火針與電針配合康復訓練治療腦卒中后偏癱痙攣臨床研究*

李 丹，羅朝斤，黃 程

四川大學華西醫(yī)院康復醫(yī)學中心(成都 610081)

腦卒中為一類常見腦血管病，偏癱痙攣是腦卒中后常見狀態(tài)，臨床表現(xiàn)出上下肢肌張力異常升高，運動功能、日常活動能力受限，而長時間肌張力增高會繼發(fā)關節(jié)攣縮、僵硬、強直，若無及時、有效治療，可能終身致殘[1-2]。當前腦卒中后偏癱痙攣并無特效療法，一般從康復訓練、理療等方向著手，但康復周期長，且部分患者治療效果不佳[3]。在傳統(tǒng)中醫(yī)中，針刺常被用于中風后偏癱治療，近年來，有越來越多研究證實針刺對緩解患者肢體痙攣、促進運動功能恢復等有重要意義[4]。火針與電針均是以針刺腧穴為基礎的療法，火針其作用機理在于假借火力、以熱引熱，達到疏通經(jīng)絡、溫壯陽氣等作用；電針為將針刺結合電刺激的治療手段，可進一步促進肌肉收縮、改善肌力，被認為較普通針刺效果更好[5-6]。本研究將火針與電針分別結合康復訓練用于腦卒中后偏癱痙攣患者治療，旨在對比兩種方式的治療效果，為臨床治療選擇提供參考。

資料與方法

1 一般資料 選取2014年5月至2018年12月本院收治的82例腦卒中后偏癱痙攣患者為研究對象，根據(jù)住院順序編號，采用隨機數(shù)字表法將患者分成火針組與電針組各41例，火針組男25例，女16例；年齡51～75歲，平均(62.84±7.46)歲；腦梗死35例，腦出血6例；入組時病程18～44 d，平均(29.48±6.32)d；Brunnstorm偏癱分期2期21例，3期20例。電針組男28例，女13例；年齡54～74歲，平均(63.74±7.01)歲；腦梗死38例，腦出血3例；入組時病程19～42 d，平均(28.71±5.38)d；Brunnstorm偏癱分期2期24例，3期17例。兩組性別、年齡、腦卒中類型、病程比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性。診斷標準：依據(jù)《各類腦血管疾病診斷要點》中腦梗死或腦出血診斷[7]，患者偏癱分期參考Brunnstorm分期標準，1期即弛緩期，為軟癱階段，無任何運動；2期即聯(lián)合反應期，開始恢復并出現(xiàn)痙攣、聯(lián)合反應；3期即共同運動初期，出現(xiàn)共同運動、痙攣程度增加并達到高峰；4期即共同運動期，共同運動完善、分離運動開始出現(xiàn)；5期即分離運動初期，共同運動減退、隨意運動增加，6期及協(xié)調性運動，運動協(xié)調接近正常，不再以異常運動模式活動，能較隨意進行分離性運動。

病例納入標準：①明確腦卒中診斷；②年齡40～75歲；③腦卒中次數(shù)≤2次，病程2周至3個月；④Brunnstorm分期2～3期；⑤入組前1個月內無鎮(zhèn)靜藥、肌松藥應用；⑥精神正常、意識清楚，生命體征平穩(wěn)；⑦取得治療配合并簽署知情同意。排除標準：①存在火針、電針或康復訓練禁忌癥；②弛緩性偏癱、雙側肢體癱瘓；③高血壓、糖尿病控制不佳；④合并腦外傷、腦腫瘤、腦干梗塞、腦寄生蟲病等其他顱腦疾??；⑤存在其他嚴重影響治療及預后疾病；⑥神志不清，精神異常。剔除或脫落標準：①治療期間服用對研究結果有干擾的藥物；②治療期間出現(xiàn)嚴重不良反應；③治療依從性差、無法取得檢查配合；④未能按規(guī)定療程完成治療者。

2 治療方法 兩組均有血壓、血糖、血脂控制及抗血小板聚集、保護神經(jīng)、營養(yǎng)支持、預防并發(fā)癥等基本治療，并針對性給予對癥處理?？祻陀柧殻鹤裱瓊€體化訓練、循序漸進原則，依據(jù)實際功能狀態(tài)制定康復計劃，常見訓練內容包括抗痙攣體位、肌力、握手練習、被動牽伸、翻身、關節(jié)活動、平衡(坐位、站位)、行走、負重、日?；顒幽芰Φ扔柧?，每次選擇1～2種方式，時間40～50 min，隔天1次，每周3～4次，連續(xù)訓練8周。

