高齡患者術中壓力性損傷形成的危險因素及護理對策

宋述云 蘇秀錦 徐光霞

壓力性損傷是指位于骨隆突出或其他皮膚、軟組織因長期物理壓迫，導致血液循環(huán)異常，局部皮膚或皮下組織因營養(yǎng)供應不足而發(fā)生破損甚至壞死[1-2]。近年來，隨著器官移植術、脊柱腫瘤切除術等復雜手術的開展，患者需在術后長時間保持手術體位，因此增加了壓力性損傷的發(fā)生率[3-4]。術中壓力性損傷護理難度大，影響患者術后康復及生活質量，鑒于此，本研究探討高齡患者術中壓力性損傷形成的相關危險因素及其護理干預措施。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月至2019年10月我科收治的高齡手術患者136例為研究對象，納入標準：首次接受手術治療，且手術時間>2 h；之前未發(fā)生壓力性損傷；認知功能正常，且自愿參與本研究，簽署知情同意書。排除標準：合并其他皮膚疾病且無法配合此次手術治療；合并嚴重的認知功能及精神障礙。其中男82例，女54例；年齡65～84歲，平均(72.15±2.49)歲；手術類型：胸外科手術35例，胃腸外科手術28例，骨科內固定術43例，泌尿外科手術18例，神經外科手術12例。

1.2 壓力性損傷分期標準 采用2016年美國國家壓力性損傷顧問委員會制定的《壓力性損傷分期標準》[5]，I期：指壓處皮膚組織完整，出現壓之不褪色的紅斑；II期：指壓處皮膚部分皮層缺損，傷口濕潤伴真皮層暴露或出現漿液性水皰；III期：指壓處全層皮膚缺損，傷口處見肉芽組織、脂肪組織，可出現潛行或竇道；Ⅳ期：指壓處全層皮膚、組織缺損，見筋膜、肌肉或骨頭，出現竇道或潛行；不可分期：指壓處全層皮膚和組織缺損，腐肉或結痂掩蓋損傷程度，不能確定組織缺損程度。

1.3 調查工具 采用壓力性損傷評估表(Braden)[6]作為調查工具，調查內容包括：感知能力、活動能力、移動能力、潮濕程度、營養(yǎng)攝取、摩擦力和剪切力6項內容，評分范圍6～23分，每項評分1～4分，分值越高，壓力性損傷程度越小。低位壓力性損傷風險：≥15分；中危壓力性損傷風險：13～14分；高危壓力性損傷風險：≤12分。本次調查實發(fā)出問卷140份，回收136份，回收有效率為97.14%。

1.4 資料收集 調查人員熟練掌握壓力性損傷各評估工具的使用方法及分期標準，于術前1 d即患者離開手術室前經患者及家屬同意后對其開展全身皮膚檢查，記錄其皮膚壓力性損傷情況。資料收集包括：性別、年齡、體質量指數(BMI)、術前合并癥、術中體位、術中低體溫、局部潮濕、手術時間、術中出血量、麻醉方式。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件，計數資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗，采用多因素logistic回歸分析確定高齡患者術中壓力性損傷形成的影響因素。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 影響高齡患者術中壓力性損傷形成的單因素分析 不同性別、術前合并癥、術中體位、局部潮濕及麻醉方式比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，不同年齡、BMI、術中低體溫、術中出血量及手術時間比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 影響高齡患者術中壓力性損傷形成的單因素分析(例)

2.2 變量賦值表(表2)

表2 變量賦值表

2.3 影響高齡患者術中壓力性損傷形成的多因素logistic回歸分析 年齡≥70歲、BMI≥25 kg/m2、術中低體溫、術中出血量≥400 ml、手術時間≥2.5 h是影響高齡患者術中壓力性損傷形成的獨立危險因素(P<0.05),具體見表3。

