頸椎前路減壓雙嵌片自穩(wěn)型頸椎融合器治療脊髓型頸椎病

紀(jì)小孟，劉 璠，王 健，唐曉波，胡 勇，董佩龍，卞為偉，蒯劍波

脊髓型頸椎病的病變基礎(chǔ)是由于頸椎間盤退變、椎體后緣的骨贅增生，從而壓迫脊髓產(chǎn)生脊髓神經(jīng)功能障礙，導(dǎo)致感覺、運動、神經(jīng)反射及括約肌功能異常，嚴(yán)重影響患者日常生活及工作。頸椎前路減壓融合是治療脊髓型頸椎病的常用方法，但并發(fā)癥較多。2013年2月～2017年12月,我們對33例脊髓型頸椎病并不全癱瘓的患者行頸椎前路減壓雙嵌片自穩(wěn)型融合器植入手術(shù)，療效較好，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組33例(38個節(jié)段)，男18例，女15例，年齡34～80歲，病程11～57個月。單節(jié)段損傷：C3～45例，C4～511例，C5～68例，C6～74例；雙節(jié)段損傷：C3～52例,C4～62例，C5～71例?；颊叨啾憩F(xiàn)為頸部疼痛不適感，單肢體或多肢體的麻木，雙手持物不牢，雙下肢步行不穩(wěn)，有踩棉花感等，其中頸部疼痛28例，肢體感覺障礙22例，四肢肌力下降19例，足踩棉花感18例，大、小便功能障礙5例，性功能障礙1例。單側(cè)Hoffmann征陽性5例，雙側(cè)Hoffmann征陽性21例。頸椎X線片顯示21例頸椎生理弧度變直；頸椎CT檢查顯示均有頸椎間盤明顯突出，并伴有不同程度的椎間隙后緣骨贅形成及椎間隙狹窄；頸椎MRI顯示均有單節(jié)段或雙節(jié)段頸脊髓明顯受壓，未見明顯的后縱韌帶骨化及來自于背側(cè)的脊髓壓迫物。排除頸椎骨折、脫位、頸椎管狹窄等疾病。采用的雙嵌片自穩(wěn)型融合器均由LCR公司生產(chǎn)。

1.2 治療方法氣管內(nèi)插管全身麻醉?；颊哐雠P位，肩部墊高使頸輕度后伸。取頸右側(cè)斜切口，于胸鎖乳突肌前內(nèi)側(cè)，沿頸動脈鞘與食管氣管之間鈍性分離，顯露頸長肌及頸椎前方術(shù)野，C臂機透視下確定責(zé)任椎間隙。切開椎前筋膜及頸椎前縱韌帶，擰入椎體釘，撐開器適當(dāng)撐開責(zé)任椎間隙，徹底清除頸椎間盤纖維環(huán)、髓核，刮除椎體上、下緣軟骨板，保留椎體上、下緣骨性終板。將椎體上、下緣增生骨贅咬除，如患者有神經(jīng)根癥狀，需刮除部分鉤椎關(guān)節(jié)至椎弓根內(nèi)緣。切除后縱韌帶后，神經(jīng)探子探查確保硬脊膜囊無明顯受壓。術(shù)中減壓時均使用甲基強的松龍沖擊。融合器試模，選擇大小合適的頸椎融合器，取自體松質(zhì)骨填入頸椎融合器，將融合器置入責(zé)任椎間隙至椎體前緣約2 mm處，松開撐開器，將自鎖嵌片打入上、下椎體內(nèi)，再次C臂機透視確認(rèn)自穩(wěn)型頸椎融合器位置適中，椎間隙高度恢復(fù)良好，雙側(cè)嵌片完成自鎖固定，縫合椎前筋膜。沖洗切口、止血、置負(fù)壓引流管24 h，逐層縫合皮膚、皮下組織。術(shù)后常規(guī)使用激素、甘露醇、抗生素，術(shù)后第2天可帶頸托下地行走，頸托外固定6～8周。

