心臟康復(fù)治療在冠心病心絞痛患者中的應(yīng)用效果

孟慶蘭 蒲永梅 李麗昕 劉洪飛 胡亞力

冠心病是好發(fā)于老年人群的常見心血管疾病之一，近年來該病發(fā)病率和病死率逐年上升，對患者生命安全造成嚴(yán)重威脅[1,2]。雖然藥物和介入治療能夠有效緩解冠心病患者臨床癥狀，但其應(yīng)用有一定限制，冠心病病死率仍居高不下。研究顯示，綜合心臟康復(fù)干預(yù)能夠極大程度的降低冠心病病死率，改善患者預(yù)后[3,4]。我院對冠心病心絞痛患者采用綜合心臟康復(fù)干預(yù)，探討其治療效果及對患者血清炎性因子和血管內(nèi)皮功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月至2019年6月我院收治的冠心病心絞痛患者90例，隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組45例。對照組男25例，女20例；年齡48～71歲，平均(60.45±8.11)歲；病程2～8年，平均(5.45±0.62)年；心功能分級：Ⅰ級28例，Ⅱ級17例；觀察組男27例，女18例；年齡46～73歲，平均(61.23±8.39)歲；病程2～9年，平均(5.61±0.66)年；心功能分級：Ⅰ級26例，Ⅱ級19例。2組基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)心電圖、冠脈造影確診為冠心病心絞痛；②心功能分級Ⅰ～Ⅱ級；③患者及家屬均知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要臟器功能障礙者；②合并嚴(yán)重感染、凝血功能異常、惡性腫瘤患者；③重度高血壓、急性心肌梗死患者；④精神障礙者。

1.3 治療方法 所有患者給予降壓、降脂、抗血小板聚集、溶栓等冠心病常規(guī)藥物治療。

1.3.1 對照組:對照組實施常規(guī)干預(yù)，包括心理疏導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、飲食護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理等。

1.3.2 觀察組:觀察組實施以體外反搏和運動康復(fù)為基礎(chǔ)的綜合心臟康復(fù)干預(yù)：①心理行為干預(yù)：治療過程中密切觀察患者心理情緒變化，及時疏導(dǎo)患者負(fù)面情緒，確保其積極配合后期康復(fù)訓(xùn)練；②康復(fù)訓(xùn)練流程：根據(jù)患者病情制定綜合干預(yù)方案，康復(fù)訓(xùn)練過程分為3階段：適應(yīng)期、恢復(fù)期及鞏固期，并根據(jù)患者心率、耐受度逐漸調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度，干預(yù)時間3個月?；颊叱鲈汉蠖ㄆ谶M(jìn)行電話、微信溝通或上門隨訪，指導(dǎo)患者完成居家康復(fù)運動；③綜合康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容：以體外反搏聯(lián)合有氧運動康復(fù)訓(xùn)練活動為主，適應(yīng)期可進(jìn)行簡單的伸展彎曲、慢走，恢復(fù)期和鞏固期可進(jìn)行適宜強(qiáng)度的健身運動，例如走樓梯、慢跑、健身跑等。以靶心率60%～80%為最大運動心率，運動時間為0.5～1 h/d，3～5次/周為宜；④生活方式干預(yù)：指導(dǎo)患者保持良好的生活習(xí)慣，保證睡眠充足，避免勞累、煙酒刺激。囑患者進(jìn)食清淡、易消化、富含維生素和蛋白質(zhì)的食物。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 治療效果:顯效：心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸酯類用量較干預(yù)前減少80%；有效：心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸酯類用量較干預(yù)前減少50%～80%；無效：心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸酯類用量較干預(yù)前減少<50%。治療總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 心肌酶譜:采用全自動生化分析儀測定血清肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)。

1.4.3 心功能:采用超聲心動圖測定心排血量(CO)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心指數(shù)(CI)。

1.4.4 運動耐力:測定無氧閾值(AT)、峰值攝氧量(VO2峰值)、6 min 步行距離(6MWD)。

1.4.5 炎性因子:采用酶聯(lián)免疫吸附實驗(ELISA)測定血清白介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)。

1.4.6 血管內(nèi)皮功能:采用ELISA測定血清一氧化氮(NO)、內(nèi)皮素(ET-1)。

2 結(jié)果

2.1 2組治療效果比較 觀察組治療總有效率明顯高于對照組(93.33% vs 80.00%，P<0.05)。見表1。

表1 2組治療效果比較 n=45，例

2.2 2組心肌酶譜比較 干預(yù)前，2組血清CK、LDH、CK-MB比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，2組血清CK、LDH、CK-MB均明顯低于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組CK、LDH、CK-MB低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組心肌酶譜比較

2.3 2組心功能比較 干預(yù)前，2組CO、LVEF、CI比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，2組CO、LVEF、CI均明顯高于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組CO、LVEF、CI高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組心功能比較

2.4 2組運動耐力比較 干預(yù)前，2組AT、VO2峰值、6MWD比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，2組AT、VO2峰值、6MWD均明顯高于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組AT、VO2峰值、6MWD高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組運動耐力比較