表3 影響高齡患者術中壓力性損傷形成的多因素logistic回歸分析

3 討 論

相關報道顯示，院內壓力性損傷中有23%與手術有關，術中壓力性損傷的發(fā)生率與手術時間呈正相關。手術時間越長，術中壓力性損傷的發(fā)生率越高[7]。手術時間≥2.5 h是壓力性損傷發(fā)生的直接因素，發(fā)生率隨著手術時間的延長而增加。壓力性損傷一定程度上會加重患者病情，延長住院時間，甚至繼發(fā)嚴重感染導致患者死亡。

本研究分析顯示，年齡、BMI、術中低體溫、術中出血量、手術時間是影響高齡患者術中壓力性損傷形成的危險因素。(1)年齡。年齡≥70歲的患者術中壓力性損傷的發(fā)生率最高，且隨著年齡的增長壓力性損傷發(fā)生率也增加。這是因為，隨著年齡的增長，皮質分泌減少，真皮層變薄，組織細胞修復能力、速度減弱，一旦受壓，受壓處缺乏肌肉、脂肪組織的保護，易引起血液循環(huán)障礙，發(fā)生壓力性損傷的概率明顯增加。(2)BMI。BMI≥25 kg/m2的患者術中發(fā)生壓力性損傷的幾率高于BMI<25 kg/m2的患者(P<0.05)。這是因為，BMI與身體受壓呈正相關，BMI高的患者，因存在較厚的皮下脂肪，對局部皮膚壓力過大，長時間壓迫后易發(fā)生壓力性損傷[8]。(3)術中低體溫。術中低體溫患者發(fā)生壓力性損傷的幾率高于正常體溫患者(P<0.05)。這是因為，手術室溫度設置相對較低，若術中未對患者采取保暖措施或術中大量輸注低于體溫的液體、血漿制品均可降低患者體溫，血液循環(huán)減慢，受壓處血流供應不足，導致皮膚組織長時間缺血缺氧，引起壓力性損傷[9-10]。(4)術中出血量。術中出血量≥400 ml的患者發(fā)生壓力性損傷的幾率高于術中出血量<400 ml患者(P<0.05)。這是因為，術中出血量增加會降低局部皮膚組織血液供應，且長時間受壓后血液再灌注發(fā)生超氧陰離子，損傷皮膚組織，進而增加術中壓力性損傷的發(fā)生幾率[11]。(5)手術時間。手術時間≥2.5 h的患者發(fā)生壓力性損傷的幾率高于手術時間<2.5 h的患者(P<0.05)。有研究表明，手術時間≥2.5 h是術中壓力性損傷形成的直接因素，且手術時間每延長0.5 h，壓力性損傷發(fā)生率增加33.1%，其發(fā)生機制可能與長時間壓迫同一部位皮膚組織，導致組織血流灌注降低，會損傷壓迫部位有關[12]。

為降低術中壓力性損傷的發(fā)生率，護士應加強術前巡視，對患者生理、心理狀況綜合評估，交代其術中體位的注意事項，緩解負性情緒，提高治療信心及依從性。術中將手術室溫度調至24～26 ℃，為患者覆蓋加溫毛毯，術中輸注液體及沖洗液加溫，護理人員提醒醫(yī)師適量使用消毒劑，縮短消毒時間，并使用帶袋手術貼膜，以避免沖洗液外漏，預防低體溫的發(fā)生。在確保手術順利實施的前提下，使患者取舒適體位，用體位枕支撐相應部位，以固定肢體，防止墜落等不良事件的發(fā)生。當患者取仰臥位時，可將軟枕置于患者頭部或貼置于骶尾部，避免長時間壓迫同一部位；患者取側臥位時，需用軟墊重點保護患者的膝部、生殖器、乳房等部位。

綜上所述，年齡≥70歲、BMI≥25 kg/m2、術中低體溫、術中出血量≥400 ml、手術時間≥2.5 h是高齡患者術中壓力性損傷形成的危險因素，為降低術中壓力性損傷的形成，護理人員應高度警惕上述危險因素，并實施有效預防措施，避免手術造成的壓力性損傷。