基于HACCP的四肢皮瓣移植術(shù)后康復(fù)護理效果觀察

劉曉娜 李華

皮瓣移植術(shù)是常用的皮膚軟組織治療措施之一，雖然皮瓣移植術(shù)方案不同，但均重視術(shù)后康復(fù)及皮瓣血運的維護，以避免出現(xiàn)諸如皮瓣內(nèi)瘀血、血管危象等并發(fā)癥的發(fā)生[1-3]。隨著我國城鎮(zhèn)化的逐步推進，交通事故逐漸增加，這使得四肢創(chuàng)傷患者數(shù)量隨之提高。與四肢創(chuàng)傷伴隨而來的是皮膚軟組織損傷，這也是皮瓣移植術(shù)應(yīng)用率提升的主要原因之一[4,5]。據(jù)文獻報道，積極有效的護理措施是改善皮瓣移植術(shù)后康復(fù)效果的重要措施[6-8]。HACCP是一種以對危害的分析結(jié)果與關(guān)鍵點的控制方案為基礎(chǔ)的風(fēng)險管控手段，而該方案應(yīng)用于皮瓣移植術(shù)后，則需在探查康復(fù)護理全過程后，評估護理各環(huán)節(jié)的風(fēng)險，在找到關(guān)鍵點后，采用控制措施，實現(xiàn)對康復(fù)護理質(zhì)量把控、提升康復(fù)效果的目的[9,10]。本次研究嘗試在四肢皮瓣移植術(shù)后康復(fù)護理中聯(lián)用常規(guī)護理及HACCP方案，以達到提升術(shù)后康復(fù)效果的目的，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇取2016年1月至2019年1月在本院接受治療的四肢創(chuàng)傷的患者116例為研究對象，采取隨機原則將其分組，對照組及觀察組，每組58例。對照組，男32例，女26例；年齡20～68歲，平均(43.89±13.55)歲；BMI 20.50～26.64 kg/m2，平均BMI (23.50±2.99)kg/m2；致傷原因，車禍致傷25例(43.10%)，利器切割傷13例(22.41%)，高空摔跌11例(18.97%)，其他9例(15.52%)；左手受傷13例(22.41%)，左前臂5例(8.62%)，左肘部2例(3.45%)，右手11例(18.97%)，右肘部5例(8.62%)，右前臂6例(10.34%)，左足6例(10.34%)，左小腿2例(3.45%)，右足7例(12.07%)，右小腿1例(1.72%)。觀察組，男33例，女25例；年齡22～70歲，平均(44.48±14.21)歲；BMI 20.29～26.18 kg/m2，平均BMI(23.31±2.16)kg/m2；致傷原因，車禍致傷23例(39.66%)，利器切割傷12例(20.69%)，高空摔跌10例(17.24%)，其他8例(13.79%)；左手受傷6例(10.34%)，左前臂6例(10.34%)，左肘部3例(5.17%)，右手12例(20.69%)，右肘部7例(12.07%)，右前臂7例(12.07%)，左足5例(8.6%)，左小腿2例(3.45%)，右足8例(13.79%)，右小腿2例(3.45%)。2組一般資料數(shù)比較據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入標準 (1)入院后經(jīng)影像學(xué)檢查、體格檢查，明確四肢創(chuàng)傷，且需經(jīng)皮瓣移植術(shù)進行治療；(2)意識清楚，無精神系統(tǒng)疾??；(3)知情同意，自愿參與；(4)本院倫理委員會批準。

