肝素結(jié)合蛋白聯(lián)合氨基末端腦鈉肽前體和降鈣素原在膿毒癥診斷中的應(yīng)用價值

余曉慧，黃瑩，李靜，王小中

（1.瑞昌市人民醫(yī)院檢驗科，江西 瑞昌332200；2.瑞昌市人民醫(yī)院兒內(nèi)科，江西 瑞昌332200；3.瑞昌市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，江西 瑞昌332200；4.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗科，江西 南昌330006）

膿毒癥屬于臨床常見的危重急癥, 是嚴重創(chuàng)傷、感染、休克以及外科大手術(shù)術(shù)后常見的并發(fā)癥。膿毒癥常引發(fā)多種嚴重并發(fā)癥, 如多器官功能障礙、感染性休克等,臨床病死率高,因此對膿毒癥患者早期的診斷及治療顯得尤為重要[1]。通常,膿毒癥患者臨床表現(xiàn)多樣化，缺乏特異性，臨床上迫切需要檢測方便、 快捷且準確診斷膿毒癥的生物標記物。 HBP 是一種急性期時相反應(yīng)蛋白，能夠直接參與炎癥的發(fā)生和發(fā)展。《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》指出，血HBP 水平可作為膿毒癥早期診斷標志物[2]。本研究將探討HBP 聯(lián)合傳統(tǒng)炎癥指標PCT 及心肌損傷標記物NT-Pro-BNP 在重癥患者發(fā)生膿毒癥的診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江西省瑞昌市人民醫(yī)院ICU2018 年11 月至2020 年4 月32 例膿毒癥確診患者為實驗組（n=32）,同時期重癥醫(yī)學(xué)科非膿毒癥患者48 例為對照組（n=48）進行回顧性研究。 排除年齡小于16 歲及入院后48 小時內(nèi)死亡的患者。

1.2 觀察指標采集及檢測方法 采集受試者年齡，性別，原發(fā)病等一般信息；所有受試者均于入ICU后24h 內(nèi)采集血標本，分離血漿和血清，分別用于檢測血漿HBP、血清降鈣素原（PCT）和血清BNP。⑴血漿HBP 水平檢測: 建立酶聯(lián)免疫吸附法檢測標準曲線, 采取定量酶聯(lián)免疫吸附試驗(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA) 檢測所有患者和健康對照組血漿HBP 水平。 HBP 檢測試劑由杭州中翰盛泰生物技術(shù)有限公司提供。⑵PCT 水平檢測:采用Lumat LB9507 化學(xué)發(fā)光分析儀進行檢測，以PCT ≥2μg/L 為陽性閾值。 ⑶血清BNP 水平檢測： 分離血清， 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清NT-proBNP 水平(試劑盒購自美國Rapidbio 公司公司)

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 21.0 軟件進行分析。所有計量資料采用非參數(shù)K-S 法進行正態(tài)性檢驗,其中符合正態(tài)分布的計量資料以x±s 表示，組間比較采用t 檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和上下四分位數(shù)P50（P25-P75)表示，組間比較采用非參數(shù)Mann-Whitney U 檢驗；計數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗。 采用受試工作特征曲線（ROC）比較各指標單獨及合用在膿毒癥診斷中的價值。 P<0.05 為比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 研究共收集膿毒癥患者32例，其中男性15 例，女性17 例，年齡平均54.72±2.69 歲。 對照組患者48 例，其中男性21 例，女性27 例，年齡平均62.23±2.72 歲。 膿毒癥組、非膿毒癥對照組患者性別、 年齡的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。 見表1。

2.2 HBP、PCT、BNP 檢 測 值 的 比 較 膿 毒 癥 組HBP、PCT、BNP 水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 見表2。

表1 膿毒癥組和對照組患者性別、年齡比較

表2 膿毒癥組和對照組患者HBP、PCT、BNP 濃度比較

2.3 ROC 分析 單變量的ROC 分析結(jié)果顯示，HBP、PCT、BNP 的曲線下面積分別為0.749、0.757、0.703,均與參考線曲線下面積有顯著性差異(P<0.0 5),其中PCT 的預(yù)測效果最佳(AUC=0.757,95%CI:0.654~0.861)。 當進行雙變量預(yù)測時, 以HBP 聯(lián)合BNP 時曲線下面積最大,為0.768,高于所有變量組合的結(jié)果；3 個變量進行預(yù)測時，HBP、PCT 與BNP聯(lián)合的曲線下面積為0.764。 計算結(jié)果顯示，HBP、PCT、BNP 的 截 斷 值 分 別 為：43.60 ng/ml、0.14 ng/ml、306.80 ng/ml。 研究結(jié)果表示，上述各指標高于截斷值時，患者有更高的膿毒癥發(fā)病風(fēng)險。見表3。

