神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦梗死后偏癱患者的影響

王銳，岳亞敏，徐大偉，史尊基

（1.鶴壁煤業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司總醫(yī)院康復(fù)科，河南 鶴壁458000；2.濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 濮陽(yáng)457000；3.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 新鄉(xiāng)453000；4.鶴壁煤業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司總醫(yī)院檢驗(yàn)科，河南 鶴壁458000）

腦梗死為臨床常見心腦血管疾病之一,經(jīng)積極治療后，患者仍可殘留不同程度的肢體、言語(yǔ)、吞咽、認(rèn)知、情感功能障礙等神經(jīng)缺損表現(xiàn)[1,2]，這些后遺癥狀不僅影響患者生活質(zhì)量，也給患者家庭、社會(huì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。 腦梗死后偏癱患者主要表現(xiàn)為一側(cè)面部、肢體癱瘓，為腦梗死最常見的功能障礙，給患者日常生活自理能力造成嚴(yán)重影響[3]。 早期康復(fù)訓(xùn)練是治療腦梗死偏癱患者的重要環(huán)節(jié),可以改善患者肢體運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力、肌痙攣等，依照腦的可塑性以及功能重建理論，通過反復(fù)的學(xué)習(xí)練習(xí),可促進(jìn)患者正常運(yùn)動(dòng)模式的形成[4,5]。 神經(jīng)節(jié)苷脂是神經(jīng)細(xì)胞膜的組分之一，其具有促進(jìn)腦神經(jīng)細(xì)胞再生，參與神經(jīng)生長(zhǎng)錐定向延伸，保護(hù)神經(jīng)、修復(fù)神經(jīng)等多種作用[6,7]。 本研究選擇我院2017 年1 月-2018 年12 月收治的120 例腦梗死后偏癱患者為研究對(duì)象,分析聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)節(jié)苷脂與康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患者康復(fù)效果的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇鶴壁煤業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司總醫(yī)院康復(fù)科2017 年1 月-2018 年12 月收治的120 例腦梗死后偏癱患者為研究對(duì)象,隨機(jī)將他們分為對(duì)照組60 例與觀察組60 例。 對(duì)照組男36例,女24 例；年齡42~75 歲,平均58.65±7.54 歲。 觀察組男37 例,女23 例；年齡41~75 歲，平均58.62±7.52 歲。 兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P>0.05。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ⑴符合腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，并經(jīng)顱腦CT/MRI 等影像學(xué)檢查證實(shí)；⑵首次發(fā)病,患者經(jīng)常規(guī)對(duì)癥處理后意識(shí)清晰，有偏癱表現(xiàn)，入院時(shí)生命體征穩(wěn)定；⑶入院后,簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查（MM SE）評(píng)分≥15 分,運(yùn)動(dòng)視覺想象問卷（KVIQ）評(píng)分≥25 分；⑷患者均對(duì)研究知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ⑴肢體存在嚴(yán)重痙攣、疼痛或其他運(yùn)動(dòng)禁忌證；⑵存在感覺性失語(yǔ)等理解困難，存在癡呆或其他精神病，無法配合完成研究；⑶合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；⑷住院期間病情惡化，有新發(fā)腦梗死灶或繼發(fā)腦出血、大面積腦梗死。

1.4 治療方法 對(duì)照組治療方案為腦梗死常規(guī)治療以及康復(fù)訓(xùn)練治療。 腦梗死常規(guī)治療主要包括抗凝、抑制血小板聚集、腦保護(hù)等,合并顱內(nèi)高壓者給予脫水劑治療，進(jìn)食較差者給予營(yíng)養(yǎng)支持治療，合并高血壓者給予藥物降壓。 在腦梗死急性期后，給予神經(jīng)功能康復(fù)訓(xùn)練,分為如下4 個(gè)方面。 ⑴患側(cè)上肢訓(xùn)練：依次進(jìn)行患側(cè)上肢外展、內(nèi)收,患側(cè)腕關(guān)節(jié)背伸、腕屈、內(nèi)旋、外旋等訓(xùn)練，2 次/d，每個(gè)關(guān)節(jié)訓(xùn)練10 次。 ⑵癱瘓側(cè)下肢鍛煉：抬起患者癱瘓下肢，進(jìn)行下肢被動(dòng)訓(xùn)練，包括髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋,下肢屈膝、屈髖訓(xùn)練，活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，使踝關(guān)節(jié)背屈、左右旋轉(zhuǎn)，2 次/d，每個(gè)關(guān)節(jié)訓(xùn)練10 次。⑶健側(cè)肢體活動(dòng)訓(xùn)練：?jiǎn)沃c瘓者，以健側(cè)肢體帶動(dòng)患肢做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。 肢體完全癱瘓者，行意念運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,并視患者病情給予針灸、理療、按摩等康復(fù)治療。 ⑷日常生活及語(yǔ)言訓(xùn)練：日常生活中，注意對(duì)患側(cè)肢體的訓(xùn)練,盡量使用患側(cè)肢體進(jìn)行負(fù)重活動(dòng)；早期通過聽收音機(jī)、電視節(jié)目等，進(jìn)行聽力訓(xùn)練；患者聽覺恢復(fù)后，引導(dǎo)患者開口說話，進(jìn)行語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練由簡(jiǎn)到繁，循序漸進(jìn)，直至患者可自由交談。 觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉注射液（廠家：齊魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20046213）治療，60mg+250ml 5%葡萄糖溶液，靜脈滴注，1 次/d，連續(xù)治療4 周。

