化瘀通絡(luò)湯對急性腦梗死患者神經(jīng)功能與炎性反應(yīng)標(biāo)志物的影響*

戴文鋒，王 冠，董 琨，張啟楊，馮寶兒

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院(天津 301617)；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 (天津 300150)

急性腦梗死(Acute cerebral infarction，ACI)是指由于各種誘因?qū)е碌哪X組織發(fā)生缺氧、缺血性損傷，而形成神經(jīng)功能缺損的一種腦血管系統(tǒng)病變[1-2]。ACI的臨床發(fā)生率可占腦血管疾病的70%左右，且具有致殘率較高的特點[3-4]。ACI及其不良預(yù)后為全球范圍的一項重要課題。近年來，隨著我國急救、醫(yī)療水平不斷提高，ACI的臨床死亡率有所下降，但仍有約40%左右的患者出現(xiàn)重度功能障礙，ACI誘發(fā)的不良預(yù)后給患者及其家庭，乃至社會均構(gòu)成了嚴重負擔(dān)[5-6]。溶栓治療為ACI的主要治療手段之一，但由于其具有較高的時間窗要求，臨床應(yīng)用范圍不佳。貽誤溶栓期的患者主要采用抗血小板、保護神經(jīng)等治療，但其療效欠佳。因此，如何盡可能減輕ACI患者的神經(jīng)功能損傷，提高患者預(yù)后功能水平，仍為臨床上的研究重點。中醫(yī)中藥在改善ACI患者腦部血供、促進腦循環(huán)側(cè)支建立繼而提高患者預(yù)后水平方面具有明確功效。本院在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常規(guī)治療的同時，應(yīng)用化瘀通絡(luò)湯進行治療，為客觀評估其應(yīng)用效果及對患者炎性反應(yīng)與神經(jīng)功能的作用，特開展本次研究。

資料與方法

1 一般資料 選取本院2018年1月至2019年6月間收治的96例ACI患者納入研究，入選患者經(jīng)簡單隨機法均分后，分別納入常規(guī)組與治療組，兩組均為48例。常規(guī)組中男29例，女19例；年齡43～76歲，平均(62.96±8.74)歲；發(fā)病時間1～24 h，平均(8.97±4.62)h；主要梗死位置：基底節(jié)23例，額葉7例，頂葉4例，顳葉6例，枕葉8例；合并癥：高血壓36例，糖尿病26例，冠心病19例。治療組男28例，女20例；年齡42～78歲，平均(63.04±8.96)歲；發(fā)病時間1～24 h，平均(9.02±4.71)h；主要梗死位置：基底節(jié)22例，額葉6例，頂葉5例，顳葉6例，枕葉9例；合并癥：高血壓37例，糖尿病24例，冠心病18例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：中華醫(yī)學(xué)會于全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》中關(guān)于ACI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次發(fā)病患者；②發(fā)病至就診時間未超過24 h；③無出血性疾病和(或)出血征象的患者；④生命體征平穩(wěn)且意識清楚，自愿加入且簽署知情同意書的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、腎功能不全患者；②腦出血、有陳舊性梗死病灶的患者；③一過性腦出血患者；④有免疫功能異常、自身免疫系統(tǒng)疾病的患者；⑤有惡性腫瘤的患者；⑥有外科手術(shù)、嚴重外傷、感染性疾病等可能誘發(fā)炎性反應(yīng)疾病的患者；⑦能夠滿足溶栓治療要求的患者；⑧對于本次研究用藥有過敏史的患者。

2 治療方法

2.1 常規(guī)組：采用西醫(yī)常規(guī)治療，基礎(chǔ)治療為減輕顱內(nèi)高壓，控制腦水腫，抗凝、擴容，維持水電解質(zhì)及酸堿平衡等，對癥給予降血壓、降血糖、調(diào)節(jié)血脂等治療。在此基礎(chǔ)上給予曲克蘆丁腦蛋白水解物注射液(國藥準(zhǔn)字 H22026572)10 ml，充分溶于0.9%氯化鈉注射液(國藥準(zhǔn)字 H20043271)240 ml中，靜脈滴注，1次/d，連續(xù)治療2周。之后給予阿斯匹林腸溶片(國藥準(zhǔn)字 J20171021)200 mg/次，1次/d，口服。阿托伐他汀鈣片(國藥準(zhǔn)字 J20150080)10 mg/次，1次/d，口服。丁苯酞軟膠囊(國藥準(zhǔn)字 H20050299)0.2 g/次，3次/d，口服。連續(xù)治療4周。

