全內(nèi)技術(shù)雙懸吊固定在軍人前交叉韌帶重建中的應(yīng)用及療效分析

鮑宏瑋，王黎平，林 潔，徐衛(wèi)東

前交叉韌帶(ACL)損傷是最為常見的運(yùn)動(dòng)損傷，發(fā)病率約占60%[1]。好發(fā)于青壯年體育愛好者，其受傷機(jī)理決定了軍人為高發(fā)職業(yè)。美軍ACL損傷的年發(fā)病率約為0.69%，是普通人群的10～20倍[2]。手術(shù)重建是大多數(shù)醫(yī)生的共識(shí)，但在手術(shù)時(shí)機(jī)、移植物選擇、隧道位置等方面存在諸多爭議[3-5]。關(guān)節(jié)鏡下全內(nèi)技術(shù)重建ACL，易于掌控骨道角度。雙懸吊固定對(duì)移植物長度的要求較低，使得僅使用半腱肌從而保留股薄肌成為可能。選取2014年1月至2019年1月于長海醫(yī)院采用全內(nèi)技術(shù)雙懸吊固定或傳統(tǒng)技術(shù)進(jìn)行自體腘繩肌重建的ACL斷裂軍人45例，其中全內(nèi)技術(shù)組23例，傳統(tǒng)技術(shù)組22例。報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 45例男性軍人，年齡19～39歲，受傷到手術(shù)時(shí)間7～720 d，2組在年齡、受傷到手術(shù)時(shí)間、是否合并半月板損傷及體質(zhì)量指數(shù)(BMI)上相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 傳統(tǒng)技術(shù)組與全內(nèi)技術(shù)組前交叉韌帶斷裂患者一般資料比較(x±s)

1.2 手術(shù)方式 手術(shù)在腰麻或硬膜外麻醉下完成，圍手術(shù)期采用多模式鎮(zhèn)痛。傳統(tǒng)技術(shù)組手術(shù)方案為切取同側(cè)半腱肌及股薄肌，折疊成4或6折移植物預(yù)牽張?zhí)幚?，直?9.3±1.1)mm。股骨隧道建立采用經(jīng)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)入路。股骨端采用Smith & Nephew或Arthrex扣袢鋼板固定，脛骨側(cè)使用界面螺釘固定。全內(nèi)技術(shù)組：移植物僅切取同側(cè)半腱肌，折疊成4折移植物，預(yù)牽張，直徑(8.5±0.7)mm。股骨及脛骨隧道使用倒打鉆建立。根據(jù)測量的移植物長度計(jì)算股骨及脛骨隧道長度。然后分別將移植物從外側(cè)切口牽引進(jìn)入股骨及脛骨骨道，屈曲30°收緊，分別使用Arthrex可調(diào)節(jié)扣袢鋼板固定。

術(shù)后均予以支具固定，休息、行走時(shí)鎖定為伸直位。手術(shù)次日即行股四頭肌及腘繩肌鍛煉，2周后髕骨松動(dòng)訓(xùn)練。術(shù)后6周屈伸120°，術(shù)后2個(gè)月去除支具鍛煉，術(shù)后9個(gè)月允許恢復(fù)體育運(yùn)動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察2組手術(shù)時(shí)間、移植物直徑、術(shù)后疼痛VAS評(píng)分、1年隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(膝關(guān)節(jié)IKDC評(píng)分及Lysholm評(píng)分)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均獲得平均15個(gè)月(13～18個(gè)月)的隨訪。術(shù)后IKDC膝關(guān)節(jié)主觀評(píng)分及Lysholm評(píng)分較術(shù)前均有明顯好轉(zhuǎn)(P<0.01)，但全內(nèi)技術(shù)有1例術(shù)后5年出現(xiàn)移植物吸收，行人工韌帶翻修。其余2組觀察指標(biāo)如下。

2.1 手術(shù)時(shí)間和移植物直徑比較 2組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。傳統(tǒng)技術(shù)組術(shù)中移植物直徑明顯大于全內(nèi)技術(shù)組(P<0.05)。見表2。

表2 傳統(tǒng)技術(shù)組與全內(nèi)技術(shù)組前交叉韌帶斷裂患者手術(shù)時(shí)長及移植物直徑比較(x±s)

2.2 術(shù)后1、3 d疼痛VAS評(píng)分與術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 2組術(shù)后第1、3天VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)IKDC評(píng)分和Lysholm評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 傳統(tǒng)技術(shù)組與全內(nèi)技術(shù)組前交叉韌帶斷裂患者術(shù)后疼痛及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(分，x±s)

3 討論

全內(nèi)技術(shù)重建ACL，在建立骨道方面具有一定的優(yōu)勢。Tashiro等[6]認(rèn)為移植物角度與腱骨愈合存在關(guān)系。使用全內(nèi)技術(shù)，采用倒打鉆建立股骨隧道，使用專用定位器可以在直視下開口，精確且易于控制角度，從而減少移植物彎曲。

目前較為常見的移植物固定方式為股骨側(cè)懸吊固定而脛骨側(cè)擠壓螺釘固定。盡管有研究認(rèn)為這會(huì)導(dǎo)致對(duì)移植物的切割，但Ahlden等[7]發(fā)現(xiàn)其2年翻修率是降低的。不過這樣的方式必然要求移植物有一定長度，所以須同時(shí)切取半腱肌及股薄肌。全內(nèi)技術(shù)的另一個(gè)優(yōu)勢即允許使用單根半腱肌腱來重建ACL。盡管有證據(jù)表明腘繩肌有一定的再生能力，但對(duì)于年輕的軍警等特殊職業(yè)，保留股薄肌對(duì)維持膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)穩(wěn)定、早期重返運(yùn)動(dòng)有一定幫助。Colombet等[8]認(rèn)為全內(nèi)技術(shù)雙懸吊固定1年后移植物愈合要好于界面螺釘，可能是因?yàn)樗淼垒^短導(dǎo)致腱骨愈合環(huán)境更好。

本研究發(fā)現(xiàn)，單根半腱肌腱4折作為移植物，直徑雖細(xì)，但也達(dá)到了平均(8.5±0.7)mm。大于美國學(xué)者認(rèn)為單束重建最小直徑8 mm[9]。從1年隨訪的療效來看，采用全內(nèi)技術(shù)及傳統(tǒng)技術(shù)1年后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分并無顯著性差異，能夠滿足重建的要求。

有報(bào)道認(rèn)為全內(nèi)技術(shù)在術(shù)后疼痛控制上有一定優(yōu)勢，可能與單獨(dú)切取半腱肌、創(chuàng)傷小及建立骨道時(shí)丟失骨量少有關(guān)[10]。但從本研究結(jié)果來看，2組并無明顯差異，分析可能與快速康復(fù)理念的超前鎮(zhèn)痛及術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛有關(guān)。

本研究存在樣本量較少和對(duì)術(shù)后腘繩肌力量的恢復(fù)缺乏定量分析等不足，有待下一步深入研究。