循環(huán)式單面光療與間斷式單面光療治療葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏所致新生兒高膽紅素血癥臨床療效對比分析*

劉國文，李 炎

1.廣東省梅州市興寧鴻惠醫(yī)院新生兒科(梅州 514500)；2.廣東省梅州市人民醫(yī)院新生兒科(梅州 514031)

遺傳性葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(Glucose-6-phosphate dehydrogenase，G6PD)缺乏癥俗稱蠶豆病，為臨床最常見的一種遺傳性紅細胞酶缺乏病。全球約有4億患病者，我國華南地區(qū)為本病高發(fā)區(qū)之一，我省發(fā)病率為5.8%～6.3%，我市發(fā)病率達10%左右[1]。G6PD缺乏癥是由于調控G6PD的基因發(fā)生突變，導致G6PD活性降低，紅細胞不能抵抗氧化損傷而遭受破壞，引起溶血性黃疸和貧血。新生兒期主要表現(xiàn)為高膽紅素血癥。若患兒病情較為嚴重，膽紅素可進入新生兒大腦，進而導致膽紅素腦病，對新生兒的生命安全造成威脅[2]。藍光治療具有傷害小、安全性高的優(yōu)點，現(xiàn)已成為本病臨床首選治療方式。但長時間藍光治療可引起患兒發(fā)熱、皮膚過敏等不良反應，影響其治療效果[3]。為探討循環(huán)式單面光療與間斷式單面光療對該病的臨床療效及安全性，本研究選取G6PD缺乏癥所致高膽紅素血癥的新生兒150例進行分析，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2017年9月至2019年8月我院收治的采用《實用新生兒學》[4]相關診斷標準確診的G6PD缺乏癥所致高膽紅素血癥的新生兒150例，按照隨機雙盲法分為循環(huán)組(75例)和間斷組(75例)。循環(huán)組男性患兒45例，女性患兒30例；胎齡38～41周，平均胎齡(39.58±1.23)周；日齡2～7 d，平均日齡(3.55±1.33)d；出生體質量2.0～4.1 kg，平均體質量(3.11±1.70)kg；黃疸出現(xiàn)時間為出生后2～4 d，平均時間(2.86±0.70)d。間斷組男性患兒46例，女性患兒29例；胎齡37～41周，平均胎齡(38.53±1.33)周；日齡2～7 d，平均日齡(3.56±1.32)d；出生體質量2.3～4.0 kg，平均體質量(3.08±1.44)kg；黃疸出現(xiàn)時間為出生后2～4 d，平均時間(2.76±0.49)d。病例納入標準：①首次住院；②未接受相關治療；③日齡≤7 d的足月兒；④血清總膽紅素(Serum total bilirubin，STB)≥光療標準[24 h內，STB≥153.9 μmol/L；25～48 h，STB≥205.2 μmol/L；49～72 h，STB≥256.5 μmol/L；72 h后， STB≥290.7 μmol/L]；⑤G6PD與6-磷酸葡糖酸脫氫酶(6-phosphogluconate dehydrogenase，6PGD)比值<1(定量法測定紅細胞G6PD/6PGD比值)，診斷G6PD缺乏癥高膽紅素血癥；⑥患兒家屬知情同意且簽署知情同意書。排除標準：①新生兒 ABO、RH溶血癥；②合并有核黃疸表現(xiàn)；③合并有其他嚴重并發(fā)癥。兩組患兒一般臨床資料如日齡、性別、胎齡、體質量等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)，具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準同意。

2 治療方法 兩組患兒均給予臨床常規(guī)治療和護理干預，并完成相關指標檢測。循環(huán)組患兒給予循環(huán)式單面藍光治療，藍光照射治療8 h，暫停8 h，持續(xù)治療72 h。間斷組患兒給予間斷式單面藍光治療，持續(xù)藍光照射治療16 h，暫停8 h，持續(xù)治療72 h。藍光照射參數(shù)：光療箱波長為420～480 nm，藍色單面光療燈管(20 W)5～6支，燈管距患兒皮膚30～50 cm，光照強度60～140 μw/cm2。照射過程中盡量增加患兒皮膚暴露面積，但需用黑布遮蓋患兒雙眼。