1.5 觀察指標(biāo) ⑴美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）評(píng)分：針對(duì)患者意識(shí)恢復(fù)、水平凝視功能、面癱改善情形、言語(yǔ)表述能力、手足運(yùn)動(dòng)功能、步行水平評(píng)分,總分范圍為0~45 分，分?jǐn)?shù)越高代表患者神經(jīng)功能缺損的程度越嚴(yán)重[9]。 ⑵Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分（SF-MA 評(píng)分）：量表共有50 項(xiàng)測(cè)試內(nèi)容，依據(jù)患者動(dòng)作完成情況進(jìn)行評(píng)分，每一項(xiàng)得分范圍為0~2 分，0 分代表不能做某一動(dòng)作,1 分代表能部分完成某一動(dòng)作,2 分代表能充分完成某一動(dòng)作,分?jǐn)?shù)越高代表運(yùn)動(dòng)功能越強(qiáng)[10]。 ⑶改良Barthel指數(shù)（BI）：對(duì)患者日常生活能力評(píng)定，總分100 分，得分越高代表個(gè)人生活獨(dú)立性越高;得分為100 分代表無需他人照護(hù);總分61~99 分代表少部分需他人照護(hù)；總分41~60 分代表大部分需他人照護(hù)；總分≤40 分代表全部需他人照護(hù)[11]。 ⑷血清神經(jīng)節(jié)苷脂、S-100β、Caspase3 水平檢測(cè)： 于治療前以及治療4 周結(jié)束后的第2d 清晨，空腹抽取患者靜脈血3m，3000rpm/min 離心10min 分離血清， 以ELI SA 法檢測(cè)血清神經(jīng)節(jié)苷脂、S-100β、Caspase3 表達(dá)水平。 試劑盒購(gòu)自南京森貝伽生物科技有限公司，于450nm 處測(cè)各孔吸光度值，繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算濃度。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SAS 9.3 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料大樣本均數(shù)比較采用u 檢驗(yàn)。 同組治療前后比較采用配對(duì)設(shè)計(jì)t 檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血清神經(jīng)節(jié)苷脂水平以及康復(fù)訓(xùn)練效果比較 治療前， 兩組患者血清神經(jīng)節(jié)苷脂，NIHSS 評(píng)分、FM 評(píng)分、BI 評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 治療后，觀察組血清神經(jīng)節(jié)苷脂水平顯著高于對(duì)照組（P<0.05）；NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組，SF-MA 評(píng)分、BI 評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表1。

表1 治療前后兩組患者各指標(biāo)的比較（x±s）

2.2 治療后血清神經(jīng)節(jié)苷脂水平與NIHSS 評(píng)分、FM 評(píng)分、BI 評(píng)分的相關(guān)性分析 Person 相關(guān)性分析顯示,治療后血清神經(jīng)節(jié)苷脂水平與NIHSS 評(píng)分呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.684，P＜0.01），與FM 評(píng)分、BI評(píng)分呈顯著正相關(guān)（r=0.672、0.654，P＜0.01）。

2.3 兩組治療前后神經(jīng)元蛋白指標(biāo)比較 治療前，兩組患者血清S-100β、Caspase3 比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 治療后, 觀察組血清S-100β、Caspase3 顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表2。

表2 兩組治療前后神經(jīng)元蛋白指標(biāo)比較（x±s）

2.4 治療后血清神經(jīng)節(jié)苷脂水平與神經(jīng)元蛋白指標(biāo)的相關(guān)性分析 Person 相關(guān)性分析顯示，治療后血清神經(jīng)節(jié)苷脂水平與血清S-100β、Caspase3 水平呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.697、-0.688，P＜0.01）。

3 討論

腦梗死是腦部血管狹窄、梗阻，引起局部血流中斷，腦組織缺血缺氧壞死的一類疾病，其多由高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化等導(dǎo)致血管壁病變、血液成分改變引起[12]。腦梗死患者梗死灶的病變、壞死，引起周圍組織水腫,血腫占位效應(yīng)、腦組織繼發(fā)性損傷，可擴(kuò)大腦組織缺血面積。 此外，受損腦組織可釋放大量血管活性物質(zhì)、炎性介質(zhì)、氧自由基等,導(dǎo)致腦組織出現(xiàn)炎性損傷、氧化損傷，從而使患者出現(xiàn)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙、構(gòu)音障礙、認(rèn)知障礙等[13,14]，不利于患者自理能力及生活質(zhì)量的恢復(fù)。 腦梗死常規(guī)治療以對(duì)癥、支持治療為主，雖在短期內(nèi)可緩解腦梗死的神經(jīng)功能癥狀，促進(jìn)壞死組織吸收，但長(zhǎng)期效果不佳[15]。 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予康復(fù)訓(xùn)練，可通過每天往復(fù)傳送指令,促使新的反射弧快速生成，從而令神經(jīng)支配區(qū)域的權(quán)限得以恢復(fù)，達(dá)到治療目的。 康復(fù)訓(xùn)練不僅有利于腦損傷區(qū)功能環(huán)路的重建，也有利于修復(fù)梗死灶周圍組織，激活對(duì)側(cè)大腦相應(yīng)皮質(zhì)的替代作用,從而促進(jìn)患者功能康復(fù)[16]。

