多巴胺與去甲腎上腺素對感染性休克患者血流動力學參數(shù)的影響研究

丁濤 趙波 王楠楠 江浩

血管活性藥物對感染性休克患者具有重要的治療價值，常用藥主要包括多巴胺(dopamine，DA)與去甲腎上腺素(noradrenaline，NE)。DA通過合成去甲腎上腺素前體，促進α、β腎上腺素能受體，從而發(fā)揮血管舒張的作用[1]。但另有文獻顯示，DA的藥理效應和藥物劑量具有緊密的關(guān)系，其中小劑量DA具有擴張血管的作用，而大劑量DA則具有收縮血管的作用[2]。NE通過明顯增加外周血管阻力和平均動脈壓，從而對感染性休克患者具有重要的治療價值。微循環(huán)障礙是感染性休克患者的主要病理改變之一，血管活性藥物通過調(diào)節(jié)微循環(huán)功能，進而有效改善血流動力學，逆轉(zhuǎn)休克狀態(tài)[3]。但關(guān)于DA與NE應用于感染性休克患者的效果差異筆者尚未找到明確答案。本研究通過探討DA與NE對感染性休克患者血流動力學參數(shù)的影響，旨在為藥物治療方案的制定提供指導意義，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月至2019年5月阜陽醫(yī)院重癥監(jiān)護室(ICU)收治的感染性休克患者100例作為研究對象。采用隨機數(shù)字表法將患者分為研究組和對照組，每組50例。2組患者在性別比、年齡、感染部位、急性生理與慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。見表1。

表1 2組患者一般資料之間的比較 n=50，例

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①全部患者符合2001年美國胸科醫(yī)師協(xié)會/危重病醫(yī)學會(American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine，ACCP/SCCM)制定的關(guān)于感染性休克的診斷標準[4]，即收縮壓(systolic blood pressure，SBP)<90 mm Hg，體溫(Temperature，T)>38.5℃或<35℃，尿量<0.5 ml·h-1·kg-1，存在感染灶，伴或不伴組織灌注不足，血培養(yǎng)(+)；②年齡18～80歲;③臨床資料完整;④具有血管活性藥物的應用指征;⑤患者家屬同意參加本研究試驗并簽署知情同意書和倫理志愿書。

1.2.2 排除標準[5]：①入組6 h內(nèi)進行了利尿治療；②患病前存在嚴重肝腎功能障礙、心力衰竭；③具有藥物過敏史；④近期具有急性心肌梗死的既往史；⑤妊娠哺乳期女性；⑥入院后24 h內(nèi)病理死亡或腦死亡；⑦合并惡性腫瘤、嚴重臟器功能衰竭、其他原因?qū)е滦菘?、嚴重心律失常、嚴重二尖瓣或主動脈病變、肺栓塞、完全性左束支傳導阻滯、胸腔積液和氣胸等。

1.3 方法

1.3.1 治療方法：2組建立中心靜脈通道，采用吸氧、抗感染、液體復蘇、糾正酸堿水電解質(zhì)失衡和對癥支持治療等。對照組患者采用DA治療；研究組患者采用NE治療。具體用法如下：①DA：注射用鹽酸多巴胺(生產(chǎn)企業(yè)：廣州白云山明興制藥有限公司，規(guī)格：2 ml∶20 mg)1 μg·kg-1·min-1，經(jīng)靜脈泵持續(xù)中心靜脈輸注，間隔2 min增加1次劑量，直至15 μg·kg-1·min-1為止。②NE：去甲腎上腺素(商品名：利舒安，通用名：重酒石酸去甲腎上腺素注射液，生產(chǎn)企業(yè)：遠大醫(yī)藥中國有限公司，規(guī)格：1 ml∶2 mg)0.05 μg·kg-1·min-1，經(jīng)靜脈泵持續(xù)中心靜脈輸注，間隔2 min增加1次劑量，直至0.50 μg·kg-1·min-1為止。治療期間根據(jù)血壓水平及時調(diào)整，當平均動脈壓(MAP)70～80 mm Hg時適量減藥或停藥。

1.3.2 檢測方法：2組靜脈泵入血管活性藥物前連接多參數(shù)監(jiān)護儀(Philip公司)及經(jīng)中心靜脈穿刺留置Swan-Ganz漂浮導管(美國愛德華生命科學世界貿(mào)易公司)持續(xù)監(jiān)測血流動力學參數(shù)，記錄治療前、治療4、8、24、48 h的心率(HR)、心排出量指數(shù)(CI)、MAP、外周血管阻力指數(shù)(SVRI)等血流動力學參數(shù)。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床療效：參照相關(guān)文獻[6]，對于治療后臨床癥狀明顯控制，監(jiān)測指標基本恢復正常，生命體征平穩(wěn)，休克逆轉(zhuǎn)則評定為顯效；對于治療后臨床癥狀緩解，監(jiān)測指標好轉(zhuǎn)，生命體征接近平穩(wěn)，休克逆轉(zhuǎn)則評定為有效；對于治療后病情程度無改善或病死則評定為無效，以顯效率和有效率之和作為治療有效率的指標。