3 觀察指標 對比兩組患兒臨床療效；藍光治療0 h、24 h、72 h采血檢測患兒血清膽紅素水平，記錄黃疸消退時間、住院時間和不良反應發(fā)生情況；在治療48 h后測定兩組患兒血紅蛋白(Hb)和紅細胞計數(shù)；隨訪6個月，兩組患兒于治療后3 d、3個月及6個月實施聽性腦干反應(Auditory brainstem response，ABR)測試。

4 療效判斷標準 藍光治療療效分為顯效、有效和無效。①顯效：患兒藍光治療后48 h內皮膚黃染癥狀消失，STB≤153.9 μmol/L。②有效：治療后48 h內皮膚黃染癥狀有所緩解，153.9 μmol/L205.2 μmol/L?？傆行?[(顯效+有效)/總例數(shù)]×100%。

結 果

1 兩組患兒臨床療效對比 見表1。經不同藍光治療后，循環(huán)組患兒治療有效率為96.00%，間斷組患兒治療有效率為93.33%，對比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

表1 兩組患兒臨床療效對比[例(%)]

2 兩組患兒治療0 h、24 h、72 h STB水平對比 見表2。兩組患兒經治療后STB水平不斷降低，組內不同時間段對比，差異均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。組間24 h、72 h對比，循環(huán)組STB水平均低于間斷組，具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。

表2 兩組患兒治療0 h、24 h、72 h STB水平對比(mg/L)

3 兩組患兒治療48 h后Hb和紅細胞計數(shù)對比 見表3。治療48 h后，循環(huán)組患兒Hb水平和紅細胞計數(shù)均低于間斷組，具有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。

表3 兩組患兒治療48 h后Hb和紅細胞計數(shù)對比

4 兩組患兒不良反應、黃疸消退時間及住院時間對比 見表4。循環(huán)組患兒不良反應發(fā)生率6.67%，低于間斷組的28.00%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。循環(huán)組患兒黃疸消退時間、住院時間均短于間斷組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表4 兩組患兒不良反應、黃疸消退時間及住院時間對比

5 兩組患兒ABR異常對比 見表5。治療后3 d和3個月循環(huán)組患兒ABR異常率低于間斷組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后6個月兩組患兒均不存在ABR異常。

表5 兩組患兒ABR異常對比[例(%)]