2.2 治療組：在上述常規(guī)組用藥的同時加用化瘀通絡(luò)湯，方劑組成：生黃芪 30 g，地龍15 g，赤芍12 g，當(dāng)歸尾、川芎、桃仁、威靈仙、炙甘草各10 g，紅花、全蝎各6 g。加減：脾虛便溏、舌胖有齒痕加茯苓18 g，炒白術(shù)12 g，扁豆10 g；面白心悸可加熟地24 g，陳皮10 g，大棗7枚；畏寒肢冷、脈沉遲加山萸肉24 g，附子、干姜各10 g；大便干結(jié)難解加何首烏30 g，火麻仁、枳殼各10 g，生大黃6 g。諸藥由本院中藥房按水煎法煎制為240 ml×2袋，于早、晚各溫服1袋。連續(xù)治療4周。

3 觀察指標(biāo) 治療4周后，對比兩組患者臨床療效，觀察患者神經(jīng)功能缺損(NIHSS)評分、mRS評分、血清炎性反應(yīng)標(biāo)志物、腦血流指標(biāo)于治療前后的變化情況。

3.1 NIHSS評分及mRS評分：評估患者的神經(jīng)功能缺損情況，評分范圍為0～45分，得分越高表明患者神經(jīng)功能缺損情況越嚴重。以mRS評分評估患者預(yù)后狀態(tài)。mRS評分范圍為0～6分，得分越高表示患者預(yù)后狀態(tài)越不理想。

3.2 血清炎性反應(yīng)標(biāo)志物：超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)。分別于治療前開始前、1療程后，采集患者的空腹靜脈血5 ml，使用離心機按3000 r/min速度離析取得血清，按免疫酶聯(lián)吸附法檢測炎性因子水平。試劑盒購自杭州江萊生物研究所。

3.3 腦血流指標(biāo)：雙側(cè)腦中動脈(MCA)的峰流速(Vp)與平均流速(Vm)，使用顱腦多普勒診斷儀進行檢測。

4 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效依據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》、美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)評估[8-9]。以治療后患者的NIHSS較治療前降低幅度≥90%，0級傷殘為臨床治愈；降低幅度達46%至<90%，1～3級傷殘為顯效；以降低幅度達21%至<46%，傷殘程度無改善為有效；以降低幅度不足21%且傷殘程度無改善，或病情進展為無效。總有效率為排除無效以外的全部患者。

結(jié) 果

1 兩組患者臨床療效比較 見表1。治療組(91.67%)與常規(guī)組(75.00%)比較前者更優(yōu)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2 兩組患者治療前后炎性反應(yīng)標(biāo)志物比較 見表2。治療前兩組hs-CRP、TNF-α、IL-6比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組hs-CRP、TNF-α、IL-6均有改善，且組間對比治療組更低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后炎性反應(yīng)標(biāo)志物比較(μg/ml)

3 兩組患者治療前后神經(jīng)功能評分與腦血流指標(biāo)比較 見表3。治療前兩組NIHSS、mRs、Vp、Vm比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組NIHSS、mRs、Vp、Vm均有改善，且組間對比治療組更優(yōu)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后神經(jīng)功能評分與腦血流指標(biāo)比較

討 論

ACI 為臨床上常見的一種腦血管系統(tǒng)缺血性病變，也稱為缺血性腦卒中[10-11]。ACI以中老年人為主要發(fā)病群體，近年來我國ACI發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升趨勢，且有年輕化表現(xiàn)[12-13]。隨著我國社會老齡化結(jié)構(gòu)的深化，ACI已經(jīng)得到全社會范圍內(nèi)的廣泛關(guān)注。雖然近年來由于我國急救與臨床醫(yī)療水平顯著提高使ACI的臨床病亡率有所降低，但其仍具有較高的致殘率，患者預(yù)后多遺留有程度不一的功能障礙。目前ACI及其后遺癥尚缺乏特效療法，且部分患者早期表現(xiàn)不顯著而導(dǎo)致入院時已經(jīng)貽誤了最佳溶栓時機[14]。這一階段臨床多采用控制腦水腫、改善腦循環(huán)、促進神經(jīng)功能修復(fù)等常規(guī)治療。但單純西醫(yī)治療療效欠佳，患者仍難獲得滿意預(yù)后。中醫(yī)中藥在輔助改善患者癥狀、促進神經(jīng)細胞修復(fù)等方面均取得了一定進展，使得中醫(yī)佐治ACI逐漸成為臨床的重點課題。

