基于省婦幼管理平臺的三甲醫(yī)院婦幼信息化建設(shè)

摘要：為便于對孕產(chǎn)婦實現(xiàn)集中、全面、過程和終末管理，江蘇省搭建省級婦幼健康管理平臺，全省各級醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一接入。常州市中醫(yī)醫(yī)院作為三甲醫(yī)院接入省平臺，以此為契機推進(jìn)婦幼信息化建設(shè)，設(shè)計升級電子病歷系統(tǒng)，全面改造醫(yī)療文書模板，通過接口方式自動上傳數(shù)據(jù)，既滿足省平臺數(shù)據(jù)要求又不增加臨床工作負(fù)擔(dān)。系統(tǒng)上線后快速迭代更新，持續(xù)改進(jìn)。

關(guān)鍵詞：孕產(chǎn)婦保健;信息化建設(shè);持續(xù)改進(jìn);

孕產(chǎn)婦作為一類特殊群體需要進(jìn)行長期連續(xù)的跟蹤管理，這一理念已經(jīng)形成普遍共識。為實現(xiàn)這一目標(biāo)，不少醫(yī)院精心設(shè)計搭建了院內(nèi)婦幼保健系統(tǒng)，打通門診和住院信息壁壘，實現(xiàn)院內(nèi)連續(xù)管理。然而孕婦從確診懷孕到產(chǎn)后42天，建卡、產(chǎn)檢、分娩等環(huán)節(jié)涉及各級醫(yī)療機構(gòu)，這些醫(yī)療機構(gòu)信息獨立管理、互不共享，難以對孕婦真正實現(xiàn)全流程閉環(huán)管理，無法保障母嬰安全。因此，江蘇省搭建省級婦幼健康管理平臺，全省各級醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一接入，真正實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和全流程閉環(huán)管理。

1.統(tǒng)一入口，集中管理

在省婦幼平臺投入使用之前，與婦幼相關(guān)的工作如孕婦建卡、產(chǎn)前檢查、新生兒先心篩查、兒童建卡等都分散在不同的系統(tǒng)中，數(shù)據(jù)上報的入口不同，但又存在部分?jǐn)?shù)據(jù)的重疊導(dǎo)致重復(fù)上報、自動化不高等問題。

2.打破孤島，數(shù)據(jù)共享

以前孕婦產(chǎn)檢，只有檢查醫(yī)院有產(chǎn)檢記錄，醫(yī)生手工將產(chǎn)檢結(jié)果填寫至孕期保健手冊上。產(chǎn)婦分娩信息、新生兒信息也僅在分娩醫(yī)院留存，其他醫(yī)院無從知曉。各區(qū)的兒童健康體檢、疫苗接種數(shù)據(jù)也各自獨立管理，無法實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。省級婦幼平臺的誕生，打破了各市、區(qū)之間的壁壘，實現(xiàn)全省范圍內(nèi)從懷孕到分娩再到0-6歲兒童保健數(shù)據(jù)的共享。

3.形成閉環(huán)，全面管理

婦女一旦確認(rèn)懷孕，其基本信息就會錄入系統(tǒng)。無論是否生育，都將跟蹤到結(jié)案為止。走正常生育流程的婦女將記錄其產(chǎn)檢信息、產(chǎn)前篩查信息等，分娩后相關(guān)的產(chǎn)時記錄和新生兒信息也將進(jìn)行登記，產(chǎn)后42天檢查結(jié)束可正常結(jié)案。而新生兒信息將用于先心篩查、兒童建卡、兒童體檢等。對于選擇人工流產(chǎn)的婦女，也需登記其計生手術(shù)相關(guān)信息，并以流產(chǎn)為原因結(jié)案。這樣確保形成閉環(huán)，實現(xiàn)對重點人群、重點環(huán)節(jié)進(jìn)行全程跟蹤管理。

4.過程管理和終末管理

婦幼管理平臺提供了豐富的臺賬報表，既可實時監(jiān)控，又有助于綜合評析，實現(xiàn)過程管理和終末管理的有機結(jié)合。

綜上，建設(shè)和推廣省級婦幼管理平臺，有利于數(shù)據(jù)共享和提高管理水平，實現(xiàn)集中、全面、過程和終末管理，從而提升轄區(qū)人口健康水平，在保障母嬰安全等方面成效將更加顯著。