1.3 排除標準 (1)無法承受皮瓣移植術(shù)；(2)藥物過敏；(3)重要臟器嚴重功能不全；(4)研究期間脫落。

1.4 方法 對照組，實施常規(guī)護理方案。觀察組，施行護理方案+HACCP方案：(1)建立HACCP護理小組，護士長、其余護士分別為組長、組員；查閱與HACCP相關(guān)文獻，明確HACCP原理，了解實施方案執(zhí)行技巧，分析皮瓣移植術(shù)后康復(fù)護理工作流程與關(guān)鍵控制點；采取頭腦風(fēng)暴模式，多次討論，針對護理方案中各環(huán)節(jié)的共性問題，制定監(jiān)控程序，明確HACCP各環(huán)節(jié)控制點限制與矯正措施，落實個人工作職責(zé)；在護理方案中凡是涉及到危重患者康復(fù)風(fēng)險及安全性的問題及細節(jié)，均需重點分析，嚴格執(zhí)行風(fēng)險防控措施，且由護士長、2名資深護士組成的護理管控小組定期檢查，保證護理措施執(zhí)行程度達到預(yù)期標準。(2)疼痛護理：疼痛是一種常見的不良刺激，能夠造成患者身心痛苦，使其產(chǎn)生焦慮、抑郁等負面情緒，對術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練及護理形成抵觸情緒，甚至抗拒治療；對于一般疼痛患者，護士一般遵醫(yī)囑予以非甾體鎮(zhèn)痛藥減輕疼痛，若疼痛難以忍受，或嚴重影響睡眠質(zhì)量，則遵醫(yī)囑行靜脈鎮(zhèn)痛。(3)皮瓣血運護理；皮瓣血運異常多表現(xiàn)為血運障礙，多見術(shù)后3 d內(nèi)發(fā)生，可分為動脈性表現(xiàn)(色白、溫低)、靜脈性表現(xiàn)(青紫色，或有瘀斑、水皰，呈進行性加重)；護士術(shù)后72 h內(nèi)每隔1～2 h評估皮瓣血運情況1次，若無法確定血運障礙嚴重程度，建議針頭穿刺皮瓣遠端真皮內(nèi)部，若發(fā)現(xiàn)無血液外流，這屬于動脈血運障礙，若血液呈暗紅/黑，則表明存在靜脈血運障礙；為避免皮瓣表皮發(fā)生剝離，建議手指反復(fù)按壓皮瓣以此判斷血運情況；并調(diào)整體位，抬高患肢，促使靜脈血液與淋巴液順利回流，并達到盡早緩解肢體腫脹、皮瓣血供充足且未受壓的目的；若發(fā)現(xiàn)皮瓣術(shù)后早期出現(xiàn)皮緣持續(xù)滲血等皮瓣血液微循環(huán)障礙表現(xiàn)，注意及時做好標記，聯(lián)絡(luò)醫(yī)師，盡快處理。(4)手術(shù)部位風(fēng)險防控，持續(xù)監(jiān)測患者生命體征，囑其平臥2周，且在術(shù)后4周內(nèi)嚴禁參與重體力活動，術(shù)后48 h根據(jù)病情變化，及時調(diào)整體位，降低壓力性損傷風(fēng)險，且依照季節(jié)及氣溫變化，決定是否開展紅外烤燈照射；一旦發(fā)現(xiàn)皮瓣顏色、溫度等發(fā)生異常，及時開展血管危象對癥處理措施；持續(xù)吸氧(氧流量3.0 L/min),增加血氧含量；若發(fā)現(xiàn)皮瓣或手術(shù)切口出現(xiàn)異味、疼痛、分泌物滲出等情況時，考慮到可能是感染，及時與醫(yī)師聯(lián)絡(luò)，盡快換藥，并觀察局部臨床表現(xiàn)，對癥處理。(5)藥物護理。藥物是康復(fù)護理中不可或缺的重要治療手段，多應(yīng)用于術(shù)后防控感染、抗痙攣及抗栓塞等治療環(huán)節(jié)過程中，常用藥物包括阿司匹林、左旋糖苷等；在予以藥物前，為降低藥物使用風(fēng)險，護士需在予以患者藥物前，先行開展健康教育宣傳，比如囑其多食蔬菜水果及富含纖維的食物，避免便秘，或遵醫(yī)囑利用緩瀉藥物降低避免發(fā)生風(fēng)險；囑咐患者積極配合基礎(chǔ)性疾病的治療。(6)外固定架的皮瓣術(shù)后康復(fù)護理風(fēng)險環(huán)節(jié)之一，為降低針孔感染、皮瓣受壓風(fēng)險，需嚴格制定每日清潔方案，2次/d清潔，保持針孔或手術(shù)切口清潔衛(wèi)生。(7)皮瓣中不少來自于胸背部的皮膚，在供區(qū)皮膚被切除后，局部活動及呼吸運動受到限制，患者可能出現(xiàn)不愿咳嗽、呼吸時切口等原因造成的局部痰液淤積，增加肺部感染風(fēng)險，建議加強呼吸功能鍛煉，及時通常氣道，如有需要，及時予以霧化吸入劑，促使氣管分泌物盡快被排除。(8)為不牽拉局部皮瓣，造成四肢皮瓣血供受到影響，建議在制動期間，注意加強局部功能鍛煉，促進下肢血液循環(huán)，嚴禁過早增加下肢負重。

