度洛西汀聯(lián)合拉莫三嗪在難治性抑郁癥治療中的應(yīng)用研究

谷叢欣 李素水 范彥蓉 劉海鳳 王艷輝

抑郁癥是精神科領(lǐng)域常見(jiàn)疾病，對(duì)患者及家屬的生活質(zhì)量影響極大。隨著現(xiàn)代人快節(jié)奏的生活及高壓力的工作方式，導(dǎo)致其發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)[1，2]。抑郁癥的臨床表現(xiàn)主要為情緒低落、反應(yīng)遲鈍、自我評(píng)價(jià)低、悲觀失望等，患者多對(duì)未來(lái)感到黯淡，自覺(jué)一切都無(wú)意義，甚至痛苦不堪、生不如死[3]。重性抑郁障礙(major depressive disorder,MDD)患者抑郁情緒較普通抑郁更為明顯，時(shí)間更長(zhǎng)，嚴(yán)重患者會(huì)產(chǎn)生自罪妄想，進(jìn)而引發(fā)自殺念頭，對(duì)家庭及社會(huì)危害較大[4]。臨床上主要通過(guò)抗抑郁藥物對(duì)MDD患者進(jìn)行治療，具有一定療效，但臨床有約10%～15%的MDD患者在經(jīng)足夠劑量及療程抗抑郁藥物治療后，仍療效欠佳，臨床上將之稱為TRD[5]。此類患者危險(xiǎn)性顯著增加，自殺風(fēng)險(xiǎn)亦大幅增高，預(yù)后較差，且死亡率也較高。因此，有效的TRD治療策略對(duì)降低此類患者危險(xiǎn)及危害性就顯得意義重大。本研究為觀察度洛西汀聯(lián)合拉莫三嗪在TRD治療中的應(yīng)用效果，選取我院收治的 TRD患者80例，采用此方案治療，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年1月至2019年1月收治的TRD患者80例，男19例，女61例；年齡18～65歲。80例TRD患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為治療1、2組，每組40例。治療1組中男10例，女30例；平均年齡(49.4±12.7)歲；平均病程(18.5±8.3)年；治療2組中男9例，女31例；平均年齡(45.3±13.4)歲；平均病程(19.1±9.8)年；2組性別比、年齡及病程構(gòu)成具有可比性(P>0.05)。入選患者TRD診斷均符合美國(guó)精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第5版)[6]中關(guān)于TRD的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，HAMD總分≥17 分，入組前至少應(yīng)用2種足量、足療程且不同作用機(jī)制的抗抑郁藥物治療≥6周后無(wú)效或效果不明顯；入組前向患者、家屬說(shuō)明研究方法及目的，征求其同意并簽署同意書。排除精神發(fā)育遲滯、既往有雙相情感障礙、其他精神障礙疾病、嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)或軀體疾病、溝通困難、妊娠及哺乳期及不能配合治療患者。

1.2 方法 治療1組給予度洛西汀聯(lián)合拉莫三嗪治療，治療2組僅給予度洛西汀治療。用藥方法：洛西汀腸溶膠囊(Eli Lilly and Company生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào):H20110320)，起始劑量：40 mg/d，用藥3 d后加量至60 mg/d；拉莫三嗪(湖南三金制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050596)，起始劑量：50 mg/d，治療劑量200 mg/d，每2周增量50 mg。2組均連續(xù)用藥8周后進(jìn)行指標(biāo)評(píng)定。

1.3 觀察項(xiàng)目 使用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)及臨床總體印象量表(clinical global impression scale，CGI)評(píng)價(jià)治療前及治療后2、4、6、8周臨床效果；使用不良反應(yīng)癥狀量表 (treatment emergent symptom scale，TESS)對(duì)治療期間藥物安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)。依據(jù)HAMD減分率制定臨床療效標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：HAMD減分≥75%；顯效：HAMD 減分50%～74%；有效：HAMD 減分25%～49%，無(wú)效：HAMD減分<25%。

2 結(jié)果

2.1 治療各時(shí)間點(diǎn)HAMD及CGI評(píng)分比較 2組治療前HAMD及CGI評(píng)分對(duì)比具有可比性(P>0.05)，治療后2、4、6、8周時(shí)HAMD及CGI評(píng)分對(duì)比均明顯下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療1組治療后4、6、8周時(shí)HAMD及CGI評(píng)分低于治療2組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 治療各時(shí)間點(diǎn)HAMD及CGI評(píng)分比較 n=40,分,

2.2 臨床療效比較 2組治療8周后臨床痊愈率及顯效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療1組治療8周后總有效率高于治療2組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 臨床療效比較 n=40,例(%)

2.3 不良反應(yīng) 治療8周時(shí)使用TESS量表進(jìn)行藥物耐受及不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，2組患者治療期間各種不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 不良反應(yīng) n=40,例(%)