1.4.2 血流動力學參數(shù)：比較2組治療前(T0)、治療4 h(T1)、治療8 h(T2)、治療24 h(T3)、治療48 h(T4)的血流動力學參數(shù)。

1.4.3 藥物不良反應：主要包括心律失常、氣短、胸痛、惡心嘔吐、心悸，比較2組藥物不良反應發(fā)生率和死亡率的差異。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 研究組治療總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 n=50，例

2.2 2組血流動力學參數(shù)比較 治療前，2組HR、CI、MAP、SVRI比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療4～48 h，2組HR較治療前呈逐漸降低傾向，MAP、SVRI均較治療前呈逐漸增加的傾向，其中研究組HR較治療前和對照組相應值明顯降低，MAP、SVRI均較治療前和對照組相應值明顯增加，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。對照組治療24～48 h的HR明顯低于治療前，治療4～48 h的MAP、SVRI均明顯高于治療前，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組血流動力學參數(shù)比較

2.3 2組藥物不良反應情況和死亡率比較 2組藥物不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組治療28 d后死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組藥物不良反應情況和死亡率比較 n=50,例(%)

3 討論

感染性休克是ICU患者死亡的重要原因之一，隨著病情的逐漸惡化而明顯增加增加死亡風險。本病的治療手段主要包括病因治療、對癥支持治療，糾正缺氧，恢復組織灌注和避免器官受累[7]。經(jīng)臨床實踐發(fā)現(xiàn)，液體復蘇有利于糾正組織器官代謝障礙，但聯(lián)合血管活性藥物可有利于明顯恢復組織器官的灌注量，緩解缺氧程度，改善血流動力學狀況，進而保護重要臟器，預防多器官功能障礙綜合征的出現(xiàn)[8]。感染性休克患者血流動力學特征主要表現(xiàn)為HR異常增高而MAP、SVRI異常降低[9]。相關(guān)文獻表明，感染性休克患者的治療應以提高MAP、SVRI為最終治療目標[10]。本研究通過比較DA和NE對感染性休克患者血流動力學參數(shù)，以指導最佳的血管活性藥物的選擇。

DA通過興奮α受體而明顯促進血管收縮，但可能引起尿量和腎血流量減少；DA通過興奮β受體而明顯促進血管舒張，但可能增加心肌耗氧量而導致組織缺氧。小劑量DA具有促進血管舒張的作用，而高劑量DA具有促進血管收縮的作用[11]。另有文獻顯示，DA通過作用于心臟β2受體而促進心臟收縮，增加心輸出量、腎血流量和腎小球濾過率[12]。劉冉冉[13]的研究表明，靜脈滴注小劑量DA可有利于明顯增加心輸出量、舒張壓和脈壓，明顯改善組織的供血狀況，糾正缺氧缺血，結(jié)合吸氧、液體復蘇、糾正酸中毒等方案而對感染性休克患者具有重要的治療價值。在本研究中，DA在治療后HR明顯降低；MAP、SVRI明顯增加，提示DA可明顯緩解心率加快，改善組織灌注量，糾正缺氧缺血程度。

NE通過促進血管收縮和減少分支血管分流，有助于明顯糾正組織缺血程度；NE通過改善微循環(huán)和氧代謝狀況，從而有助于糾正感染程度；NE通過作用于α受體而增加外周血管阻力，從而在改善組織缺血中具有重要的意義。相關(guān)文獻顯示，在感染性休克患者的治療期間，NE通過有效恢復組織供氧的動態(tài)平衡，而且不會引起內(nèi)臟組織缺血[14]。另有文獻顯示，NE對感染性休克患者的腸道黏膜屏障具有重要的保護作用[15]。在本研究結(jié)果中，NE治療后HR較治療前呈逐漸降低的傾向，MAP、SVRI均較治療前呈逐漸增加的傾向，其中NE對HR的降低幅度高于DA，MAP、SVRI的增加幅度高于DA，提示NE在改善感染性休克患者血流動力學參數(shù)方面的效果更滿意，其更有利于促進組織灌注量的恢復，糾正微循環(huán)障礙，最終明顯改善組織缺氧缺血程度。

本研究通過隨機對照結(jié)果顯示，NE治療總有效率較DA明顯增高，NE對于HR、MAP、SVRI等改善幅度更明顯，而兩者藥物不良反應發(fā)生率和死亡率比較差異無顯著性。提示NE在改善血流動力學參數(shù)和近期療效中的效果更明顯，其與相關(guān)文獻的結(jié)果相一致[16,17]。因此，感染性休克患者可優(yōu)先選擇NE作為血管活性藥物以有效應用于臨床治療期間。