1.5 觀察指標 觀察指標：(1)組間時間指標差異，出院時統(tǒng)計：①抗生素應(yīng)用時間；②拔管時間；③住院時間。(2)組間皮瓣成活情況差異，術(shù)后隨訪6個月，末次隨訪，統(tǒng)計分析皮瓣成活情況。(3)組間術(shù)后血管危象分級分布差異，出院時統(tǒng)計：① 1級，毛細血管加快充盈，皮瓣色紅；② 2級，有暗紅色斑，系靜脈血栓；③ 3級，暗紅色斑擴大，且皮紋少，皮低溫，且腫脹；④ 4級，腫脹加劇、色黑，無皮紋，且低溫；⑤合計，前4項累積總和。(4)組間術(shù)后發(fā)生血管危象情況差異，出院時統(tǒng)計：①發(fā)生時間，分析組間差異；②不同時間段內(nèi)發(fā)生情況：a.術(shù)后6 h；b.術(shù)后24 h；c.術(shù)后48 h；d.術(shù)后72 h。(5)組間術(shù)后不同時間點皮瓣評分差異，評估時間為術(shù)后6 h、72 h時：①疼痛，依照VAS疼痛評分判斷，0～10分，分數(shù)越高，疼痛越嚴重；②顏色：a.0分鮮紅；b.1分暗紅；c.2分青紫；d.3分黑色或有花斑；③溫度：a.0分正常；b.1分稍低于健側(cè)(溫差<1℃)；c.2分低于健側(cè)(溫差<1～2℃)；d.3分明顯低于健側(cè)(溫差>2℃)d；④質(zhì)地：a.0分無腫脹；b.1分輕度腫脹；c.2分明顯腫脹，皮紋減少；d.3分嚴重腫脹，無皮紋，或有張力性水皰；⑤血管充盈度：a.0分按壓恢復(fù)時間2 s(正常)；b.按壓恢復(fù)時間<2 s；c.按壓恢復(fù)時間<1 s。(6)組間不同時間點皮瓣斷蒂恢復(fù)情況差異，以知覺、痛覺等恢復(fù)為評估標準，評估時間點：①術(shù)后3 d；②術(shù)后4～7 d；③術(shù)后>7 d分析。

2 結(jié)果

2.1 2組時間指標差異 觀察組時間指標均縮短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組時間指標差異

2.2 2組皮瓣成活情況 觀察組術(shù)后皮瓣成活率[91.38%(53/58)]與對照組[81.03%(47/58)]比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.6100，P=0.1062)。

2.3 2組術(shù)后血管危象分級分布差異 觀察組術(shù)后72 h內(nèi)血管危象分級分布與對照組間比較，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術(shù)后血管危象等級分布情況差異 n=58,例(%)

