不同手術(shù)方式治療早期股骨頭壞死的療效分析

吳濤 李曉華 王喜 范金鵬 徐鳳周 陳和偉

股骨頭缺血性壞死是臨床常見病，是由各種原因引起的股骨頭血供受到影響，從而導(dǎo)致股骨頭內(nèi)的骨質(zhì)發(fā)生缺血壞死，并引發(fā)一系列臨床表現(xiàn)的疾病，常見病因有髖關(guān)節(jié)外傷、激素藥物使用、飲酒等[1,2]。近年來(lái)，該病的發(fā)生率呈顯著增加態(tài)勢(shì)，已成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問(wèn)題，及早診斷和治療才是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。在早期疾病的治療方案中，可采用保守療法，但效果不佳。目前，可采用手術(shù)療法，但不同術(shù)式的效果不一[3,4]，選用何種治療方案，一直是臨床醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。本研究通過(guò)回顧性分析我院2015年12月至2018年12月行髓心減壓+自體髂骨移植術(shù)及經(jīng)皮擴(kuò)張式鉸刀髓心減壓+注射型可再生人工骨植骨的早期股骨頭缺血性壞死患者，通過(guò)對(duì)其功能評(píng)定(VAS評(píng)分、Harris評(píng)分、JOA評(píng)分)及臨床療效、并發(fā)癥進(jìn)行分析，探討治療早期股骨頭缺血性壞死的有效方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2015年12月至2018年12月早期股骨頭缺血性壞死患者，并選取獲得完整隨訪患者112例，隨訪時(shí)間為12～36個(gè)月，平均(23.5±6.4)個(gè)月。其中56例實(shí)施髓心減壓+自體髂骨移植術(shù)(A組)，56例實(shí)施經(jīng)皮擴(kuò)張式鉸刀髓心減壓+注射型可再生人工骨植骨(B組)。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合《股骨頭缺血性壞死影像學(xué)診斷》的臨床標(biāo)準(zhǔn)[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有器質(zhì)性疾病、手術(shù)禁忌癥、精神性疾病、感染性疾病的患者。A組患者56例，男31例，女25例；年齡29～67歲，平均年齡(48.9±6.5)歲，參考國(guó)際骨循環(huán)研究學(xué)會(huì)骨壞死分期標(biāo)準(zhǔn)[6]：Ⅰ期43例，Ⅱ期13例；病因：激素性19例，創(chuàng)傷性5例，酒精性32例。B組患者56例，男30例，女26例；年齡27～66歲，平均年齡(48.2±7.1)歲；骨壞死分期：Ⅰ期40例，Ⅱ期16例；病因：激素性20例，創(chuàng)傷性6例，酒精性30例。

1.2 方法

1.2.1 A組患者實(shí)施髓心減壓+自體髂骨松質(zhì)骨移植術(shù)：給予患者硬膜外麻醉或全麻，麻醉后患者仰臥于手術(shù)臺(tái)上，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪手術(shù)單。在C臂X線機(jī)透視下在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)下方3 cm處向股骨頭中心鉆入導(dǎo)針1枚，尖端到達(dá)軟骨下3～4 mm，正側(cè)位透視滿意后將空心鉆沿導(dǎo)針?lè)较驅(qū)嵤┿@孔減壓，直到軟骨下5 mm，取出鉆頭，可見硬化壞死的骨組織，刮匙盡量刮出壞死骨組織和硬化骨，沖洗髓芯腔隙。取自體髂骨植骨，沿髂骨嵴下緣切開，直達(dá)骨骼，緊貼骨面，做骨膜剝離，只取松質(zhì)骨和少量皮質(zhì)骨，切成索條狀，髓心減壓區(qū)植入自體髂骨條，頂棒適度打壓，明膠海綿封閉骨道。術(shù)畢，逐層縫合切口。術(shù)后1周，在CPM機(jī)輔助下開展功能鍛煉，術(shù)后2周，可扶拐下床活動(dòng)，但不能負(fù)重，術(shù)后12周，復(fù)查，盡量不負(fù)重運(yùn)動(dòng)，術(shù)后1年，待股骨頭壞死處骨性愈合，便可以正常負(fù)重行走。

