左西孟旦聯(lián)合高容量血液濾過對膿毒癥心肌損傷患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)和血管內(nèi)皮功能的影響

牛曉娟 呂品 陳霞 李建英

膿毒癥是感染性因素引起的一種致命臨床綜合征，易導(dǎo)致休克、多器官功能障礙，這是患者死亡的主要原因[1,2]。心臟是膿毒癥最易累及的器官之一，嚴(yán)重者可導(dǎo)致心律失常、心力衰竭并發(fā)癥發(fā)生[3,4]。研究顯示，膿毒癥誘發(fā)心肌損傷的發(fā)生涉及炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激、細(xì)胞凋亡等多種病理機(jī)制[5,6]。高容量血液濾過(HVHF)是治療膿毒癥及其并發(fā)癥的重要措施，能夠有效清除致病物質(zhì)，保護(hù)臟器功能，改善預(yù)后[7]。左西孟旦是一種新型鈣離子增敏劑，在多種心臟疾病的治療中被證實(shí)具有強(qiáng)心、擴(kuò)血管作用[8]。本研究探討了左西孟旦聯(lián)合HVHF對膿毒癥心肌損傷患者凝血、血管因子、炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激和凋亡的影響，以期為此類疾病的治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2016年1月至2019年1月我院收治的膿毒癥心肌損傷患者60例納入研究范圍，隨機(jī)分為對照組和治療組，每組30例。對照組男18例，女12例；年齡41～72歲，平均(56.18±7.05)歲；治療組男20例，女10例；年齡42～68歲，平均(54.76±6.32)歲。2組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，且心肌酶譜異常，超聲檢查顯示左心室射血分?jǐn)?shù)下降>50%，提示伴有心肌損傷[10]；(2)患者自愿加入本研究，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有心絞痛、心肌炎、心肌梗死等基礎(chǔ)心臟疾病者；(2)重要臟器功能障礙者；(3)消化道潰瘍、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病患者；(4)惡性腫瘤患者；(5)對左西孟旦過敏者。

1.3 治療方法 2組均給予營養(yǎng)支持、機(jī)械通氣、抗感染、糾正水電解質(zhì)紊亂、去甲腎上腺素維持血壓等基礎(chǔ)治療。對照組實(shí)施早期HVHF治療，股靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺、留管，建立血管通路，采用床邊血液透析機(jī)進(jìn)行血液濾過治療，20 h/d，持續(xù)6 d；治療組在對照組基礎(chǔ)上加用左西孟旦注射液，首負(fù)荷劑量12 μg/kg，靜脈注射時(shí)間≥10 min，隨后以0.1 μg·kg-1·min-1為維持量靜脈滴注24 h，2 h后將劑量調(diào)整為0.2 μg·kg-1·min-1，持續(xù)靜脈滴注。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 凝血功能:采用全自動血凝分析儀測定凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)。

1.4.2 血管內(nèi)皮功能:采集患者空腹靜脈血5 ml，離心取上清。采用硝酸還原法測定血清一氧化氮(NO)；放射免疫法測定血清內(nèi)皮素1(ET-1)；ELISA法測定血清血管性假血友病因子(vWF)。

1.4.3 炎性因子:采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)測定血清C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白介素8(IL-8)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)。

1.4.4 氧化應(yīng)激:采用放射免疫法測定血清超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)；ELISA法測定血清谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-PX)、晚期蛋白氧化產(chǎn)物(AOPP)。

1.4.5 凋亡相關(guān)分子:采用ELISA法測定血清Caspase-3、Caspase-8、sFasL、Bcl-2。

2 結(jié)果

2.1 2組凝血功能比較 2組治療前PT、TT、APTT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后PT、TT、APTT均較治療前顯著降低(P<0.05)，且治療組改善程度更明顯(P<0.05)。見表1。

表1 2組凝血功能比較

2.2 2組血管內(nèi)皮功能比較 2組治療前NO、ET-1、vWF比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后NO均較治療前顯著升高，ET-1、vWF均較治療前顯著降低(P<0.05)，且治療組改善程度更明顯(P<0.05)。見表2。

表2 2組血管內(nèi)皮功能比較

2.3 2組炎性反應(yīng)比較 2組治療前CRP、IL-8、TNF-α比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后CRP、IL-8、TNF-α均較治療前顯著降低(P<0.05)，且治療組改善程度更明顯(P<0.05)。見表3。

表3 2組炎性反應(yīng)比較

2.4 2組氧化應(yīng)激程度比較 2組治療前SOD、GSH-PX、MDA、AOPP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后SOD、GSH-PX均較治療前顯著升高，MDA、AOPP均較治療前顯著降低(P<0.05)，且治療組改善程度更明顯(P<0.05)。見表4。

表4 2組氧化應(yīng)激程度比較

2.5 2組凋亡相關(guān)分子比較 2組治療前Caspase-3、Caspase-8、sFasL、Bcl-2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后Caspase-3、Caspase-8均較治療前顯著降低，sFasL、Bcl-2均較治療前顯著升高(P<0.05)，且治療組改善程度更明顯(P<0.05)。見表5。