中醫(yī)理論將ACI歸納入“中風(fēng)、眩暈”等范疇[15]。認為氣血羸弱、氣機不暢而致血瘀澀滯、脈絡(luò)阻塞而形成本病?；颊呖梢姲肷聿凰?、口舌斜、言語不利等癥。治療應(yīng)以活血養(yǎng)血、化瘀清利、補陽益氣、祛風(fēng)通絡(luò)為要。本院據(jù)此擬訂化瘀通絡(luò)湯應(yīng)用于臨床治療中。方中生黃芪味甘、性微溫，入脾、肺經(jīng)，有補氣、活血、升陽,托瘡生肌、利水消腫功效，主治氣虛乏力、衛(wèi)氣不足、多汗、氣虛水腫等癥；赤芍味苦、性微寒，入肝經(jīng)，有涼血、活血、消癥祛瘀、清血熱功效，多用于治療血熱吐衄、癥瘕疼痛等癥；當(dāng)歸尾味甘、性辛、溫，入心、肝、脾經(jīng)，具有活血、補血、調(diào)經(jīng)、潤腸通便功效，其活血功力較當(dāng)歸更為突出；川芎味辛、性溫，歸肝、膽、心經(jīng)為血中之氣藥，具有行氣活血，祛風(fēng)止痛功效，其止痛效果尤為顯著，主要用于治療氣滯血瘀之諸痛；桃仁味苦、性平，歸心、肺、肝、大腸經(jīng)，有祛瘀活血、潤腸通便功效，其主要用于瘀血經(jīng)閉、肺癰、腸癰、腸燥便秘等癥的治療；紅花味辛、性溫，有活血化瘀、通絡(luò)止痛之效，溫通辛散為活血通絡(luò)、化瘀止痛之要藥，可用于胸痹心痛、血瘀脅痛、癥瘕積聚等諸癥；地龍味咸、性寒，入肝、脾、膀胱經(jīng)，有熄風(fēng)清熱、通絡(luò)平喘、利尿消腫功效，其多治療壯熱驚風(fēng)、肺熱喘咳、關(guān)節(jié)痹痛、半身不遂、手足抽搐等癥，現(xiàn)代藥理研究，地龍對改善人體微循環(huán)有良好作用；威靈仙味咸、辛，性溫，有祛風(fēng)除濕、止痛通絡(luò)功效，可治療風(fēng)濕痹痛、頭痛、牙痛、噎膈、痞積以及胃脘痛，現(xiàn)代藥理研究威靈仙有緩解平滑肌痙攣作用；全蝎性平、味辛，歸肝經(jīng)，有熄風(fēng)止痙、散結(jié)、通絡(luò)止痛之效，常用于治療驚風(fēng)、口眼斜、風(fēng)濕痹痛、頭痛等癥；炙甘草補氣和中、調(diào)和藥性。

本次研究結(jié)果表明化瘀通絡(luò)湯應(yīng)用于ACI治療中能夠有效提高整體臨床療效與臨床總有效率。通過治療兩組患者的神經(jīng)功能評分、各項炎性反應(yīng)標(biāo)志物水平以及腦血流指標(biāo)均較治療前好轉(zhuǎn)，且治療組均優(yōu)于常規(guī)組，能夠有效提高患者的腦部血流速度從而直接增強病灶血供，促進腦組織、神經(jīng)組織等修復(fù)；并且可有效減輕ACI及血管內(nèi)皮損傷等誘發(fā)的炎性反應(yīng)。因此能夠更有效地促進患者神經(jīng)功能恢復(fù)，為獲得理想預(yù)后奠定良好基礎(chǔ)。

綜上所述，經(jīng)本次研究論證，本院依據(jù)中醫(yī)理論為基礎(chǔ)自擬化瘀通絡(luò)湯佐治急性腦梗死，能夠有效改善患者腦部血供，減輕炎性應(yīng)激反應(yīng)，促進患者神經(jīng)功能，對于取得理想預(yù)后具有積極影響。本次研究可為今后中西醫(yī)聯(lián)合治療急性腦梗死提供必要參考與治療思路。