3 討論

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，來(lái)自社會(huì)、工作及生活的壓力也越來(lái)越大，人們也隨之進(jìn)入高強(qiáng)度快節(jié)奏的生活，承擔(dān)的壓力逐漸增多，卻相對(duì)缺乏可以調(diào)整心態(tài)及緩解壓力的有效途徑，進(jìn)而導(dǎo)致抑郁癥發(fā)病率逐年升高[7，8]。有學(xué)者認(rèn)為，抑郁癥是患者體內(nèi)5-羥色氨(5-hydroxytryptamine，5-HT)等多種神經(jīng)遞質(zhì)降低，所導(dǎo)致的情感障礙性疾病，患病后患者生活質(zhì)量明顯下降低，社會(huì)功能受損嚴(yán)重，且重度患者自殺或擴(kuò)大性自殺風(fēng)險(xiǎn)急劇增高[9-11]。因此，家屬應(yīng)正確對(duì)待患者，幫助患者進(jìn)行及時(shí)且規(guī)范治療，以期得到最大程度好轉(zhuǎn)。

TRD是指經(jīng)足夠療程、足夠劑量的2種或2種以上作用機(jī)制不同抗抑郁藥物治療后，抑郁癥狀仍無(wú)明顯緩解，甚至加重的患者[12]。TRD形成受生理、心理、社會(huì)等多方面因素的影響，各因素之間又相互聯(lián)系[13]。TRD的治療一直是精神科研究的熱點(diǎn)。有研究表明，TRD患者大腦區(qū)域存在明顯的同質(zhì)性改變，且改變程度與抑郁癥的嚴(yán)重程度具有相關(guān)性[14]；據(jù)此推測(cè)TRD患者大腦結(jié)構(gòu)與普通抑郁癥患者差異顯著，這可能是抗抑郁藥物療效不佳的原因之一。目前，治療TRD的主要策略包括[15，16]：(1)增加抗抑郁藥療程、劑量；(2)換用其他兩種及以上的的抗抑郁藥聯(lián)合應(yīng)用；(3)在抗抑郁藥治療的基礎(chǔ)上加用增效劑等。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)[17]，5-HT等神經(jīng)遞質(zhì)水平降低與抑郁癥發(fā)病關(guān)系密切，且抑郁癥患者5-HT、多巴胺(Dopamine，DA)、去甲腎上腺素(Noradrenaline，NE)等多種神經(jīng)遞質(zhì)水平均低于健康人群。據(jù)此推測(cè)，如果提高TRD患者體內(nèi)5-HT、多巴胺、去甲腎上腺素等多種神經(jīng)遞質(zhì)水平，即可改善患者的臨床癥狀，進(jìn)而改善預(yù)后。度洛西汀屬SNRIs類抗抑郁藥物，可抑制抑郁癥患者機(jī)體對(duì)5-羥色胺及去甲腎上腺素的再攝取[18]?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)，度洛西汀對(duì)血漿中NE、5-HT具有高度親和性，可同時(shí)提高體內(nèi)NE、5-HT水平，進(jìn)而起到抗抑郁的治療效果，且起效迅速[19]。有研究表明，有部分TRD患者經(jīng)艾司西酞普蘭治療無(wú)效，換用度洛西汀治療后療效顯著，起效迅速，且耐受性良好[20]。而情感穩(wěn)定劑作為治療抑郁癥的輔助治療藥物，對(duì)TRD療效已被多項(xiàng)研究所證實(shí)[21]。拉莫三嗪屬情感穩(wěn)定劑，并具有潛在抗抑郁作用，已在雙相情感障礙抑郁發(fā)作的治療中廣泛應(yīng)用[12]。有研究表明，拉莫三嗪對(duì)TRD具有一定的輔助治療作用[22]?；谏鲜鲈?，本研究采用度洛西汀聯(lián)合拉莫三嗪對(duì)TRD患者進(jìn)行了治療，結(jié)果顯示，治療1組治療后4、6、8周時(shí)HAMD及CGI評(píng)分低于治療2組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療總有效率為85.0%，遠(yuǎn)高于單純使用度洛西汀的治療2組(P<0.05)；提示此治療方案治療TRD短期效果不明顯，在劑量穩(wěn)定并維持一段時(shí)間后療效顯著。 另外，本研究采用TESS量表對(duì)治療策略安全性進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示2組患者治療期間各種不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，亦證實(shí)度洛西汀聯(lián)合拉莫三嗪治療TRD時(shí)，不增加患者不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全有效。

綜上所述，度洛西汀聯(lián)合拉莫三嗪可有緩解RTD患者抑郁癥狀，提高治療效果，且安全性高，值得臨床推廣使用。