表5 2組凋亡相關(guān)分子比較

3 討論

隨著抗生素的大量使用、微生物耐藥性增強(qiáng)以及人們工作壓力增加、免疫力下降等因素，我國膿毒癥發(fā)病率居高不下[11]。該病起病急，病情進(jìn)展快，重癥患者病死率高達(dá)60%以上，預(yù)后極差。心肌損傷是膿毒癥最常出現(xiàn)的并發(fā)癥，約50%的患者表現(xiàn)為心臟舒張和收縮功能障礙及心排血量減低，并逐漸發(fā)展為心律失常、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，對膿毒癥患者及早采取干預(yù)措施是延緩疾病進(jìn)展、降低并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。近年來，HVHF在膿毒癥及其并發(fā)癥的治療中得到廣泛應(yīng)用，但其在保護(hù)受損心肌、改善心功能方面效果不理想[7]。因此，聯(lián)合使用改善心功能的藥物在膿毒癥心肌損傷治療中具有積極意義。左西孟旦是一種新型鈣增敏劑，具有減輕線粒體功能障礙、改善細(xì)胞代謝等積極作用，在膿毒癥的臨床治療中應(yīng)用越來越廣泛。我們前期研究采用左西孟旦聯(lián)合HVHF治療膿毒癥心肌損傷，取得了滿意療效，但其治療機(jī)制尚不明確。

膿毒癥患者早期出現(xiàn)的炎性應(yīng)激反應(yīng)能夠激活凝血功能，導(dǎo)致微血栓形成及重要器官微循環(huán)障礙，此時(shí)凝血因子大量消耗的同時(shí)纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)，表現(xiàn)為凝血指標(biāo)(PT、TT、APTT等)不同程度的升高[12]。另外，血管內(nèi)皮功能損傷在膿毒癥等炎癥性疾病發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用[13]。NO、ET-1、vWF是反映血管內(nèi)皮功能的常用指標(biāo)，其中NO是舒血管因子，具有舒張血管、增加冠脈流量等作用；ET-1能夠拮抗NO對血管的舒張作用，導(dǎo)致血管收縮、痙攣及心肌缺血缺氧加重；vWF具有激活血小板、促進(jìn)微血栓形成等作用。本研究結(jié)果顯示，2組治療前PT、TT、APTT、NO、ET-1、vWF比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后PT、TT、APTT、ET-1、vWF均較治療前顯著降低，NO均較治療前顯著升高(P<0.05)，且治療組改善程度更明顯(P<0.05)，提示左西孟旦聯(lián)合HVHF治療膿毒癥心肌損傷能夠有效改善凝血功能和血管內(nèi)皮功能，糾正機(jī)體高凝狀態(tài)，避免微血栓形成，這對于減輕心肌損傷及改善心功能具有重要作用。

炎性反應(yīng)和炎性因子的大量釋放是膿毒癥發(fā)生發(fā)展的根本原因，并最終導(dǎo)致多器官衰竭甚至死亡。此外，炎性反應(yīng)能夠激活氧化應(yīng)激，線粒體產(chǎn)生氧自由基增多后直接破壞心肌細(xì)胞膜，導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化產(chǎn)物的積累和抗氧化物質(zhì)的大量消耗，造成炎性反應(yīng)和線粒體功能障礙進(jìn)一步加重。由此可見，炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激相互促進(jìn)，相互影響，共同導(dǎo)致疾病進(jìn)行性加重[14,15]。CRP、IL-8、TNF-α是目前研究最多的炎性因子。SOD、GSH-PX、MDA、AOPP是反映氧化應(yīng)激程度的主要指標(biāo)，其中SOD、GSH-PX是機(jī)體發(fā)揮抗氧化作用的主要催化酶，具有清除氧自由基，保護(hù)心肌組織免受自由基損傷的作用；而MDA、AOPP可直接反映細(xì)胞膜受自由基攻擊后結(jié)構(gòu)損害和功能障礙嚴(yán)重程度[16,17]。本研究結(jié)果表明，2組治療前CRP、IL-8、TNF-α、SOD、GSH-PX、MDA、AOPP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后SOD、GSH-PX均較治療前顯著升高，CRP、IL-8、TNF-α、MDA、AOPP均較治療前顯著降低(P<0.05)，且治療組改善程度更明顯(P<0.05)，說明左西孟旦聯(lián)合HVHF治療膿毒癥心肌損傷能夠抑制患者機(jī)體炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激，從而減輕心肌損傷。

既往研究表明，氧自由基生成過多通過線粒體途徑激活凋亡信號通路，進(jìn)而誘發(fā)心肌細(xì)胞凋亡，這是造成心肌細(xì)胞損傷的重要病理機(jī)制，而抑制細(xì)胞凋亡能夠減輕膿毒癥心肌損傷[18]。多種凋亡相關(guān)分子的分泌和表達(dá)在細(xì)胞凋亡過程中發(fā)揮重要作用，且與患者預(yù)后密切相關(guān)。其中凋亡促進(jìn)因子Caspase-3、Caspase-8是Caspase家族的重要成員，二者活化后能夠引起蛋白酶解級聯(lián)反應(yīng)分解多種蛋白底物，從而引起細(xì)胞核固縮并啟動凋亡進(jìn)程；而sFasL、Bcl-2主要發(fā)揮抗凋亡作用[19,20]。本研究結(jié)果表明，2組治療前Caspase-3、Caspase-8、sFasL、Bcl-2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組治療后Caspase-3、Caspase-8均較治療前顯著降低，sFasL、Bcl-2均較治療前顯著升高(P<0.05)，且治療組改善程度更明顯(P<0.05)，說明左西孟旦聯(lián)合HVHF治療膿毒癥心肌損傷能夠抑制細(xì)胞凋亡，從而減輕心肌損傷。

綜上所述，左西孟旦聯(lián)合HVHF治療膿毒癥心肌損傷效果顯著，能夠有效改善患者凝血功能和血管內(nèi)皮功能，抑制炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激，并減輕細(xì)胞凋亡。