1.3 觀察指標(biāo)與療效評價① 術(shù)中出血量，手術(shù)時間，住院時間，植骨融合情況。② 術(shù)后觀察是否有頸前血腫形成，是否有聲音嘶啞和吞咽困難等喉上、喉返神經(jīng)損傷癥狀,融合器是否有移位、滑脫。③ 術(shù)前及術(shù)后1周、3個月、6個月、末次隨訪時，測量頸椎整體屈曲度和頸椎椎間隙高度百分比(椎間隙高度百分比=責(zé)任椎間隙高度/上、下相鄰正常椎間隙高度之和的平均值×100%)，并采用JOA評分和JOA改善率[JOA改善率=(術(shù)后JOA評分-術(shù)前JOA評分)/(17-術(shù)前JOA評分)×100%]評價脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)情況。JOA改善率>75%為優(yōu)，50%～75%為良，25%～49%為中，<25%為差。

2 結(jié)果

手術(shù)時間65～105 min，術(shù)中出血量90～240 ml，住院時間7～10 d。術(shù)后均無頸前血腫形成，無聲音嘶啞和吞咽困難等喉上、喉返神經(jīng)的損傷癥狀?；颊呔@得12個月隨訪。切口愈合良好，未出現(xiàn)椎前動脈及脊髓神經(jīng)根損傷，融合器無移位、下沉。術(shù)后患者的頸部疼痛、肢體感覺障礙、四肢肌力下降、足踩棉花感等癥狀均較術(shù)前顯著改善，4例大、小便功能障礙者恢復(fù)功能，1例性功能障礙者恢復(fù)功能。術(shù)后6個月攝頸椎正、側(cè)位X線片復(fù)查，顯示椎間隙均骨性融合。術(shù)后1周、3個月、6個月、末次隨訪時，椎間隙高度百分比、頸椎整體屈曲度、JOA評分均較術(shù)前明顯提高(P<0.05)，見表1。末次隨訪時JOA改善率：優(yōu)(>75%)21例，良(50%～75%)12例。

典型病例見圖1～3。

3 討論

頸椎前路減壓融合是治療脊髓型頸椎病的常用方法，包括頸椎前路鋼板加自體髂骨植骨融合、頸椎前路鋼板加頸椎融合器、鈦網(wǎng)加頸椎前路鋼板[1-2]。取自體髂骨植骨手術(shù)時間長，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥較多。頸椎前路鋼板雖能增加術(shù)后頸椎融合的暫時穩(wěn)定性，但缺點明顯，如術(shù)中頸前暴露的范圍需擴大，損傷頸前重要器官的風(fēng)險相對增大，術(shù)后內(nèi)固定會對頸前器官摩擦等，可導(dǎo)致吞咽、發(fā)音困難及氣管食管瘺、內(nèi)固定移位等并發(fā)癥[3-5]發(fā)生。

自穩(wěn)型頸椎融合器是一種帶鎖定嵌片的新型頸椎融合器，分為單嵌片和雙嵌片，能夠使頸椎術(shù)后即刻獲得穩(wěn)定，避免了傳統(tǒng)術(shù)后內(nèi)置物對椎前重要器官的影響[6-7]。單嵌片自穩(wěn)型頸椎融合器利用自鎖式嵌片嵌入下位椎體，同時融合器表面設(shè)計成鋸齒狀，嵌入上位椎體終板軟骨的下皮質(zhì)中，可防止融合器的移位。有研究顯示，單嵌片自穩(wěn)型頸椎融合器作為治療脊髓型頸椎病的內(nèi)固定材料已取得了滿意的臨床療效[8-9]。雙嵌片自穩(wěn)型頸椎融合器是一種新型的頸椎融合器，可同時將雙自鎖式嵌片嵌入上在；C.術(shù)后1周X線片，顯示C5～6椎間隙高度和頸椎生理曲度恢復(fù)；D.術(shù)后1個月X線片，顯示椎體穩(wěn)定，未見明顯移位，融合器無移位、下沉；E.術(shù)后3個月X線片，顯示C5～6融合器在位，椎體穩(wěn)定，未見明顯移位；F.術(shù)后6個月X線片，顯示C5～6椎間隙高度恢復(fù)，頸椎曲度存在，融合器在位；G.術(shù)后12個月X線片，顯示C5～6椎間隙高度和頸椎生理曲度恢復(fù)位椎體下方及下位椎體的上方，有效增強了上、下椎體在頸椎前路減壓后的穩(wěn)定性，降低了融合器滑脫的風(fēng)險，且不影響術(shù)后椎體的活動度，其功效優(yōu)于單嵌片自穩(wěn)型頸椎融合器。同時，該融合器設(shè)計為前緣高、后緣低，置入后能夠有效維持椎間高度和頸椎的生理弧度。有研究認(rèn)為，術(shù)后恢復(fù)椎間高度和頸椎生理曲度是神經(jīng)恢復(fù)的關(guān)鍵因素[10-11]。