神經(jīng)節(jié)苷脂為臨床常用腦細(xì)胞保護(hù)劑,其可與神經(jīng)元結(jié)合，抑制興奮性氨基酸，阻斷興奮性氨基酸對(duì)神經(jīng)元的毒性作用，還可抑制氧自由基合成，減少氧自由基對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷,增加腦循環(huán)血供量，促進(jìn)腦細(xì)胞修復(fù)、再生[17]。Yang B 等[18]研究顯示,神經(jīng)節(jié)苷脂可抑制Nogo-A 蛋白表達(dá)，降低血清Nogo-A 蛋白水平，發(fā)揮腦細(xì)胞保護(hù)作用。 神經(jīng)節(jié)苷脂在腦灰白質(zhì)中含量較高,血液中的含量相對(duì)較少，外源性給予神經(jīng)節(jié)苷脂治療，血液中神經(jīng)節(jié)苷脂含量升高，透過血腦屏障，發(fā)揮腦保護(hù)作用。本研究中，觀察組給予神經(jīng)節(jié)苷脂治療后，血清中神經(jīng)節(jié)苷脂含量顯著升高,說明神經(jīng)節(jié)苷脂成功進(jìn)入血液。

為了進(jìn)一步觀察神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對(duì)腦梗死后偏癱患者康復(fù)訓(xùn)練效果的影響, 我們以NIHSSS 評(píng)分、SF-MA 評(píng)分、BI 評(píng)分觀察患者神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力的改善效果。結(jié)果顯示,觀察組治療后NIHSS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組，SF-MA 評(píng)分、BI 評(píng)分顯著高于對(duì)照組，說明觀察組治療方案的神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力康復(fù)效果更好。 在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)節(jié)苷脂，患者神經(jīng)功能顯著改善，神經(jīng)系統(tǒng)可塑性隨之增強(qiáng),神經(jīng)系統(tǒng)的功能重組能力亦顯著提高，有效促進(jìn)腦梗死灶區(qū)組織重建，增加骨髓內(nèi)皮細(xì)胞活性，令梗死病變組織中血管重新生長(zhǎng)，予以病灶血液供應(yīng)，維護(hù)血腦屏障的正常功能，有效避免腦血栓以及動(dòng)脈硬化。 在治療的同時(shí)，通過反復(fù)進(jìn)行吞咽、翻身、坐立等康復(fù)訓(xùn)練，可使深淺感受器接受傳入性沖動(dòng)刺激,促進(jìn)大腦皮層功能恢復(fù),形成正常的功能模式，有效改善患者運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力[19]。 Person 相關(guān)性分析顯示，治療后血清神經(jīng)節(jié)苷脂水平與NIHSS 評(píng)分呈顯著負(fù)相關(guān)，與SF-MA 評(píng)分、BI 評(píng)分呈顯著正相關(guān)，這說明血清神經(jīng)節(jié)苷脂水平與腦梗死后偏癱患者康復(fù)訓(xùn)練后神經(jīng)功能、運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)效果具有相關(guān)性。

劉玲玉等[20]等研究發(fā)現(xiàn)，血清神經(jīng)節(jié)苷脂可降低患者外周血中神經(jīng)元蛋白水平,改善患者神經(jīng)功能。S-100β 可反映腦損傷程度,生物活性廣泛,在細(xì)胞的增殖、分化、凋亡以及基因的表達(dá)中均具有重要價(jià)值;Caspase3 為神經(jīng)元細(xì)胞凋亡蛋白,可影響患者多個(gè)細(xì)胞的凋亡信號(hào)傳導(dǎo),為細(xì)胞殺傷機(jī)制中重要構(gòu)成部分。 本研究顯示觀察組治療后血清S-100β、Caspase3 水平改善優(yōu)于對(duì)照組，Person 相關(guān)性分析顯示,患者治療后血清神經(jīng)節(jié)苷脂水平與血清S-100β、Caspase3 水平呈顯著負(fù)相關(guān)，進(jìn)一步說明血清神經(jīng)節(jié)苷脂水平與腦梗死后偏癱患者康復(fù)訓(xùn)練后腦損傷的恢復(fù)具有相關(guān)性。

綜上所述,神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可降低腦梗死后偏癱患者外周血中神經(jīng)元蛋白水平,改善腦梗死后偏癱患者神經(jīng)功能，提高運(yùn)動(dòng)功能、日?；顒?dòng)能力，提升康復(fù)訓(xùn)練效果。