討 論

目前，新生兒高膽紅素血癥臨床治療主要以預防膽紅素腦病為目的，首選方式為光療[5]。陳繼昌等[6]研究表明，新生兒黃疸適當接受陽光照射，可降低STB水平。莊嚴等[7]研究發(fā)現(xiàn)，在各種治療光源中425～475 nm處的藍光治療效果最好。因此，目前臨床對于該病的治療主要采用藍光照射治療。藍光照射治療的作用機制為：游離膽紅素經光照治療后可轉化為三種化學物質，即光氧化產物、結構異構體和構型異構體[8]。上述三種物質中又以結構異構體的形成最為重要，該物質又被稱為光紅素，可經過膽汁或尿液快速排出體外，且無需經肝臟代謝轉化，為光療中降低STB的重要途徑[9]。Rashedy等[10]研究發(fā)現(xiàn)，光療效果受光照時間、光照強度等因素影響，且當皮膚中游離膽紅素轉化到一定程度時可能導致患兒出現(xiàn)遺傳物質損傷及脂質過氧化等。在光療過程中，皮膚淺層膽紅素在光線作用下轉化為水溶性光紅素，而皮膚深層膽紅素則需通過循環(huán)運送至皮膚淺層從而發(fā)生轉化[11-12]。因此，當皮膚淺層膽紅素含量明顯降低時，則會導致膽紅素轉化速率降低。本研究結果表明，循環(huán)組與間斷組臨床療效對比無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，但循環(huán)組患兒光療后不良反應發(fā)生率低于間斷組(P<0.05)。由此說明，循環(huán)式單面光療在G6PD缺乏癥所致高膽紅素血癥患兒治療中具有更高的安全性。此結果與華旭丹[13]研究結果相反，其原因可能為本研究中采用單面藍光照射，所照射皮膚面積較常規(guī)持續(xù)性照射小。Can等[14]研究發(fā)現(xiàn)，光療治療時的發(fā)熱主要由光線中的廣譜紅外線產熱所引起，從而導致患兒機體溫度升高；皮疹則主要受患兒光過敏的影響。除此之外，藍光治療時可促進患兒體內核黃素的分解，但若長時間照射藍光，可引起紅細胞谷胱甘肽還原酶活性降低，從而導致患兒溶血癥狀的出現(xiàn)。李崢等[15]研究發(fā)現(xiàn)，持續(xù)性2～3 d藍光治療可導致患兒血清非脂化脂肪酸含量降低，其中還包含新生兒腦部發(fā)育的必需氨基酸，因此可能對新生兒神經系統(tǒng)的正常發(fā)育造成一定影響。本研究對光療后3 d、3個月及6個月ABR進行分析發(fā)現(xiàn)，治療后3 d和3個月循環(huán)組患兒ABR異常率低于間斷組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后6個月兩組患兒均不存在ABR異常。說明循環(huán)式單面光療與間斷式單面光療在G6PD缺乏癥所致高膽紅素血癥患兒治療中均具有較高價值，而在治療后3 d和3個月循環(huán)組患兒ABR異常率低于間斷組，與上述研究相反，可能與單面藍光照射皮膚面積較少，所導致的血清非脂化脂肪酸降低影響較小有關。因此，在對G6PD缺乏癥所致高膽紅素血癥患兒光療中實施循環(huán)式單面光療可降低患兒上述不良反應發(fā)生率，且對臨床療效無影響。

本研究結果顯示，治療48 h后循環(huán)組患兒Hb水平和紅細胞計數(shù)均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明藍光治療可能存在加重G6PD缺乏癥患兒所引起的溶血反應。G6PD缺乏癥患兒體內溶血的機制是：由于還原型輔酶Ⅱ生成量降低，無法維持生理需求的還原型谷胱甘肽(Reduced glutathione hormone，GSH)，在內、外源性氧化應激作用下，對紅細胞膜、Hb及其他酶可造成氧化損傷，Hb肽鏈的巰基與GSH間發(fā)生氧化反應形成混合雙硫鍵，隨后裂解為亞單位，進一步發(fā)生氧化、沉淀，形成Heinz小體，附著于細胞膜內側，破壞細胞膜完整性，促進紅細胞膜磷脂氧化，導致紅細胞膜流動性降低，減少紅細胞壽命，從而引起溶血反應。藍光治療可能加重G6PD缺乏癥患兒溶血反應的作用機制為：①藍光照射治療可降低紅細胞抗氧化能力。由于藍光波長與核黃素峰值吸收波長相同，因此藍光治療可引起膽紅素與核黃素同時分解，導致核黃素含量降低，抑制黃素腺嘌呤二核苷酸(Flavine-adenine dinucleotide，F(xiàn)AD)合成，引起紅細胞谷胱甘肽還原酶(Glutathione reductase，GR)活性下降，進一步導致患兒抗氧化能力降低，加速患兒溶血的發(fā)生[16]。②患兒藍光治療后也可能激活機體氧自由基，造成體內氧自由基代謝穩(wěn)態(tài)被破壞，導致脂質過氧化損傷，引起更加嚴重的紅細胞破壞。

綜上所述，G6PD缺乏癥所致高膽紅素血癥患兒在臨床治療時給予循環(huán)式單面光療和間斷式單面光療的臨床效果相同，均可降低患兒STB，但循環(huán)式單面光療起效時間短，患兒黃疸消失耗時較短，不良反應發(fā)生率較低。