省系統(tǒng)作為一個平臺，數(shù)據(jù)來源于各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。按照《江蘇省婦幼健康信息系統(tǒng)實施方案》（蘇衛(wèi)辦婦幼[2019]12號）要求，三級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必須采用數(shù)據(jù)對接方式與省平臺互通。我院以此為契機，梳理婦科、產(chǎn)科和兒科的相關(guān)業(yè)務(wù)，成立婦幼信息化建設(shè)項目組。通過調(diào)研，確定院內(nèi)婦幼系統(tǒng)改造范圍：在門診電子病歷系統(tǒng)增加婦科和產(chǎn)科的?？齐娮硬v，增加孕期基本信息錄入、產(chǎn)檢信息登記、妊娠風(fēng)險篩查和評估管理、孕婦雙向轉(zhuǎn)診、計生手術(shù)記錄模板等內(nèi)容;對現(xiàn)有住院電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行改造，優(yōu)化產(chǎn)時記錄、新生兒記錄相關(guān)病歷模板，確保省平臺需要的字段在電子病歷中全面覆蓋。

所有數(shù)據(jù)通過電子病歷系統(tǒng)收集，醫(yī)生護士僅需填寫電子病歷即可。數(shù)據(jù)通過后臺任務(wù)每天按時自動上傳至省平臺，減少臨床醫(yī)生的錄入工作量，減輕其負(fù)擔(dān)。系統(tǒng)架構(gòu)如圖一。

系統(tǒng)上線后總體運行平穩(wěn)，但上線初期也陸續(xù)遇到了一些問題：部分產(chǎn)時記錄漏填或填寫不規(guī)范導(dǎo)致數(shù)據(jù)上傳報錯傳輸失敗;完成計生手術(shù)的婦女沒有及時上傳結(jié)案信息因此給基層醫(yī)院增加不必要的工作;基層轉(zhuǎn)診病人系統(tǒng)沒有及時給出提示導(dǎo)致在省平臺一直是未接診狀態(tài)等。特別是2020年3月底，市衛(wèi)健委關(guān)閉了醫(yī)學(xué)出生證明簽發(fā)的直簽入口，要求所有出生證的簽發(fā)數(shù)據(jù)均來源于系統(tǒng)已經(jīng)采集到的產(chǎn)時信息和新生兒信息，以及4月1日起新生兒先心篩查全部在省平臺錄入篩查結(jié)果，這兩項措施都要求分娩醫(yī)院上傳產(chǎn)時記錄和新生兒信息零失誤，若上傳失敗將直接導(dǎo)致先心篩查結(jié)果無法錄入到對應(yīng)的新生兒名下，且無法開具出生證明。

針對這些情況，信息科對電子病歷系統(tǒng)持續(xù)進(jìn)行優(yōu)化-跟蹤-再優(yōu)化-再跟蹤的快速迭代更新。針對產(chǎn)時記錄漏填的問題，專門設(shè)計出產(chǎn)時記錄報表，供產(chǎn)房質(zhì)控人員查詢核對分析每日產(chǎn)時記錄填寫情況;針對填寫不規(guī)范導(dǎo)致數(shù)據(jù)上傳報錯傳輸失敗的問題，信息科提出對產(chǎn)時記錄模板加強邏輯控制，對于所有必輸項標(biāo)紅提示，且設(shè)定僅當(dāng)所有必輸項均填寫才可保存，如圖二。對于部分字段有數(shù)據(jù)類型格式要求的，全部強制檢查，確保不因人工填寫失誤導(dǎo)致數(shù)據(jù)上傳失敗。針對計生婦女的結(jié)案信息沒有及時上傳的問題，及時調(diào)整定時任務(wù)的執(zhí)行時間和頻次，在不影響系統(tǒng)性能的前提下盡可能減少信息上傳的時間差，確保系統(tǒng)層面不拖后腿。針對轉(zhuǎn)診接診問題，電子病歷系統(tǒng)在每位轉(zhuǎn)診病人就診時直接彈出接診頁面，降低未接診率。

經(jīng)過幾個月的磨合，目前數(shù)據(jù)上傳成功率接近100%。

我院以接入省婦幼管理平臺為契機，梳理再造了院內(nèi)婦幼工作流程，通過新建門診電子病歷?？撇v和改造現(xiàn)有住院電子病歷的方法搭建了院內(nèi)婦幼系統(tǒng)對接省平臺，此舉提高了婦幼工作的信息化水平。后期仍將持續(xù)監(jiān)測系統(tǒng)運行并根據(jù)業(yè)務(wù)需要進(jìn)一步優(yōu)化。下一步，考慮將孕產(chǎn)婦保健工作與新上線的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院相結(jié)合，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院上提供建卡指導(dǎo)、產(chǎn)前產(chǎn)后咨詢、產(chǎn)婦新生兒護理指導(dǎo)等，更好地為廣大孕產(chǎn)婦及其家屬服務(wù)。

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徐妍，女，助理工程師，1984年11月出生，碩士研究生，當(dāng)前主要從事醫(yī)院信息化相關(guān)工作，主要研究方向醫(yī)療信息化，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。