2.1 火針組：于常規(guī)治療加康復訓練基礎之上，采取火針療法，選穴：依據(jù)“以痛為腧”原則，選取患側肩、肘、腕、膝、踝等關鍵附近天應穴，以其中發(fā)硬或疼痛點為治療點，每關節(jié)選3～5點(確定后做好標記，如指甲劃“十”字標記)；腧穴常規(guī)酒精消毒、待干，采用賀氏中粗火針(鎢鋼材質，規(guī)格：30 mm×0.8 mm)，先于酒精燈外焰1/3處燒至紅透發(fā)白，右手持針，左手輕壓治療點附件，燒紅火針快速刺入(控制在0.5 s內)，深度3～5 mm，針入即出，然后采用無菌棉簽按壓針孔，每穴點刺1～3下，且針眼不重合；隔天1次，每周3次，連續(xù)治療8周?；疳樦委熐敖忉屒宄?，避免在饑餓、緊張狀態(tài)下施針，針刺時避開血管、神經(jīng)、肌腱，針刺后囑患者針刺點勿沾水、搔抓，針刺期間避免食用發(fā)物或刺激性食物。

2.2 電針組：于常規(guī)治療加康復訓練基礎之上，采用電針療法，選穴原則與火針組相同，采用華佗牌毫針(40 mm×0.3 mm)，針刺后連接電針儀(華佗牌電針儀，型號SDZ-Ⅱ型)，每組腧穴共用一對電極，選擇連續(xù)波，頻率2～5 Hz，電流由弱到強調整，以患者無痛苦、可耐受為宜，持續(xù)通電20 min，隔天1次，每周3次，連續(xù)治療8周。針刺后做好注意事項解釋。

3 觀察指標

3.1 痙攣評定：采用改良Ashworth痙攣評定量表(MAS)[8]，分別于治療前、后評價痙攣程度，以肘關節(jié)、膝關節(jié)為評定對象，以分級高的結果為準；分級標準如下。0級：無肌張力增加；1級：肌張力輕微增加，受累部分被動屈伸時，在ROM末出現(xiàn)突然卡住，后呈最小阻力或釋放；1+級：肌張力輕度增加，受累部分被動屈伸時，在ROM后50%范圍出現(xiàn)突然卡住，后呈最小阻力；2級：肌張力明顯增加，患側肢體被動活動在大部分ROM內均有阻力，但活動仍較容易；3級：肌張力嚴重增加，患側肢體被動活動在整個ROM內均有阻力，活動困難；4級：僵直狀態(tài)，受累部分被動屈伸呈現(xiàn)僵直狀態(tài)，無法活動。

3.2 運動功能： 采用簡化Fugl-Meyer評分量表(FMA)[9]，分別于治療前、后評價運動功能，F(xiàn)MA有上肢、下肢運動功能兩部分，上肢含10個維度33項內容，得分范圍0～66分，下肢含7個維度17項內容，得分范圍0～34分，得分越高，對應運動功能越好。

3.3 綜合功能：采用功能綜合評定量表(FCA)[10]，分別于治療前、后評價綜合功能，F(xiàn)CA包括軀體功能及認知功能兩部分，軀體功能共13項內容，認知功能包括5項內容，均采用1～6分6級評分，得分越高，對應功能狀態(tài)越好。

4 療效標準 肌張力改善療效標準如下。 治療后，顯效：肌張力降低2級或以上；有效：肌張力降低半級以上、2級以下；無效：肌張力無明顯改善。

結 果

1 兩組患者治療前后兩組MAS分級比較 見表1。治療前，兩組MAS分級比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組MAS分級均優(yōu)于治療前(P<0.05)，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 兩組患者治療前后MAS分級比較(例)

2 兩組患者治療前后兩組肌張力改善療效比較 見表2?；疳樈M肌張力改善總有效率97.56%，與電針組的92.68%比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 兩組患者治療前后肌張力改善療效比較[例(%)]

3 兩組患者治療前后FMA評分比較 見表3。治療前，兩組FMA評分中上肢、下肢運動功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組上肢、下肢運動功能評分均高于治療前，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且火針組上肢、下肢運動功能評分高于電針組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后FMA評分比較(分)

4 兩組患者治療前后FCA評分比較 見表4。治療前，兩組FCA評分中軀體功能、認知功能評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組軀體功能、認知功能評分均高于治療前，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且火針組軀體功能評分高于電針組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表4 兩組患者治療前后FCA評分比較(分)