表1 手術(shù)前后各時間段JOA評分、影像學(xué)測量數(shù)據(jù)比較

圖1 患者，男，70歲，單節(jié)段脊髓型頸椎病，采用頸椎前路減壓雙嵌片自穩(wěn)型頸椎融合器固定 A.術(shù)前MRI，顯示C5～6椎間盤明顯突出，壓迫脊髓；B.術(shù)前X線片,顯示責(zé)任椎間隙狹窄，頸椎曲度存

圖2 患者，女，55歲，單節(jié)段脊髓型頸椎病，采用頸椎前路減壓雙嵌片自穩(wěn)型頸椎融合器固定 A.術(shù)前MRI，顯示C5～6椎間盤明顯突出壓迫脊髓;B.術(shù)前X線片,責(zé)任椎間隙狹窄，頸椎曲度存在;C.術(shù)后1周X線片，顯示C5～6椎間隙高度和頸椎生理曲度恢復(fù);D.術(shù)后1個月X線片，顯示椎體穩(wěn)定，未見明顯移位，融合器無移位、下沉;E.術(shù)后3個月X線片，顯示C5～6融合器在位，椎體穩(wěn)定，未見明顯移位;F.術(shù)后6個月X線片，顯示C5～6椎間隙高度正常，頸椎曲度存在，融合器在位;G.術(shù)后12個月X線片，顯示C5～6椎間隙高度和頸椎生理曲度恢復(fù)

本研究使用雙嵌片自穩(wěn)型頸椎融合器對病椎椎間隙進行固定，前路暴露范圍減少，縮短了手術(shù)時間，減少了出血量，通過對責(zé)任椎間隙的有效減壓，實現(xiàn)了減壓后的椎間牢固固定。本組患者頸椎手術(shù)節(jié)段均獲得骨性融合。術(shù)后各時間點椎間隙高度百分比、頸椎整體屈曲度、JOA評分均較術(shù)前均有明顯提高。應(yīng)用自穩(wěn)型頸椎融合器需要注意的是，術(shù)前出壓迫脊髓;B.術(shù)前X線片,顯示責(zé)任椎間隙狹窄，頸椎曲度存在;C.術(shù)后1周X線片，顯示C5～7椎間隙高度和頸椎生理曲度恢復(fù); D.術(shù)后1個月X線片，顯示椎體穩(wěn)定，未見明顯移位，融合器無移位、下沉;E.術(shù)后3個月X線片，顯示C5～7融合器在位，椎體穩(wěn)定，未見明顯移位;F.術(shù)后6個月X線片，顯示C5～7椎間隙高度正常，頸椎曲度存在，融合器在位;G.術(shù)后12個月X線片，顯示C5～7椎間隙高度有效維持和頸椎生理曲度改善需對患者詳細檢查，以確定脊髓型頸椎病的病因，如檢查時發(fā)現(xiàn)存在骨化的后縱韌帶或結(jié)合有嚴(yán)重椎體后側(cè)上、下緣骨贅致壓物，應(yīng)放棄采用頸椎前路減壓雙嵌片自穩(wěn)型頸椎融合器，因為前路手術(shù)往往減壓較差，術(shù)后效果欠佳，可行其他手術(shù)方法。

圖3 患者，女，67歲，雙節(jié)段脊髓型頸椎病，采用頸前路椎間隙減壓雙嵌片自穩(wěn)型頸椎融合器固定 A.術(shù)前頸椎MRI，顯示C5～7椎間盤明顯突

綜上所述，采用頸椎前路減壓雙嵌片自穩(wěn)型頸椎融合器治療脊髓型頸椎病，不僅能夠有效固定椎間隙，使椎體間即刻獲得穩(wěn)定，同時可較大程度地恢復(fù)椎間隙高度及頸椎屈曲度，是一種較好的手術(shù)方式。本研究不足之處：病例數(shù)較少，術(shù)后未行頸椎MRI檢查，椎間高度及頸椎屈曲度未進行長期隨訪，故其遠期療效尚需大樣本、長時間的研究。