1.2.2 B組采用經(jīng)皮擴(kuò)張式鉸刀髓芯減壓+注射型可再生人工骨植骨治療：術(shù)前30 min預(yù)防性應(yīng)用抗生素1次，給予患者硬膜外麻醉或全麻成功后患者仰臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪手術(shù)單。在C臂X線機(jī)透視下，確定導(dǎo)針進(jìn)針點(diǎn)，經(jīng)股骨頸中軸處，指向壞死區(qū)域鉆入1枚直徑2 mm克氏針至股骨頭軟骨下骨3～4 mm，透視正側(cè)位滿意后。以導(dǎo)針為起點(diǎn)向近端切開約1.5 cm切口，套筒能夠進(jìn)入即可，使用外徑10 mm的擴(kuò)髓鉆頭自套筒內(nèi)沿導(dǎo)針擴(kuò)髓，在C形臂 X線機(jī)透視下沿導(dǎo)針鉆入到股骨頭下5 mm建立隧道。拔出導(dǎo)針和空心鉆頭，取出空心鉆經(jīng)工作套筒將 X-REAM 經(jīng)皮擴(kuò)張式鉸刀植入股骨頭下5 mm。在 C 形臂X線機(jī)透視下應(yīng)用 X-REAM 經(jīng)皮擴(kuò)張式鉸刀逐級(jí)擴(kuò)張，同時(shí)旋轉(zhuǎn)鉸刀，直至將壞死區(qū)域徹底清除，徹底沖洗減壓區(qū)以便有效清除死骨。采用PRO-DENSE 注射型可再生人工骨經(jīng)套筒及骨隧道注射入股骨頭減壓區(qū)，C形臂X線機(jī)透視下可見股骨頭內(nèi)人工骨填充良好，應(yīng)用頂棒夯實(shí)人工骨，待人工骨硬化后沖洗傷口止血，逐層縫合，不放置引流。術(shù)后1周，在CPM機(jī)輔助下開展功能鍛煉，術(shù)后1周，可扶拐下床活動(dòng)，但不能負(fù)重，術(shù)后12周，復(fù)查，盡量減少負(fù)重運(yùn)動(dòng)，術(shù)后1年，待股骨頭壞死處骨性愈合，便可以正常請(qǐng)走。

1.2.3 于治療前后行功能評(píng)定(VAS評(píng)分、Harris評(píng)分、JOA評(píng)分)，記錄2組患者手術(shù)指征(充分刮出死骨、充分減壓、術(shù)后軟骨表面的應(yīng)力值、破壞極限點(diǎn)載荷)、臨床療效(優(yōu)、良、中、差、優(yōu)良情況)、并發(fā)癥(遲發(fā)性感染、下肢深靜脈血栓、股骨頭塌陷)。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 vVAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法，滿分10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛越明顯。

1.3.2 Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]：包括疼痛評(píng)分(44分)、功能評(píng)分(33分)、關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分(17分)、畸形評(píng)分(6分)，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高，功能越好。

1.3.3 JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[9]：JOA腰椎功能評(píng)分，滿分29分，分?jǐn)?shù)越高，腰椎功能越好。

1.3.4 臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[10]：參考Harris評(píng)分，≥90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，<70分為差。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)指征比較 B組患者充分刮出死骨者所占比例、充分減壓者所占比例高于A組(P<0.05)。B組患者術(shù)后軟骨表面的應(yīng)力值、破壞極限點(diǎn)載荷低于A組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者手術(shù)指征比較 n=56

2.2 2組患者治療前后功能評(píng)定比較 2組患者治療前VAS評(píng)分、Harris評(píng)分、JOA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者治療后VAS評(píng)分較治療前顯著降低(P<0.05)。2組患者治療后Harris評(píng)分、JOA評(píng)分較治療前顯著增加(P<0.05)。B組患者治療后VAS評(píng)分低于A組(P<0.05)。B組患者治療后Harris評(píng)分、JOA評(píng)分高于A組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后功能評(píng)定比較 n=56,分,

2.3 2組患者臨床療效比較 B組患者優(yōu)良率高于A組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者臨床療效比較 n=56,例(%)

