果與康琳[20]研究一致，即隨患者年齡的增長衰弱發(fā)生比例逐漸提升， 主要跟老齡人群功能狀態(tài)逐漸降低，日常生活能力下降等多種因素有關(guān)。 運動習慣與衰弱呈負相關(guān)， 即有運動習慣者衰弱發(fā)生率較低，可能跟運動可提高心肺功能、肌肉力量、身體靈活性及神經(jīng)功能，并有助于保持心理健康有關(guān)。方幸等[21]指出運動強度、每次運動時間和每周運動頻次均能影響衰弱的發(fā)生， 但最佳運動鍛煉方案仍需進一步研究和探討。 ADL 作為評估患者自理能力主要工具，可反映患者自理水平，本研究顯示具有獨立自理能力者術(shù)后衰弱發(fā)生率低于非獨立者， 此結(jié)果與李秋萍等[22]保持一致，即具有獨立自理能力的老年ACS 患者PCI 術(shù)后衰弱發(fā)生率較低。 多病共存的老年人術(shù)后衰弱得分較高，分析原因，老年患者應(yīng)激抵抗能力較低， 由于多種疾病的存在會出現(xiàn)一系列連鎖反應(yīng)，很難再恢復(fù)到病前體能狀態(tài)，尹巧香等[23]已證實此觀點， 因此臨床工作中對此類患者尤為引起注意。 此外，TC、Hb、Alb、WBC 均能夠預(yù)測ACS 患者PCI 術(shù)后衰弱發(fā)生，TC、Hb、Alb 與衰弱呈負相關(guān)，WBC 與衰弱呈正相關(guān)。TC 為致動脈粥樣硬化正性因子，受飲食結(jié)構(gòu)、肥胖及不健康生活方式影響，國外研究報道， 低膽固醇水平可作為營養(yǎng)不良間接生物學標志， 與老年人失能、 共病發(fā)生率密切相關(guān)，ACS患者處于進一步發(fā)展危及生命安全心臟事件的高風險狀態(tài)， 血清膽固醇水平越低衰弱發(fā)生風險越高[24]，即低膽固醇水平可認為是老年住院患者衰弱的獨立血液指標，可能跟膽固醇代謝功能過剩或缺乏有關(guān)[25]。Hb 與衰弱負性相關(guān)，主要由于血紅蛋白是紅細胞內(nèi)運輸氧的主要蛋白質(zhì)， 血紅蛋白濃度較低時心肌細胞將處于慢性缺氧狀態(tài)，ACS 患者心肌需氧量高，Hb含量低加重機體損耗，與劉興華等[26]研究一致。 本研究中白蛋白是衰弱的保護性因素， 即白蛋白水平低衰弱發(fā)生風險高，與李秋萍等[27]觀點類似，提示在臨床工作中，要積極糾正患者低蛋白癥狀，改善患者營養(yǎng)狀況。 從心理因素分析焦慮抑郁與衰弱為正性關(guān)系， 主要由于該負性情緒能夠激活A(yù)CS 患者體內(nèi)神

經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)興奮交感神經(jīng)， 導致血液兒茶酚胺升高，增加外周血管阻力和水鈉儲留，進而加重心臟及軀體負荷有關(guān)[28]。 Chia 等[29]發(fā)現(xiàn)，白細胞計數(shù)與心肌梗死面積呈正比， 是冠狀動脈粥樣硬化性板塊形成和發(fā)展的獨立因素。 表5 結(jié)果顯示， 白細胞水平越高，術(shù)后衰弱發(fā)生率越高，此結(jié)果與卜海偉等[30]研究一致。 因此，在臨床工作中，注意篩查衰弱高危因素患者，及時進行預(yù)防和干預(yù)，提高患者預(yù)后質(zhì)量。

表5 衰弱影響因素多元線性回歸分析（n=202）

4 小結(jié)

綜上所述， 老年ACS 患者PCI 術(shù)后具有較高的衰弱檢出率，患者年齡、運動習慣、自理能力、吸煙、多病共存、TC、Hb、Alb、WBC 均可影響衰弱的發(fā)生?？偨Y(jié)患者衰弱危險因素，及早進行干預(yù)和治療，衰弱是可以防治的。 這也提示醫(yī)護工作者要掌握衰弱評估方法，及時識別并干預(yù)衰弱，降低ACS 患者PCI 術(shù)后不良并發(fā)癥的發(fā)生，減輕家庭及社會負擔，提升生活質(zhì)量。