表3 HBP、PCT、BNP 指標對膿毒癥發(fā)病風(fēng)險評估分析

3 討論

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征,病情進展迅速，如果沒有得到及時的救治，會迅速發(fā)展為膿毒癥休克、 多臟器功能障礙綜合征(MOD S)等，嚴重者直接導(dǎo)致患者死亡。 有研究報道,重癥監(jiān)護病房患者中膿毒癥發(fā)病率約為40%[3]。 提高膿毒癥的早期診斷效率, 并及時采取有效干預(yù)措施，對降低其病死率、改善預(yù)后尤為重要。 然而膿毒癥臨床表現(xiàn)多樣化，使得臨床診斷有一定的困難。 此外,膿毒癥可以不依賴細菌和毒素的持續(xù)存在而發(fā)生和發(fā)展，導(dǎo)致病原菌培養(yǎng)陽性率不高[4]。 因此，需要探究膿毒癥診斷中有效的生物學(xué)標記物以及臟器損傷標記物，從而提高膿毒癥的診斷效率，指導(dǎo)醫(yī)生進行病情評估和療效評價。

圖1 HBP、BNP、PCT 單獨及聯(lián)合檢測對膿毒癥發(fā)病的ROC 診斷效能

HBP 主要是由多核白細胞（PMN）受外界刺激所釋放，正常人血中HBP 含量很低,一般不超過10 ng/Ml。 當機體發(fā)生感染時，若細菌入侵到血管內(nèi)，則菌體本身或者細菌釋放的毒素等物質(zhì)會刺激中性粒細胞釋放HBP，從而導(dǎo)致血液中HBP 含量升高[5]。 既往研究顯示，膿毒癥患者在發(fā)展成低血壓癥狀前10~12h 內(nèi),血漿中能檢測到高濃度的HBP；除此之外，HBP 還參與軟組織感染等多種感染的發(fā)生[6]。 研究結(jié)果提示，HBP 與膿毒癥有緊密的關(guān)系，有可能成為膿毒癥的早期診斷指標。

PCT 是一種蛋白質(zhì)內(nèi)生成的降鈣素前體。當機體出現(xiàn)臟器衰竭、細菌、真菌和寄生蟲感染時,血漿中的PCT 水平會顯著升高,是反映感染性疾病病情嚴重程度的重要指標。目前，血PCT 濃度已廣泛用于膿毒癥的病情評估和預(yù)后判斷[7]。 NT-Pro-BNP是含76 個氨基酸的多肽。 既往研究顯示，膿毒癥患者,尤其是合并心肌損傷的患者中,血漿NT-Pro-BNP 的濃度水平有顯著升高， 且該濃度水平與患者預(yù)后密切相關(guān)[8]。Solheim 等研究發(fā)現(xiàn),391 例住院治療的膿毒癥患者中,有22%的患者具有心血管病史,其次為糖尿病、慢性腎衰和免疫缺陷等，常存在心臟舒張功能不全，測定其NT-pro BNP 水平,是膿毒癥早期診斷和預(yù)后死亡的獨立預(yù)測因子[9]。

本研究結(jié)果顯示，膿毒癥患者的HBP、BNP 及PCT 指標數(shù)值顯著高于正常對照組，三項指標均對膿毒癥患者早期診斷有重要意義。PCT 作為傳統(tǒng)診斷指標，在進行單指標變量診斷膿毒癥發(fā)病時，曲線下面積大于HBP、BNP 的曲線下面積，提示PCT指標單獨預(yù)測膿毒癥發(fā)病效能相對較高。 然而，采用單一指標評估膿毒癥患者預(yù)后均存在一定的局限性, 通過聯(lián)合多種感染及心肌損傷生物學(xué)標記物，能在一定程度上彌補單一指標的不足。 將指標兩兩聯(lián)合進行預(yù)測時，結(jié)果發(fā)現(xiàn)HBP 聯(lián)合BNP 指標預(yù)測膿毒癥發(fā)病效果最佳,高于傳統(tǒng)的PCT 單獨預(yù)測指標，稍高于HBP、BNP、PCT 三個指標的聯(lián)合檢測的曲線下面積。 除此之外，HBP、BNP 及PCT檢測方便、快捷,APACHE II、SoFA 評分等預(yù)后指標的數(shù)據(jù)采集操作相對繁瑣, 這也是HBP、BNP 及PCT 檢測的一個優(yōu)勢[10]。

綜上所述,血液HBP 水平、BNP 值和PCT 值能有效幫助臨床醫(yī)生診斷患者是否發(fā)生膿毒癥，并且有助于預(yù)后判斷。 由于其檢測手段簡單、快捷，對患者膿毒癥早期的診斷以及干預(yù)治療具有較高的參考價值。 同時HBP 聯(lián)合BNP 指標預(yù)測膿毒癥發(fā)病效果最佳，發(fā)病早期測定HBP 及BNP 水平對膿毒癥的診斷有指導(dǎo)意義。