2.4 2組術(shù)后發(fā)生血管危象情況差異 觀察組術(shù)后發(fā)生血管危象時間(50.25±15.48)h延長于對照組的(39.50±16.36)h，組間數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.6350，P=0.0004)；觀察組術(shù)后4個時間點血管危象發(fā)生率對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后血管危象發(fā)布情況差異 n=58,例(%)

2.5 2組術(shù)后不同時間點皮瓣評分差異 觀察組術(shù)后不同時間點皮瓣的疼痛、顏色、溫度、質(zhì)地和血管充盈度評分均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組術(shù)后不同時間點皮瓣評分差異 n=58,分，

2.6 2組不同時間點皮瓣斷蒂恢復(fù)情況差異 觀察組術(shù)后3 d及4～7 d皮瓣斷蒂恢復(fù)率均高于與對照組，而術(shù)后7 d則低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組不同時間點皮瓣斷蒂恢復(fù)情況差異 n=58,例(%)

3 討論

HACCP是確認并分析生產(chǎn)過程中可能出現(xiàn)的任何風(fēng)險項目，并加以控制，降低風(fēng)險發(fā)生的管理體系，且以預(yù)防為主[11]。本次研究借鑒該管理體系，并將其應(yīng)用于四肢創(chuàng)傷后皮瓣康復(fù)護理過程中。四肢創(chuàng)傷多因交通事故、燒傷、高空摔跌等所致，且多伴發(fā)肌肉、骨骼等外露或缺損，污染風(fēng)險較高，手術(shù)難度較大[12]。皮瓣是人體創(chuàng)傷修復(fù)的重要方法之一，移植成功的標志是皮瓣能夠獲得持續(xù)有效的動脈血供以及暢通的靜脈回流，且新生血管能夠良好吻合主干血管[13]。在皮瓣移植后積極開展科學(xué)有效的安全管理，是保障皮瓣成功移植的有效方案。目前，臨床上有不少文獻報道，在皮瓣移植術(shù)圍術(shù)期采用新進護理方案，以此達到提升護理服務(wù)質(zhì)量，降低皮瓣移植術(shù)后風(fēng)險的目的[14]。

影響康復(fù)護理質(zhì)量的因素包括病情嚴重程度、皮瓣大小及范圍、疼痛、皮瓣血運等，因此，在皮瓣移植術(shù)后康復(fù)護理方案中，注意幾個關(guān)鍵環(huán)節(jié)，比如精神心理、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后藥物治療、術(shù)后體位等，并采取積極對癥措施，有助于提升康復(fù)護理效果，減少感染及皮瓣血運障礙。本次研究中，觀察組時間指標均縮短于對照組(P<0.05)；研究證實，加強關(guān)鍵點護理質(zhì)量及風(fēng)險項，能夠加快術(shù)后康復(fù)進程。觀察組、對照組護理方案在術(shù)后皮瓣成活方面效果相當(dāng)。觀察組術(shù)后血管危象發(fā)生時間相對對照組而言更長，發(fā)生程度更輕，而且干預(yù)后皮瓣知覺等功能恢復(fù)情況更好(P<0.05)。本研究證實，利用HACCP方案強化四肢皮瓣移植術(shù)后康復(fù)護理，有利于恢復(fù)皮瓣功能。

總之，皮瓣移植術(shù)在臨床上應(yīng)用率較高，而在術(shù)后康復(fù)護理方案中，聯(lián)用HACCP方案，通過建立HACCP護理小組，了解實施技巧及原理，分析HACCP方案中關(guān)于皮瓣移植術(shù)后康復(fù)護理中關(guān)于心理精神、疼痛、皮瓣血運、感染、體位、手術(shù)部位、術(shù)后服藥、使用外固定架、肢體功能鍛煉等方面的關(guān)鍵點，分析其中風(fēng)險，采取以預(yù)防為主的干預(yù)措施，以此減輕患者受到的痛苦，提升皮瓣成活率及恢復(fù)情況，降低血管危象率，提升皮瓣移植術(shù)后皮瓣恢復(fù)情況，從而獲得更好的康復(fù)效果。