2.4 2組患者并發(fā)癥比較 2組患者并發(fā)癥(遲發(fā)性感染、下肢深靜脈血栓、股骨頭塌陷)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥比較 n=56,例(%)

3 討論

股骨頭缺血性壞死是骨科常見病，是股骨頭血供中斷或受損繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變、股骨頭塌陷、關(guān)節(jié)功能障礙的疾病。有研究顯示，5%～10%股骨頭缺血性壞死患者需要行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，年輕患者還將面臨著人工關(guān)節(jié)翻修的問(wèn)題，因此，如何延緩或阻止其病程發(fā)展是推遲關(guān)節(jié)置換的關(guān)鍵[11,12]。到目前為止，臨床尚未真正找到一種可以治愈所有類型股骨頭壞死的藥物或非手術(shù)療法。而髓芯減壓術(shù)是早中期股骨頭缺血性壞死患者的治療福音。髓心減壓的目的是改變股骨頭的封閉狀態(tài)，降低內(nèi)壓，疏通靜脈瘀滯，增加血流量，改善股骨頭的血液循環(huán)，憑借鉆孔隧道內(nèi)血供的恢復(fù)，髓芯減壓能夠迅速減輕關(guān)節(jié)疼痛，啟動(dòng)創(chuàng)傷修復(fù)和骨愈合過(guò)程，促進(jìn)壞死區(qū)的爬行替代，從而逆轉(zhuǎn)和治愈股骨頭壞死[13,14]。

本次研究的結(jié)果顯示，2組患者治療前VAS評(píng)分、Harris評(píng)分、JOA評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組患者治療后VAS評(píng)分較治療前顯著降低；2組患者治療后Harris評(píng)分、JOA評(píng)分較治療前顯著增加。B組患者治療后VAS評(píng)分低于A組；B組患者治療后Harris評(píng)分、JOA評(píng)分高于A組。說(shuō)明經(jīng)皮擴(kuò)張式鉸刀髓心減壓+注射型可再生人工骨植骨可用于臨床治療早期股骨頭缺血性壞死，可明顯減輕患者的疼痛，改善髖關(guān)節(jié)功能。

B組患者充分刮除死骨者所占比例、充分減壓者所占比例、優(yōu)良率高于A組(P<0.05)。B組患者術(shù)后軟骨表面的應(yīng)力值、破壞極限點(diǎn)載荷低于A組(P<0.05)。2組患者并發(fā)癥(遲發(fā)性感染、下肢深靜脈血栓、股骨頭塌陷)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。說(shuō)明經(jīng)皮擴(kuò)張式鉸刀髓心減壓+注射型可再生人工骨植骨治療早期股骨頭缺血性壞死是安全有效的，不會(huì)引發(fā)過(guò)多的并發(fā)癥，還可大幅提高療效，有助于減輕病痛和早日康復(fù)。

早期股骨頭缺血性壞死患者實(shí)施股骨頭髓芯減壓+植骨術(shù)是目前公認(rèn)的有效術(shù)式，髓芯減壓術(shù)+自體髂骨移植術(shù)具有成骨好的優(yōu)點(diǎn)，但早期的抗性較差，恢復(fù)速度較慢，而經(jīng)皮擴(kuò)張式鉸刀髓心減壓+注射型可再生人工骨植骨治療，可有效刮除股骨頭壞死區(qū)域的壞死骨質(zhì)，能將死骨刮除干凈而且手術(shù)創(chuàng)傷更小，采用可再注射可再生人工骨可以更快成骨，且早期具有更好的抗壓縮能力，能發(fā)揮良好的支撐作用，效果顯著。

綜上所述，經(jīng)皮擴(kuò)張式鉸刀髓心減壓+注射型可再生人工骨植骨是一種治療早期股骨頭缺血性壞死的有效方法，適合于一二期股骨頭缺血性壞死患者的臨床治療，且療效顯著，有助于降低該病的致殘率，并降低和延緩該病行關(guān)節(jié)置換的比率，從而為患者及家庭減少醫(yī)療費(fèi)用，意義重大，值得臨床推廣使用。但此次研究也存在一定的弊端，樣本量較少，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量再進(jìn)行探討，以提高研究?jī)r(jià)值。