2.5 2組炎性因子比較 干預(yù)前，2組血清IL-6、TNF-α、CRP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，2組血清IL-6、TNF-α、CRP均明顯低于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組IL-6、TNF-α、CRP低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組炎性因子比較

2.6 2組血管內(nèi)皮功能比較 干預(yù)前，2組血清NO、ET-1比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，2組血清ET-1均明顯低于干預(yù)前，NO均明顯高于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組ET-1低于對照組，NO高于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組血管內(nèi)皮功能比較

3 討論

冠心病是冠狀動脈粥樣硬化引起血管狹窄或閉塞，從而導(dǎo)致心肌缺血缺氧、壞死的一種臨床綜合征，也是造成我國乃至全球老年人群死亡的最主要心血管疾病[5,6]。目前，藥物、支架或搭橋手術(shù)是治療冠心病的主要手段，雖然能夠在一定程度上恢復(fù)心肌血液灌注，改善患者臨床癥狀，但難以從根本上治療疾病，患者心血管不良事件再發(fā)生率仍很高[7,8]。因此，如何采取有效措施降低冠心病致死率是當(dāng)下丞待解決的重點和難題。

心臟康復(fù)干預(yù)是一種全面、綜合性的醫(yī)學(xué)管理模式，一方面通過對患者提供健康教育、運動鍛煉、飲食指導(dǎo)等全方面的支持，幫助患者提高心功能和運動耐力；另一方面通過積極控制冠心病危險因素降低心血管事件發(fā)生率，從而改善預(yù)后[9]。國內(nèi)外研究顯示，在藥物和PCI術(shù)基礎(chǔ)上實施綜合心臟康復(fù)干預(yù)能夠顯著降低冠心病患者病死率，患者5年生存率提高了約25%[10,11]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)綜合心臟康復(fù)干預(yù)后，觀察組治療總有效率明顯高于對照組(93.33% vs 80.00%，P<0.05)，說明綜合心臟康復(fù)干預(yù)對改善冠心病患者臨床癥狀，提高療效具有積極意義。

CK、LDH、CK-MB和CO、LVEF、CI分別是反映心肌損傷和心功能的主要指標(biāo)。AT、VO2峰值、6MWD常用于評估運動耐力。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，2組CK、LDH、CK-MB、CO、LVEF、CI、AT、VO2峰值、6MWD比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，2組CK、LDH、CK-MB均明顯低于干預(yù)前，CO、LVEF、CI、AT、VO2峰值、6MWD均明顯高于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組以上指標(biāo)變化更明顯(P<0.05)，說明綜合心臟康復(fù)干預(yù)能夠顯著降低冠心病患者心肌耗氧量，減輕心肌損傷程度，提高心功能和運動耐力。其原因可能在于，運動康復(fù)是綜合心臟康復(fù)干預(yù)的重要內(nèi)容，冠心病患者每天堅持適度的有氧運動鍛煉，這有利于冠脈側(cè)枝循環(huán)的建立，從而改善心肌血液供應(yīng)，同時心臟泵血量增加，心功能和運動耐力得以顯著改善[12,13]。

研究表明，炎性反應(yīng)在冠脈病變及冠心病發(fā)生發(fā)展中起重要作用，患者表現(xiàn)為IL-6、TNF-α、CRP等炎性因子的大量釋放，檢測血清IL-6、TNF-α、CRP水平能夠作為評價疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后的可靠指標(biāo)[14]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，2組IL-6、TNF-α、CRP比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，2組IL-6、TNF-α、CRP均明顯低于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組IL-6、TNF-α、CRP低于對照組(P<0.05)。另外，血管內(nèi)皮功能受損是動脈粥樣硬化形成的始動環(huán)節(jié)，并貫穿疾病發(fā)生發(fā)展的全程[15]。ET-1、NO是反映血管內(nèi)皮功能的主要指標(biāo)，其中ET-1具有強(qiáng)烈的縮血管作用，而NO具有舒血管作用。當(dāng)血管內(nèi)皮功能受損時，血清ET-1水平升高，NO水平下降，導(dǎo)致冠脈收縮及心肌供血減少，心功能降低。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，2組NO、ET-1比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，2組ET-1均明顯低于干預(yù)前，NO均明顯高于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組ET-1低于對照組，NO高于對照組(P<0.05)，說明綜合心臟康復(fù)干預(yù)能夠顯著減輕冠心病患者心肌炎性反應(yīng)，改善血管內(nèi)皮功能。其原因可能在于，運動康復(fù)鍛煉有助于降低冠心病患者交感神經(jīng)活性，增加副交感神經(jīng)活性，從而調(diào)節(jié)NO、ET-1的分泌和釋放，同時減輕心肌慢性炎性反應(yīng)，從而改善患者臨床癥狀及預(yù)后。

綜上所述，心臟康復(fù)治療可顯著降低冠心病心絞痛患者心肌酶，提高心功能和運動耐力，調(diào)節(jié)炎性因子釋放和血管內(nèi)皮功能，值得臨床推廣。