討 論

腦卒中后偏癱痙攣多發(fā)生在卒中后3周左右，臨床上僅極少數(shù)患者能很快恢復正常，多數(shù)患者痙攣狀態(tài)可持續(xù)約3個月，部分患者因未得到及時、有效治療，痙攣狀態(tài)可終身存在，使得患者功能及活動能力嚴重受損，生存質量明顯降低[11]?，F(xiàn)代醫(yī)學理論認為，腦卒中后偏癱痙攣病治療關鍵在于改善異常肌張力、糾正異常運動模式，從而改善患者痙攣狀態(tài)，促進運動功能恢復[12]。當前臨床對腦卒中后偏癱痙攣的康復訓練以Bobath療法為主，該療法以神經(jīng)系統(tǒng)生理發(fā)育理論為基礎，將患者痙攣狀態(tài)、運動模式進行分期，進而制定一套針對性運動訓練方案，從體位訓練，逐漸向肢體運動、端坐、站立、行走等過渡，被認為可抑制異常運動模式，促進正常運動功能建立，但單獨進行康復訓練患者恢復較慢，且部分患者療效不確切，因此臨床常結合其他治療方法如藥物抗痙攣、物理療法、手術療法、中醫(yī)療法等等，但不同療法有各自適用范圍及利弊，臨床尚無統(tǒng)一規(guī)定[13-14]。本研究在以Bobath療法為主的康復訓練基礎上，分別進行了火針療法及電針療法，均取得了較好的康復效果。

腦卒中后偏癱痙攣屬中醫(yī)“筋病”“痙證”“拘攣”等范疇，其癥狀表現(xiàn)為筋肉拘急、屈伸不利、肢體拘攣，中醫(yī)認為其病在經(jīng)筋，筋失濡養(yǎng)是致病之要，病因與臟腑功能、陰陽平衡失調等有關[15]。針刺是傳統(tǒng)中醫(yī)療法，被認為有疏經(jīng)通絡、調節(jié)陰陽、活絡氣血、扶正祛邪等功效，在中風病治療中歷史悠久，現(xiàn)代醫(yī)學也證實，針刺用于腦卒中康復治療，能擴張血管、促進腦循環(huán)，有利于側支循環(huán)建立及大腦功能重建；針刺也能影響多種因子表達，如通過促進抑制性遞質釋放、降低興奮性遞質水平，來改善亢進肌張力、牽張反射，通過減少炎癥因子、氧自由基等表達，有利于保護腦組織；而且針刺信息傳入并作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可調控中樞神經(jīng)活動，抑制脊髓中樞對骨骼肌下行促通作用，減小肌張力，改善痙攣狀態(tài)[16]。本研究在針刺選穴上，遵循“以痛為腧”原則，中醫(yī)認為疼痛點或發(fā)硬部位是經(jīng)筋病灶點，是疾病反映點，也是治療最佳刺激點；現(xiàn)代病理生理認為，以痛點為作用點，能增強局部血液循環(huán)、緩解缺血缺氧，可促進代謝物質吸收、降低炎性因子表達，從而減輕疼痛刺激、改善肌肉痙攣，且以痛點為作用點，刺激較大，使得脊髓前角細胞興奮受抑制，可減弱牽張反射、降低肌張力?；疳樖羌槾?、溫熱作用于一體的針刺療法，既有一般針刺效應，又能通過熱力作用發(fā)揮借火助陽、溫散瘀滯、調和氣血、疏通經(jīng)絡等作用，利于緩解痙攣、改善肢體功能；現(xiàn)代火針機理研究也證實，火針療法的溫熱刺激利于局部血液循環(huán)及新陳代謝，對局部缺血、水腫、粘連、攣縮等病理變化有快速改善作用，還能促進炎性滲出吸收，可達到修復受損神經(jīng)組織、促進功能恢復目的[17]。

本研究對比火針與電針兩種療法，結果顯示，治療后，兩組MAS分級均優(yōu)于治療前，且兩組肌張力改善總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義，說明火針與電針在改善患者肌張力上均有較好療效，且療效相當；但在兩組FMA評分中，火針組上肢、下肢運動功能評分改善程度要高于電針組，F(xiàn)CA評分中軀體功能改善優(yōu)于電針組，說明火針治療對改善患者運動功能、促進日常活動能力恢復效果更好，可能與火針治療具有溫陽通氣、調節(jié)氣血等作用有關。